RA伴骨質(zhì)疏松患者行同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換療效分析

劉軍，李旭升，甄平，周勝虎，田琦，何曉樂(lè)

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科，甘肅 蘭州 730050；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710032)

RA伴骨質(zhì)疏松患者行同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換療效分析

劉軍1，李旭升1，甄平1，周勝虎1，田琦1，何曉樂(lè)2*

(1.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科，甘肅 蘭州 730050；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710032)

目的 探討晚期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松中年患者行同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效。方法 對(duì)2010年1月至2014年12月采用Synergy假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)的晚期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)伴骨質(zhì)疏松中年患者13例(26髖)進(jìn)行回顧性分析。其中男5例，女8例；年齡39～48歲，平均42.5歲。髖關(guān)節(jié)RA病程平均12.7年。髖臼全部采用生物型假體，均采用陶瓷內(nèi)襯，股骨頭采用全陶瓷頭。所有手術(shù)均采用后外側(cè)切口，術(shù)后3、6、12個(gè)月及以后每年隨訪一次，置換術(shù)后行X線片檢查評(píng)估假體柄位置，Engh標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨-假體界面穩(wěn)定性，Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，并比較術(shù)前和末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化。結(jié)果 全部病例隨訪時(shí)間2.5～5.3年，平均3.8年。13例(26髖)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前(44.00±10.00)分，提高到末次隨訪時(shí)(92.50±15.00)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度由(46.00±8.00)°(0°～60.00°)，提高到末次隨訪時(shí)(105.50±18.00)°(90.00°～130.00°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有病例術(shù)后均未發(fā)生無(wú)菌性松動(dòng)、假體周?chē)腥?、異位骨化、下肢靜脈血栓/肺栓塞及假體脫位等并發(fā)癥。術(shù)后正側(cè)位X線片提示Synergy假體在位、與髓腔緊密壓配。結(jié)論 對(duì)于晚期RA伴骨質(zhì)疏松患者，行同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近期療效滿(mǎn)意，利于恢復(fù)肢體功能，但需要術(shù)前精細(xì)評(píng)估及術(shù)中精準(zhǔn)操作。

關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖關(guān)節(jié)置換；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；同期；雙側(cè)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)可破壞包括髖關(guān)節(jié)在內(nèi)的人體多個(gè)關(guān)節(jié)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛、強(qiáng)直和活動(dòng)受限。Gough等[1]報(bào)道在RA診斷明確1年后，患者的骨密度降低2.5%～5%，有10%～17%的患者髖關(guān)節(jié)骨密度降低。對(duì)于中早期RA患者，滑膜炎癥狀較為明顯，非甾體類(lèi)及抗炎藥物的使用可有效減輕其癥狀和減緩疾病進(jìn)展，但是對(duì)于大多數(shù)晚期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞只有通過(guò)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)來(lái)改善患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，THA已被公認(rèn)為一種成功有效的外科治療方法，其中常規(guī)髖關(guān)節(jié)假體在過(guò)去幾十年中已被證明具有長(zhǎng)期可靠的效果，最近的研究顯示，大于94%的假體具有20年的生存率[2]。RA患者因多關(guān)節(jié)的疼痛易長(zhǎng)期臥床或者保持強(qiáng)直體位，戶(hù)外活動(dòng)量明顯減少，不僅減少了肌肉牽拉對(duì)成骨細(xì)胞的刺激，而且光照時(shí)間有限，導(dǎo)致骨密度降低或進(jìn)一步發(fā)展為骨質(zhì)疏松[3]。因而晚期RA伴骨質(zhì)疏松患者對(duì)假體選擇及手術(shù)方式要求更為嚴(yán)格，同時(shí)增加了手術(shù)難度。

本文回顧性分析了我院2010年1月至2014年12月收治的晚期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)伴骨質(zhì)疏松中年患者13例(26髖)，并采用Synergy假體行同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年12月我科采用后外側(cè)入路、采用Synergy假體同期雙側(cè)行THA治療晚期RA伴骨質(zhì)疏松中年患者13例(26髖)，其中男5例，女8例；年齡39～48歲，平均42.5歲；髖關(guān)節(jié)RA病程平均12.7年。術(shù)前雙能X線吸收測(cè)定法檢測(cè)骨密度為：T-Score小于-2.5～-1.5，平均為T(mén)-Score小于-2.0。所有病例經(jīng)內(nèi)分泌科保守治療無(wú)效，其中3例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后癥狀改善不明顯，術(shù)前均有明確的行THA手術(shù)指證。所有病例無(wú)感染、嚴(yán)重心肺功能異?；蚓耦?lèi)疾病。術(shù)前常規(guī)髖關(guān)節(jié)正位X線片評(píng)估股骨近端髓腔形態(tài)，依Dorr分型，本組10例(20髖)的股骨近端髓腔形態(tài)均為Dorr B型，3例(6髖)的股骨近端髓腔形態(tài)均為Dorr A型。

行入選患者篩查時(shí)，考慮到強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)在臨床中的表現(xiàn)與RA有近似之處，因而患者需滿(mǎn)足以下RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：a)類(lèi)風(fēng)濕因子、抗瓜氨酸蛋白抗體(Anti-CCP)陽(yáng)性；b)歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)2012會(huì)議關(guān)于“典型RA侵蝕”的定義標(biāo)準(zhǔn)：患者大于等于3個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)侵蝕；c)對(duì)于難以鑒別診斷的患者，行超聲檢查腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，CT檢查骶髂關(guān)節(jié)改變；d)上述檢查均不能明確患者，放棄入選本次研究。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估 所有患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師及同一組助手完成。髖臼全部采用生物型假體(Reflection髖臼)，均采用陶瓷內(nèi)襯，入選患者髖臼尺寸均符合股骨頭采用32 mm全陶瓷頭的標(biāo)準(zhǔn)，所有病例雙側(cè)均采用Synergy假體。術(shù)前均拍攝雙髖關(guān)節(jié)正位片(含股骨中上段)、雙側(cè)股骨側(cè)位片及雙下肢全長(zhǎng)X線片。術(shù)前測(cè)量所有病例髓腔開(kāi)放指數(shù)(canal flare index，CFI)平均為(4.25±1.50)(3.2～6.1)；股骨髓腔峽部直徑為(17.60±6.50)mm。

1.2.2 麻醉及手術(shù)入路 麻醉方式選擇為硬膜外麻醉+喉罩麻醉，患者任選一側(cè)側(cè)臥位，外固定裝置使患者術(shù)側(cè)及軀干始終和手術(shù)床垂直。常規(guī)消毒鋪巾后，按術(shù)前標(biāo)記劃線處取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群及關(guān)節(jié)囊顯露髖關(guān)節(jié)。外旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，使其脫位，取斜度為40°、保留股骨矩1.0～1.5 cm進(jìn)行截骨，修整股骨截骨面。使用取頭器取出股骨頭，根據(jù)髖臼緣骨質(zhì)增生程度，切除清理髖臼周?chē)?、肉芽、骨贅及殘余關(guān)節(jié)囊后按外展45°、前傾20°方向逐級(jí)對(duì)髖臼磨銼并適度加深，直到軟骨下骨面為止。依次用由小至大髖臼銼銼除髖臼軟骨，安裝髖臼試模后見(jiàn)大小、位置合適，清理骨屑及出血后保持髖臼外展角45°、前傾角20°安裝合適髖臼假體及全陶髖臼內(nèi)襯。再前傾15°開(kāi)髓后依次用髓腔銼手動(dòng)擴(kuò)大髓腔，安裝Synergy假體試模及球頭后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，將髖關(guān)節(jié)屈曲90°，內(nèi)收50°，屈曲位20°，無(wú)脫位，牽引髖關(guān)節(jié)，內(nèi)收脫位后取出試模，安裝合適假體柄及32 mm陶瓷球頭，放置引流管及縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉傷口。對(duì)側(cè)手術(shù)方式同上。

1.2.3 術(shù)中及術(shù)后處理 術(shù)中我們選擇用一次性脈沖沖洗槍清理髖關(guān)節(jié)腔，可迅速吸取廢液，去除切口中的碎屑、異物、血凝塊等各種異物，避免殘留，同時(shí)可明顯減少切口及深部沾染的細(xì)菌數(shù)量，延緩細(xì)菌繁殖。安裝假體沖洗過(guò)后，我們給予周?chē)P(guān)節(jié)囊注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg，芬太尼100μg，腎上腺素0.25 mg，加生理鹽水至100 mL)鎮(zhèn)痛，我們?cè)诖蜷_(kāi)傷口和關(guān)閉傷口時(shí)常用大于5～10 min的時(shí)間尋找每個(gè)可能存在的滲血點(diǎn)，這很有必要且具有良好效果。術(shù)后運(yùn)用常規(guī)引流方法，但若因術(shù)中關(guān)閉傷口時(shí)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸2 g導(dǎo)致引流不暢，應(yīng)及時(shí)給予負(fù)壓引流，早期局部冰敷亦是較好的選擇。

1.2.4 康復(fù)鍛煉 采用Synergy假體同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天，踝關(guān)節(jié)伸屈每組30次，4～6組/d；術(shù)后第2天，觀測(cè)體溫、拔除引流管，可半臥位坐起，屈髖不能大于90°，避免臥于患側(cè)，避免過(guò)度屈髖內(nèi)收，堅(jiān)持踝關(guān)節(jié)伸曲練習(xí)；術(shù)后3 d～1周內(nèi)，股四頭肌、臀肌等長(zhǎng)練習(xí)10次×2組，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)抗阻屈伸30次×5組，髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈20°～45°，20次×2組。術(shù)后康復(fù)鍛煉過(guò)程中給予理療、按摩等活動(dòng)。根據(jù)患者不同身體狀況，分別臥床2～4周鍛煉后拄拐下地站立2～3次/d，6周后扶拐下地活動(dòng)，股四頭肌、腘繩肌抗阻10次×2組，髖關(guān)節(jié)外展、后伸10°，20次×2組，站立位前屈外展后伸20次×2組；術(shù)后8周后逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重，練習(xí)同上，術(shù)后9周后行步態(tài)訓(xùn)練。

1.2.5 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后3、6、12個(gè)月及以后每年均進(jìn)行患者隨訪。依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，滿(mǎn)分為100分，優(yōu)：總分大于等于90分，良：80～89分；一般：70～79分；差：小于70分。其中疼痛總分為44分，髖關(guān)節(jié)功能總分為47分，活動(dòng)范圍總分為5分，髖關(guān)節(jié)畸形總分為4分。術(shù)前、術(shù)后對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(屈曲+外展+內(nèi)外旋)進(jìn)行測(cè)量并加以對(duì)比。術(shù)后行雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片復(fù)查，評(píng)判Synergy假體周?chē)俏铡⒓袤w位置等，并隨訪登記感染、假體沉降、假體松動(dòng)等術(shù)后并發(fā)癥(假體下沉：從淚滴表面到小轉(zhuǎn)子中心或從淚滴表面到大轉(zhuǎn)子尖的距離，大于5 mm；假體松動(dòng)：出現(xiàn)100%透亮線為確定松動(dòng)，假體-骨界面出現(xiàn)大于2 mm連續(xù)透亮線為可疑松動(dòng)；骨溶解：假體-骨界面出現(xiàn)大于2 mm的非連續(xù)透亮線)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 手術(shù)時(shí)間70～150 min，平均95 min。術(shù)中患者出血量為775～881 mL，平均(805±50)mL；術(shù)后引流量為262～312 mL，平均(285.5±30.0)mL。其中11例患者術(shù)后均進(jìn)行了輸血治療，輸血量為550～821 mL，平均(650±125)mL。所有患者出院時(shí)血紅蛋白為90～110 g/L，平均(95±10)g/L。13例患者髖臼尺寸為46#～54#，共有5例患者行髖臼植骨。所有患者術(shù)后外展角39°～48°，平均(45±10)°；前傾角為15°～20°，平均(15±10)°。術(shù)后測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度，其中2例患者雙側(cè)存在差異，平均為(1±0.5)cm。

術(shù)中在打開(kāi)傷口和關(guān)閉傷口時(shí)，暴露微小出血點(diǎn)，電凝止血，減少術(shù)后隱性失血量，不應(yīng)為單純縮短手術(shù)時(shí)間而迅速忽視隱性失血問(wèn)題。安裝假體前后給周?chē)P(guān)節(jié)囊注射“雞尾酒”(羅哌卡因200 mg，芬太尼100 μg，腎上腺素0.25 mg，加生理鹽水至100 mL)鎮(zhèn)痛，效果明顯，更有利于患者術(shù)后行床上或下地功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后4例8髖因肌力較差(Ⅲ級(jí))，術(shù)后延長(zhǎng)其臥床肌肉鍛煉時(shí)間，指導(dǎo)階段性康復(fù)鍛煉，雖整個(gè)康復(fù)過(guò)程延長(zhǎng)，但術(shù)后活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到加固。

2.2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況 本組13例(26髖)均獲得隨訪，全部病例隨訪時(shí)間2.5～5.3年，平均3.8年。13例(26髖)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前(44.00±10.00)分提高到末次隨訪時(shí)(92.50±15.00)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度由(46.00±8.00)°(0°～60.00°)提高到末次隨訪時(shí)(105.50±18.00)°(90.00°～130.00°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較(±s)

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有病例術(shù)后隨訪顯示Synergy假體和Reflection髖臼杯均在位良好，未見(jiàn)沉降、松動(dòng)或脫位情況。術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示Synergy假體在位，與髓腔緊密壓配。所有病例術(shù)后未發(fā)生無(wú)菌性松動(dòng)、假體周?chē)腥尽愇还腔?、下肢靜脈血栓/肺栓塞及假體脫位等并發(fā)癥。

典型病例為一48歲女性患者，RA病史12年，因“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限2年，加重3周”收治入院，行同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后臥床功能鍛煉3周后拄拐下地行走。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

3 討 論

3.1 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療現(xiàn)狀 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為全身性進(jìn)行性關(guān)節(jié)損害的結(jié)締組織病?；疾『蠖鄶?shù)關(guān)節(jié)呈對(duì)稱(chēng)性滑膜炎癥，若癥狀進(jìn)行性加重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形。早期X檢查可無(wú)明顯骨質(zhì)破壞，到達(dá)嚴(yán)重破壞期可見(jiàn)關(guān)節(jié)下骨破壞明顯及關(guān)節(jié)間隙狹窄，進(jìn)展到關(guān)節(jié)強(qiáng)直期時(shí)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)畸形或纖維性強(qiáng)直[4]。中早期的RA患者X線片顯示骨贅形成和軟骨下硬化較明顯，晚期或重癥RA患者X線片顯示為髖關(guān)節(jié)間隙消失、股骨頭破壞嚴(yán)重和髖臼內(nèi)陷畸形，其中髖臼內(nèi)陷畸形比例可達(dá)14%。呂波等[5]認(rèn)為，在行THA治療髖臼內(nèi)陷時(shí)，恢復(fù)患髖股骨偏心距及髖臼旋轉(zhuǎn)中心可獲滿(mǎn)意早期療效。

目前大部分的臨床報(bào)告多是對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者行THA術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估，而對(duì)RA患者行THA的預(yù)后研究較少。一項(xiàng)5年隨訪的報(bào)道表明RA患者具有較高的術(shù)中、術(shù)后感染及脫位風(fēng)險(xiǎn)，這可能和RA患者免疫抑制劑的過(guò)多使用有關(guān)。來(lái)自芬蘭的研究數(shù)據(jù)顯示，較之OA患者，RA患者發(fā)生感染的概率為1.86倍[6]。目前的研究表明使用類(lèi)固醇類(lèi)藥物后，其引起皮膚及軟組織的感染率較高，最終可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的高感染率[7]。而對(duì)甲氨蝶呤在圍手術(shù)期使用的回顧性研究證實(shí)，甲氨蝶呤不會(huì)增加傷口并發(fā)癥或感染的概率[8-9]，因而對(duì)于晚期RA患者，可在圍手術(shù)期常規(guī)使用甲氨蝶呤進(jìn)行藥物治療。

圖1 術(shù)前X線片示雙側(cè)股骨頭骨質(zhì)密度增高，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙消失，雙側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面下方可見(jiàn)小囊狀透亮影

圖2 術(shù)后X線片示雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)假體在位，左右水平位置一致，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)假體填充良好

3.2 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)及對(duì)Synergy假體的影響 長(zhǎng)期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史的患者往往伴隨骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為全身骨量明顯減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，例如骨小梁變細(xì)、骨皮質(zhì)變薄，骨脆性明顯增高等。日常生活中的受力及承重均易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生骨折。此類(lèi)患者行關(guān)節(jié)置換難度較大，置換術(shù)中由于體位擺放不慎、操作手法粗暴或者假體安放過(guò)程中打擊力走向不當(dāng)?shù)榷紩?huì)造成骨折甚至二次骨折的發(fā)生。有研究報(bào)道，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松患者置換術(shù)中骨折的發(fā)生率為正?；颊叩?～8倍[10]。RA患者的骨量丟失是普遍存在的，而骨質(zhì)疏松是RA患者骨和關(guān)節(jié)侵犯的早期表現(xiàn)，2000年Haugeberg等[11]進(jìn)行的大樣本調(diào)查，報(bào)道RA患者的骨質(zhì)疏松發(fā)生率是正常人的2倍。在選擇Synergy行假體同期雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)患者骨皮質(zhì)骨密度下降明顯，給手術(shù)過(guò)程和術(shù)后康復(fù)帶來(lái)難度。范義平等[12]研究報(bào)道，對(duì)于年齡較年輕患者(例如自身免疫疾病患者)，必須考慮到日后的翻修手術(shù)。我們針對(duì)此類(lèi)患者實(shí)際體質(zhì)，術(shù)后囑患者每天采用降鈣素(50 IU，肌注，1次/d；14 d后為2次/周)及阿倫磷酸納(70 mg，1次/周)聯(lián)合治療(6個(gè)月、12個(gè)月后及時(shí)復(fù)查骨密度)，是降低假體近端應(yīng)力遮擋和骨吸收一種較好且可行的辦法。同時(shí)囑患者術(shù)后膳食平衡，多補(bǔ)充鈣含量高的食物，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定個(gè)體化飲食方案。

同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的運(yùn)用對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)都有新的要求，同時(shí)要求術(shù)者在術(shù)前對(duì)患者的橫向/縱向髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳盡測(cè)量和評(píng)估，以使Synergy假體植入后穩(wěn)定性更好，翻修率更低。Synergy假體的型號(hào)選擇必須完全符合患者股骨的幾何形狀，假體和股骨內(nèi)側(cè)需緊密接觸，并且需要具有良好的穩(wěn)定性。Murata等[13]研究發(fā)現(xiàn)，選擇Synergy假體的患者術(shù)后沉降率較低，但股骨近端骨吸收率較高。Wittenberg等[14]研究結(jié)果提示對(duì)骨質(zhì)疏松或術(shù)中骨量嚴(yán)重受損的患者，術(shù)后6周應(yīng)減少負(fù)重甚至完全不負(fù)重。青年RA患者中的發(fā)育不良人群或者RA導(dǎo)致的病理性髖部骨折，不考慮使用Tri-Lock骨保留型股骨柄；對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的RA患者，術(shù)后發(fā)生沉降、松動(dòng)等并發(fā)癥的可能性較高，建議在此類(lèi)患者中使用傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)假體。

3.3 THA中行同期雙側(cè)置換的優(yōu)點(diǎn) 具有多年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史的青年患者正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，因RA累及雙上肢及下肢各關(guān)節(jié)后，活動(dòng)受限，無(wú)自理生活能力，給患者及家屬帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和痛苦遠(yuǎn)超一般關(guān)節(jié)疾患。若分別行單膝或單髖手術(shù)治療，術(shù)后患者存在康復(fù)鍛煉受限、進(jìn)而影響手術(shù)效果的問(wèn)題，先行一側(cè)置換后，機(jī)體的自主保護(hù)本能會(huì)使另一側(cè)患肢避免承重，進(jìn)而導(dǎo)致已置換關(guān)節(jié)的使用過(guò)度和不當(dāng)，延長(zhǎng)功能康復(fù)的時(shí)間。同期雙側(cè)置換手術(shù)要求高、全程處理較復(fù)雜，但具有如下優(yōu)點(diǎn)：a)降低患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，切口小，并減少了軟組織的創(chuàng)傷，便于縮短術(shù)后康復(fù)周期；b)可解決2個(gè)及以上關(guān)節(jié)的強(qiáng)直畸形，緩解關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，術(shù)后關(guān)節(jié)功能明顯改善；c)降低了因多次住院、多次手術(shù)及麻醉過(guò)程中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 Synergy假體的設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)及手術(shù)技巧歸納 Synergy假體具有扁平頸部、雙噴涂層、遠(yuǎn)段粗糙、末端拋光、縱向棱條及3°錐形等特有設(shè)計(jì)，具有如下優(yōu)點(diǎn)：a)扁平頸部可減小頸部的前后徑，增加髖關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)范圍，減少假體撞擊和脫位；b)多孔和HA雙涂層具有傳導(dǎo)成骨作用，直徑為200 μm的未阻塞微孔有利于三維空間上的骨長(zhǎng)入；c)3°錐形可更好地適合髓腔形狀(2°～4°錐形)，鰭狀突起比平整表面旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性增加30%；d)末端高拋光的特性利于無(wú)聚乙烯碎屑產(chǎn)生；e)三點(diǎn)固定便于適應(yīng)股骨干前弓的形狀；f)Reflection髖臼杯具有周緣低切跡和雙半徑結(jié)構(gòu)，有利于壓配固定和骨回彈。

本研究中行Synergy假體同期雙側(cè)置換治療RA患者，我們認(rèn)為：a)晚期RA患者多伴有不同程度的骨密度下降，在髖臼杯的選擇中，略大于試模1～2mm Reflection髖臼杯具有更高的壓配和術(shù)后穩(wěn)定性。b)對(duì)于髖臼內(nèi)陷的患者，髖臼內(nèi)陷小于5mm時(shí)無(wú)需植骨；髖臼內(nèi)陷大于5 mm，但髖臼內(nèi)側(cè)壁完整，植骨也不是必須的操作；髖臼內(nèi)陷顯著伴內(nèi)壁破壞，可考慮植骨/額外的固定裝置等。c)對(duì)于伴中等骨質(zhì)疏松(T-Score<-2.5)以及伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者(T-Score<-4.5)，應(yīng)用Synergy假體而不是選擇術(shù)后發(fā)生沉降、松動(dòng)等并發(fā)癥可能性較高的Tri-Lock BPS柄假體[15]。d)對(duì)于假體股骨頭直徑，我們認(rèn)為32 mm的股骨頭較之28 mm具有更好的穩(wěn)定性，提高材料之間的潤(rùn)滑性能，降低界面摩擦系數(shù)，導(dǎo)致抗磨損能力有效提高，最終使股骨頭與髖臼間的摩擦系數(shù)更低，延長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)假體的使用壽命。目前及將來(lái)，36 mm直徑的股骨頭已成為未來(lái)應(yīng)用的熱點(diǎn)。

對(duì)于晚期RA中年患者而言，患者及家屬期望值較高，行同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種比較理想的手術(shù)治療方式。術(shù)后患者的定期隨訪、延緩RA發(fā)展的藥物治療及針對(duì)患者制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉方法十分關(guān)鍵，同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后康復(fù)是恢復(fù)均衡功能和取得滿(mǎn)意療效的重要組成，尤其要注意術(shù)后的鍛煉體位，應(yīng)囑患者肢體保持外展中立位，盡量避免使肢體內(nèi)收內(nèi)旋，易造成髖關(guān)節(jié)脫位的全側(cè)臥位。在晚期RA患者行同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨密度、髓腔類(lèi)型等詳細(xì)評(píng)估。本研究采用回顧性分析，病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪觀察。

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Application of Synergy Prosthesis in Simultaneous Bilateral THA for Advanced Young RA Patients with Osteoporosis

Liu Jun，Li Xusheng，Zhen Ping，et al

(Department of Orthopaedics，General Hospital of Lanzhou Command，Lanzhou 730050，China)

Objective To investigate the clinical outcomes of Synergy prosthesis in simultaneous bilateral total hip arthroplasty(THA) for advanced RA and young patients.Methods young patients(5 males and 8 females，ranging in age from 39 to 48 years old，with an average of 42.5 years old)including 26 hips with rheumatoid arthritis were treated with Synergy prosthesis from January 2010 to December 2014.The hip RA duration was 12.7 years in average.The acetabular prostheses were all biological prosthesis，with the ceramic lining in all cases the ceramic femoral head was used in all the cases.The posterior-lateral hip incision was adopted in the surgery.The follow-up was carried out in 3，6，12 months after the surgery，and later once a year.The Harris score system and Engh score of bone in growth of femoral side described were used to assess the joint function of the patients before and after the surgery.Results All the patients were followed up with an average time of 3.8 years(2.5 to 5.3 years).The Harris score increased from preoperative(44.00±10.00) to (92.50±15.00) at the end of the follow-up，There were statistically significant differences in before and after surgery groups(P<0.01).The joint activity by the (46.00±8.00)°(0°～60.00°)to improve the final follow-up (105.50±18.00)°(90.00°～130.00°)in the follow-up，There were statistically significant differences before and after surgery groups(P<0.01).All the incisions healed well and there were no complications such as femoral fracture，infection，dislocation and neurovascular injuries.All the joints had good or excellent clinical results.Conclusion The simultaneous bilateral of THA had the advantages in rapid recovery of hip function for the advanced RA and osteoporosis patients，but it required precise preoperative assessment and precise operation.

arthroplasty；replacement；rheumatoid arthritis；simultaneous；bilateral

國(guó)家自然科學(xué)基金(81371983)；甘肅省青年科技基金(1606RJYA300)；甘肅省自然科學(xué)基金(1606RJZA208)；甘肅省科技支撐計(jì)劃(S04671)；*本文通訊作者：何曉樂(lè)

1008-5572(2017)02-0105-06

R687.4+2

B

2016-09-30

劉軍(1982- )，男，主治醫(yī)師，蘭州軍區(qū)總醫(yī)院全軍骨科中心關(guān)節(jié)外科，730050。

劉軍，李旭升，甄平，等.RA伴骨質(zhì)疏松患者行同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：105-109；113.