消防員應(yīng)急救援后心理創(chuàng)傷評(píng)估、治療和干預(yù)策略

張 睿

（公安消防部隊(duì)昆明指揮學(xué)校，云南 昆明 650208）

消防員應(yīng)急救援后心理創(chuàng)傷評(píng)估、治療和干預(yù)策略

張 睿

（公安消防部隊(duì)昆明指揮學(xué)校，云南 昆明 650208）

消防員承擔(dān)的滅火救災(zāi)、搶險(xiǎn)救援任務(wù)具有頻繁性、突發(fā)性和長(zhǎng)期性特點(diǎn)，極易造成其心理創(chuàng)傷，部隊(duì)心理健康教育工作者需要從臨床診斷、結(jié)構(gòu)性會(huì)談和心理測(cè)試3方面進(jìn)行心理創(chuàng)傷評(píng)估，并結(jié)合實(shí)際需要進(jìn)行有效的創(chuàng)傷治療和干預(yù)。

消防員；心理創(chuàng)傷；評(píng)估；干預(yù)策略

人的一生中會(huì)經(jīng)歷各種各樣的突發(fā)事件，不同人群面對(duì)的突發(fā)事件在性質(zhì)、時(shí)間及程度上有所不同，造成的傷害也不同。近年來(lái)，我國(guó)人為災(zāi)害和自然災(zāi)害頻發(fā)，消防員所面對(duì)的工作環(huán)境十分復(fù)雜，工作中的應(yīng)激源不僅有火災(zāi)，還有其他諸如機(jī)械、物理、生化、核電等不同性質(zhì)的應(yīng)激源，這使其經(jīng)常處于危機(jī)狀態(tài)。

消防員面對(duì)的絕大多數(shù)為突發(fā)事件，即使有詳細(xì)的救援計(jì)劃，這些事件仍具有很強(qiáng)的突發(fā)性和沖擊性，時(shí)刻威脅著消防員的生命安全。對(duì)于一些剛參加工作、缺少實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的新戰(zhàn)士而言，這樣的工作環(huán)境可能還會(huì)使其產(chǎn)生極強(qiáng)的恐懼感和無(wú)助感。中國(guó)人民武警學(xué)院的一項(xiàng)研究表明，消防員是創(chuàng)傷應(yīng)急障礙的易感人群[1]。有證據(jù)表明，消防員經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后所產(chǎn)生的心理危機(jī)會(huì)對(duì)其生活和工作產(chǎn)生較為嚴(yán)重的負(fù)面影響，而及時(shí)給予治療和干預(yù)，能夠減輕消防員的心理不適，防止精神疾病的發(fā)生，提高其工作積極性和主觀幸福感。對(duì)于消防部隊(duì)而言，只有保障基層消防員心理健康，才能保證部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力穩(wěn)步提升。但是，受消防工作的特殊性和我國(guó)部隊(duì)心理健康教育工作還處于起步階段的影響，如何對(duì)消防員進(jìn)行及時(shí)有效的心理創(chuàng)傷評(píng)估與干預(yù)仍在探索階段，因此，有計(jì)劃地對(duì)消防員開(kāi)展心理創(chuàng)傷危機(jī)干預(yù)刻不容緩。

1 消防員應(yīng)急救援后心理創(chuàng)傷的界定

隨著臨床經(jīng)驗(yàn)以及研究數(shù)據(jù)的不斷更新，對(duì)創(chuàng)傷性事件的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)也一直在發(fā)生變化。1980年，DSM-Ⅲ將創(chuàng)傷性事件定義為“超乎尋常的人類(lèi)體驗(yàn)”，并將創(chuàng)傷應(yīng)激障礙作為一個(gè)獨(dú)立的診斷單元[2]。1994年版的DSM-Ⅳ則將“超乎尋常的人類(lèi)體驗(yàn)”這一診斷標(biāo)準(zhǔn)刪除，因?yàn)橛袛?shù)據(jù)表明，那些“超乎尋常的人類(lèi)體驗(yàn)”導(dǎo)致嚴(yán)重心理反應(yīng)的概率不高，故只將那些威脅生命，或者引起死亡、嚴(yán)重受傷的事件定義為創(chuàng)傷性事件，因?yàn)榇祟?lèi)事件能夠引起強(qiáng)烈的恐懼和無(wú)助感。2012年修訂的DSM-Ⅴ則認(rèn)為創(chuàng)傷性事件應(yīng)具有以下4個(gè)特征：（1）直接或間接地接觸實(shí)際的或被威脅的死亡、身體上的創(chuàng)傷或性暴力；（2）不自主地回憶這些事件；（3）事件發(fā)生后持續(xù)刻意回避，與事件有關(guān)的認(rèn)知或心境發(fā)生負(fù)性變化；（4）產(chǎn)生攻擊性的言語(yǔ)或其他行為，甚至自我毀滅行為。按照此標(biāo)準(zhǔn)，消防員在自然災(zāi)害救助、交通事故救援、火災(zāi)撲救以及事故原因調(diào)查和未來(lái)社會(huì)發(fā)展中可能還會(huì)面對(duì)的恐怖活動(dòng)處置，都屬于創(chuàng)傷性事件并會(huì)不同程度地產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激障礙。

2 消防員應(yīng)急救援后心理創(chuàng)傷評(píng)估

美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中介紹，在接觸一個(gè)或多個(gè)創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)的特征性癥狀稱(chēng)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，但并非所有的創(chuàng)傷性事件都會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，這是創(chuàng)傷性事件在臨床上的差異性表現(xiàn)。因此，有學(xué)者建議在消防員完成救援工作后，應(yīng)對(duì)他們進(jìn)行心理創(chuàng)傷評(píng)估，以保證其身心健康。如果出現(xiàn)癥狀，要及時(shí)處理，進(jìn)行干預(yù)，防止創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙加重，避免對(duì)其工作積極性和消防部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力產(chǎn)生負(fù)面影響。

一般而言，心理創(chuàng)傷評(píng)估主要采取臨床診斷、結(jié)構(gòu)性會(huì)談和心理測(cè)試3種方法。

2.1 臨床診斷

心理學(xué)家認(rèn)為健康是人生理、認(rèn)知、情緒、精神（行為）與環(huán)境平衡、協(xié)調(diào)、統(tǒng)一的過(guò)程。消防員心理創(chuàng)傷評(píng)估的具體原則是：先對(duì)消防員生理系統(tǒng)、認(rèn)知過(guò)程、情緒反應(yīng)和行為特點(diǎn)做一致性評(píng)價(jià)和診斷，再對(duì)其工作環(huán)境和生活環(huán)境的適應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與診斷。

心理學(xué)家塞利在對(duì)老鼠進(jìn)行慢性壓力反應(yīng)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，身體在對(duì)抗應(yīng)激源時(shí)通常會(huì)經(jīng)歷3個(gè)階段，首先出現(xiàn)預(yù)警反應(yīng)，做出戰(zhàn)斗或逃跑的準(zhǔn)備，這一階段通常會(huì)出現(xiàn)受創(chuàng)反應(yīng)；假如發(fā)現(xiàn)威脅（應(yīng)激源）不可消除，將進(jìn)入第二階段，即抵抗階段；當(dāng)威脅持續(xù)存在時(shí)，器官會(huì)因無(wú)法承受過(guò)快的新陳代謝而迅速衰竭，這就是第三階段，即衰竭階段，這一階段個(gè)人自我防御系統(tǒng)迅速瓦解，危機(jī)反應(yīng)功能完全失效，生理激發(fā)反應(yīng)、情緒、認(rèn)知和記憶系統(tǒng)可能出現(xiàn)嚴(yán)重而長(zhǎng)期的負(fù)性改變。

心理健康教育工作者要注意觀察消防員處于哪個(gè)心理階段，詢問(wèn)消防員是否出現(xiàn)失眠、飲食不佳等軀體癥狀和人際交往退縮等社交障礙，了解消防員應(yīng)急救援后身心統(tǒng)合功能是否健全以及是否感到無(wú)助。這一診斷過(guò)程主要考察3個(gè)癥狀類(lèi)別[3]：過(guò)度警覺(jué)、記憶侵?jǐn)_和禁閉畏縮。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙者一般會(huì)遭受廣泛性焦慮和特定恐懼雙重折磨，這是由于發(fā)生創(chuàng)傷性事件后，個(gè)人仍在持續(xù)不斷地假想可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況，即過(guò)度警覺(jué)。臨床心理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性事件對(duì)人的交感神經(jīng)系統(tǒng)重新做出設(shè)定，使人處于高度緊張戒備狀態(tài)。完成應(yīng)急救援任務(wù)的消防員，假如對(duì)特定刺激做出驚恐反應(yīng)、做噩夢(mèng)等睡眠障礙和可能對(duì)極小事件的刺激做出特別強(qiáng)烈的情緒和行為反應(yīng)，即為過(guò)度警覺(jué)癥狀。

第二個(gè)典型癥狀是記憶侵?jǐn)_，創(chuàng)傷性事件會(huì)在受創(chuàng)者腦海中反復(fù)再現(xiàn)，但有時(shí)部分受創(chuàng)者會(huì)完全“失憶”，好像創(chuàng)傷性事件從未發(fā)生過(guò)一樣，這部分失憶的內(nèi)容卻會(huì)出現(xiàn)在夢(mèng)境中，并且不斷重復(fù)，具有高度的真實(shí)感。值得注意的是，這樣的噩夢(mèng)通常發(fā)生在正常人不做夢(mèng)的快速眼動(dòng)睡眠時(shí)期。

第三個(gè)典型癥狀是禁閉畏縮，是指在受到威脅和處于應(yīng)激過(guò)程中完全屈服放棄的狀態(tài)，并引起一系列心理防御反應(yīng)。較常見(jiàn)的癥狀有解離癥狀，指面對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境時(shí)記憶、自我意識(shí)或認(rèn)知功能上的崩解和自我人格解體；情緒的麻木和失調(diào)，情緒調(diào)節(jié)能力降低，似乎感覺(jué)不到痛苦，不能應(yīng)境生情；思維壓抑，出現(xiàn)思維堵塞，停止主動(dòng)行動(dòng)、判斷功能喪失；感知覺(jué)系統(tǒng)發(fā)生變化，如痛覺(jué)的喪失等；人際關(guān)系紊亂和社會(huì)支持系統(tǒng)崩潰，即對(duì)正常人際交往處于高度戒備和警惕狀態(tài)，拒絕他人幫助，有時(shí)又會(huì)通過(guò)人際控制來(lái)獲得安全感，由受害者向施害者轉(zhuǎn)變。

2.2 結(jié)構(gòu)性會(huì)談

臨床檢查能夠高效地發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后出現(xiàn)的癥狀，但有時(shí)這些癥狀會(huì)被過(guò)度評(píng)估或評(píng)估不夠充分。1999年，美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，如果僅采用臨床診斷，近一半創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙者會(huì)被漏診。因此，目前的心理創(chuàng)傷診斷一般會(huì)在臨床診斷結(jié)束后采用結(jié)構(gòu)性會(huì)談進(jìn)行二次診斷。在消防員應(yīng)急救援后心理創(chuàng)傷評(píng)估時(shí)，同樣也不能僅針對(duì)癥狀做絕對(duì)性判斷，癥狀在表現(xiàn)形式上因人而異，心理健康教育工作者由于理解力、關(guān)注點(diǎn)不同，對(duì)同一種癥狀的診斷可能大相徑庭，這勢(shì)必會(huì)影響心理創(chuàng)傷評(píng)估的準(zhǔn)確性。

結(jié)構(gòu)性會(huì)談常用的工具是PTSD診斷訪談表、PTSD臨床評(píng)定量表和DSM-Ⅴ臨床結(jié)構(gòu)訪談表，其優(yōu)點(diǎn)在于采用標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題，具有較高的信度和效度，對(duì)外顯行為在強(qiáng)度、發(fā)生頻率及時(shí)間上進(jìn)行詳細(xì)了解，但缺點(diǎn)是耗時(shí)較長(zhǎng)。

2.3 心理測(cè)試

目前針對(duì)心理創(chuàng)傷評(píng)估的心理測(cè)試有兩種，一種是自評(píng)測(cè)試，即要求被評(píng)估者完成一個(gè)紙筆測(cè)試；另一種是投射測(cè)試，如羅夏墨跡測(cè)試、房樹(shù)人繪畫(huà)測(cè)試和沙盤(pán)游戲。

自評(píng)心理測(cè)試簡(jiǎn)便易行，對(duì)于檢驗(yàn)癥狀的真實(shí)性效果良好，因此被廣泛使用。常用的自評(píng)量表包括明尼蘇達(dá)多相人格問(wèn)卷PTSD量表、創(chuàng)傷后應(yīng)激量表、PTSD癥狀量表。在使用自評(píng)量表對(duì)消防員進(jìn)行心理創(chuàng)傷評(píng)估時(shí)需注意不能一次性采用多個(gè)量表進(jìn)行測(cè)試，評(píng)估前要掌握測(cè)試量表的使用方法，以便在完成測(cè)試后能夠形成一個(gè)準(zhǔn)確清晰的分析報(bào)告。

投射測(cè)試作為心理測(cè)量三大技術(shù)之一，在心理創(chuàng)傷評(píng)估測(cè)試中也占有一席之地，其操作原理是借助某種無(wú)確定意義的刺激情景，誘使個(gè)體將潛意識(shí)中的內(nèi)容以圖畫(huà)、實(shí)物的方式投射出來(lái)。心理創(chuàng)傷的表達(dá)有時(shí)難以用語(yǔ)言描述，但創(chuàng)傷后的視聽(tīng)記憶則會(huì)被壓抑到潛意識(shí)形成心理疾病的病灶。投射測(cè)試能將這些內(nèi)容意識(shí)化，并在一定程度上起到治療效果。同時(shí)，對(duì)于一些心理防御能力較強(qiáng)、性格內(nèi)隱的消防員而言，投射心理測(cè)試能起到良好的診斷效果。可是，投射測(cè)試的缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的，如測(cè)試結(jié)果不易解釋?zhuān)瑢?duì)施測(cè)者有較高的技術(shù)要求和經(jīng)驗(yàn)要求等。

3 消防員應(yīng)急救援后心理創(chuàng)傷的治療和干預(yù)策略

3.1 構(gòu)建和諧治療關(guān)系

人際關(guān)系破滅是創(chuàng)傷癥候群的一個(gè)典型表現(xiàn)，特別是經(jīng)歷了人為災(zāi)害的消防員更容易對(duì)基本人際關(guān)系產(chǎn)生懷疑，與此相關(guān)的價(jià)值與信念體系也易被破壞。因此，受傷的人首先要得到即時(shí)的安全保護(hù)和生命支持，以減輕身心痛苦，而心理健康教育工作者就成為消防員心理上的第一個(gè)幫助者和支持者。在心理救助工作中，治療關(guān)系構(gòu)建與社會(huì)支持系統(tǒng)重建是同時(shí)進(jìn)行的。特別是在治療初期，心理健康教育工作者若能與受創(chuàng)消防員建立良好的治療關(guān)系，一方面可以最大限度地保護(hù)來(lái)訪者，另一方面能促使其更有效地參與到心理治療中來(lái)。

3.1.1 提供和保證安全 由于創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)，所以，恢復(fù)和保障安全是心理健康教育工作的核心主題。心理健康教育工作者在創(chuàng)傷治療與干預(yù)時(shí)，要為受創(chuàng)消防員提供一個(gè)安全、保密的環(huán)境，保證其身體不會(huì)再受到刺激和傷害。那些經(jīng)歷了重特大突發(fā)事件的消防員見(jiàn)證了悲慘的救援場(chǎng)景，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)和觸覺(jué)都受到強(qiáng)烈的刺激，心理防線被突破，心理結(jié)構(gòu)正在瓦解，此時(shí)給予其積極關(guān)注，對(duì)他們的工作表示尊重，對(duì)他們的行為表示敬意，才能使其產(chǎn)生安全感，并更開(kāi)放地處理與創(chuàng)傷性事件相關(guān)的思維、感受和記憶，也才有足夠的心理資源參與到下一步的心理治療中來(lái)。

3.1.2 促使恢復(fù)穩(wěn)定 穩(wěn)定是指持續(xù)的、平和的生理和心理狀態(tài)。消防員在應(yīng)激狀態(tài)初期，需花費(fèi)全部的心理資源去抵抗各種強(qiáng)烈刺激，這就容易陷入不穩(wěn)定狀態(tài)，且在應(yīng)激源消失后比其他沒(méi)有參與過(guò)應(yīng)急救援的消防員更容易出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，即創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。所以，在對(duì)出現(xiàn)心理創(chuàng)傷的消防員進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，使其穩(wěn)定化是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。首先，要恢復(fù)消防員的正常生活和工作，保證日常工作量，適時(shí)休假，防止他們?cè)俅问艿綇?qiáng)烈刺激。其次，出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀時(shí)，因消防員調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)的能力喪失，會(huì)出現(xiàn)情緒失控和回避性行為，治療時(shí)，要無(wú)條件給予關(guān)注，盡可能滿足其需求，有時(shí)僅僅是支持性心理治療就能達(dá)到良好的心理穩(wěn)定效果。

3.2 重建社會(huì)支持系統(tǒng)

社會(huì)支持有5個(gè)基本類(lèi)型[4]：情感支持，尊重支持，具體實(shí)物的支持，信息知識(shí)支持和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持。消防部隊(duì)的工作性質(zhì)具有單一性、高危險(xiǎn)性以及部隊(duì)管理的嚴(yán)格性，消防員獲得的社會(huì)支持相對(duì)穩(wěn)定，但從性質(zhì)和數(shù)量上來(lái)看仍有所欠缺，僅僅只能從戰(zhàn)友、同事那里獲得。應(yīng)激狀態(tài)下，社會(huì)支持對(duì)應(yīng)激的緩沖作用可能會(huì)衰減。因此，結(jié)合部隊(duì)實(shí)際情況，對(duì)出現(xiàn)心理創(chuàng)傷的消防員，應(yīng)幫助他們重新建立更為高效的社會(huì)支持系統(tǒng)。

鼓勵(lì)、支持受創(chuàng)消防員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話等方式向家人和朋友傾訴，以獲得情感支持。必要時(shí)可以向心理健康教育工作者和心理創(chuàng)傷后恢復(fù)的同事、戰(zhàn)友尋求幫助，以獲得具體的實(shí)物支持與技術(shù)支持；發(fā)揮班長(zhǎng)、排長(zhǎng)、中隊(duì)長(zhǎng)和指導(dǎo)員的作用，在生活上關(guān)心，在工作中協(xié)助，給予其幫助。同時(shí)，鼓勵(lì)受創(chuàng)消防員積極參與社交活動(dòng)，如老鄉(xiāng)會(huì)、同學(xué)會(huì)、戰(zhàn)友會(huì)等，此類(lèi)非正式團(tuán)體在形式上屬于朋輩心理輔導(dǎo)，是一種重要的社會(huì)支持資源[5]。

3.3 建立有效危機(jī)預(yù)警機(jī)制和干預(yù)機(jī)制

危機(jī)預(yù)警和干預(yù)是指對(duì)心理危機(jī)與創(chuàng)傷進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，通過(guò)評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別潛在的或現(xiàn)實(shí)的危機(jī)因素，有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行危機(jī)干預(yù)，降低心理創(chuàng)傷爆發(fā)的突然性和意外性。

針對(duì)消防部隊(duì)的工作性質(zhì)，基層消防官兵成為主要的預(yù)警和干預(yù)對(duì)象，預(yù)警時(shí)收集至少4個(gè)方面的指標(biāo)[6]：成長(zhǎng)指標(biāo)，包括個(gè)人應(yīng)對(duì)方式、人格特點(diǎn)、興趣愛(ài)好，工作動(dòng)機(jī)；社會(huì)生活指標(biāo)，包括家庭環(huán)境，對(duì)部隊(duì)管理的認(rèn)可度，對(duì)目前生活狀態(tài)的滿意度；社會(huì)交往指標(biāo)，包括與親人、同事、同學(xué)的交往情況；軀體和情緒指標(biāo)，包括軀體癥狀的自知力，對(duì)情緒的控制和激發(fā)等。這4個(gè)指標(biāo)不能控制心理創(chuàng)傷的發(fā)生，事實(shí)上，一旦威脅生命安全或軀體健康的事件發(fā)生，無(wú)論親歷還是目睹，對(duì)于消防員而言創(chuàng)傷就已經(jīng)發(fā)生了。但通過(guò)預(yù)警，心理健康教育工作者能夠全面評(píng)估創(chuàng)傷造成的傷害，預(yù)測(cè)消防員可能出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，并對(duì)下一步治療做好準(zhǔn)備，在一定程度上預(yù)防心理危機(jī)惡化。

4 小結(jié)

一般而言，心理創(chuàng)傷的后續(xù)影響是長(zhǎng)期的、持續(xù)性的，難以用一次心理測(cè)評(píng)或某種心理干預(yù)技術(shù)就能一勞永逸地解決問(wèn)題。盡管在我國(guó)，消防部隊(duì)心理健康教育工作正在逐步開(kāi)展，但仍然存在一些問(wèn)題：（1）針對(duì)心理創(chuàng)傷的心理健康教育活動(dòng)流于形式，心理健康教育的主導(dǎo)理念仍然是思想政治教育；（2）部分基層消防員對(duì)心理問(wèn)題較避諱，對(duì)于在心理創(chuàng)傷初始階段產(chǎn)生的一些心理問(wèn)題和困擾不敢求助于心理咨詢師，甚至對(duì)心理調(diào)查都有意回避，進(jìn)而耽誤治療；（3）部隊(duì)心理健康教育工作缺乏社會(huì)支持，常常是閉門(mén)造車(chē)，一些心理健康教育工作者在“想當(dāng)然”地進(jìn)行心理治療。

心理創(chuàng)傷評(píng)估、治療和干預(yù)并不完全是一項(xiàng)技術(shù)性工作，師資隊(duì)伍建設(shè)、治療理念和社會(huì)發(fā)展都在一定程度上影響其效果。相信隨著社會(huì)的進(jìn)步以及相關(guān)人員的不懈努力，現(xiàn)代心理創(chuàng)傷的理論研究在消防部隊(duì)實(shí)際工作中將會(huì)不斷完善，從而更好地幫助消防員及時(shí)恢復(fù)健康。

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1671-1246（2017）23-0155-03