心臟手術(shù)后繼發(fā)腹腔間隙綜合征11例治療體會(huì)

張正剛，向道康*，劉秀倫，劉 軍，高魯方，朱西安

（貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽 550002）

心臟手術(shù)后繼發(fā)腹腔間隙綜合征11例治療體會(huì)

張正剛，向道康*，劉秀倫，劉 軍，高魯方，朱西安

（貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽 550002）

目的探討心臟手術(shù)后繼發(fā)性腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）采用深靜脈導(dǎo)管持續(xù)腹腔引流降低腹內(nèi)壓力治療體會(huì)。方法 應(yīng)用深靜脈導(dǎo)管對(duì)11例心臟病病人術(shù)后繼發(fā)ACS病人行經(jīng)皮置管持續(xù)引流術(shù)降低腹內(nèi)壓力，并觀察穿刺前及引流后1 h、3 h、6 h、12 h及24 h腹內(nèi)壓力及心肺腎功能變化。結(jié)果 深靜脈導(dǎo)管行持續(xù)引出腹腔液體，腔內(nèi)壓力明顯下降，心肺腎功能好轉(zhuǎn)。結(jié)論 深靜脈導(dǎo)管行持續(xù)腹腔引流是一種有效降低腹內(nèi)壓力的方法。

深靜脈導(dǎo)管；心臟手術(shù)后；腹腔間隔室綜合征

臨床研究表明重癥監(jiān)護(hù)室腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）發(fā)生率為50.5%，ACS發(fā)生率為8.2%，相對(duì)外科創(chuàng)傷所致ACS患者54%的生存率[1]。研究發(fā)現(xiàn)ACS死亡率高達(dá)29%～62%[2]。如何減少術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重ACS仍是臨床關(guān)注的問題。本研究分析選取2008年1月～2016年12月本院收治手術(shù)治療后發(fā)生ACS的病人11例?，F(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2016年12月本院收治手術(shù)治療后發(fā)生ACS的病人11例。全組男6例，女5例；年齡6個(gè)月～46歲，平均（2 3.3±1 2.2）歲；體質(zhì)量8～6 7 k g，平均（42.1±16.5）kg。手術(shù)前經(jīng)心臟彩超、胸部CT檢查診斷法洛四聯(lián)癥3例，室間隔缺損1例，肺動(dòng)脈瓣狹窄合并三尖瓣狹窄1例，縮窄性心包炎3例，完全性心內(nèi)膜墊缺損缺損合并肺動(dòng)脈高壓1例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄并關(guān)閉不全1例（既往有闌尾切除病史），三尖瓣下移畸形1例。心臟手術(shù)治療至接受深靜脈導(dǎo)管持續(xù)腹腔引流間隔時(shí)間1 h～3年。

1.2 方法

病人取半臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因作局部麻醉以反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為穿刺點(diǎn)。用5 mL注射器進(jìn)行穿刺，見有液體時(shí)，固定注射器，植入導(dǎo)絲引導(dǎo)退出注射器，經(jīng)導(dǎo)絲植入深靜脈導(dǎo)管，在適當(dāng)位置縫合固定。腹內(nèi)壓的監(jiān)測方法[3]用留置導(dǎo)尿管，排空膀胱后連接測壓器。記錄腹腔持續(xù)引流前、引流后1 h、3 h、6 h、12 h及24 h腹內(nèi)壓力及生命體征變化。

1.3 臨床表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)為胸悶氣促、全腹膨隆、腸鳴音減弱或消失等，少尿（≤400 mL/24 h）。血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血PaO255～35（42.13±5.16）mmHg；PaCO246～66（51.64±9.21）mmHg。7例患者中心靜脈壓14～21（16.22±3.54）cmH2O。病人經(jīng)尿道插入Foley導(dǎo)尿管，測得腹內(nèi)壓16～25（18.17±5.32）cmH2O。

2 結(jié) 果

觀察10例病人經(jīng)腹腔引流術(shù)后1～2 h開始腹內(nèi)壓呈逐漸下降，腹內(nèi)壓由最初的平均21.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降并在引流術(shù)后平均3 h內(nèi)得到明顯改善并維持穩(wěn)定。1 h～6 h引出淡黃色液體平均1000 mL，7 h～12 h平均600 mL，以后逐漸減少，心肺腎功能明顯好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1例患者因麻痹性腸梗阻至ACS，進(jìn)行開腹手術(shù)后合并多器官功能衰竭死亡，1例8個(gè)月齡法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后發(fā)生ACS，急性腎功能衰竭，予腹膜透析效果差，治療無效死亡。

3 討 論

ACS在心臟外科較少見，由于ACS對(duì)機(jī)體影響不僅限于腹腔，可對(duì)機(jī)體多個(gè)器官和系統(tǒng)造成影響[5]。心臟手術(shù)體外循環(huán)后炎性介質(zhì)的作用和血液稀釋及容量超負(fù)荷等導(dǎo)致毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使其通透性增加，致使水分及蛋白滲漏到組織間隙，易導(dǎo)致繼發(fā)性腹腔間隙綜合征。ACS時(shí)腹壓升高，膈肌上抬，肺順應(yīng)性下將，氣道壓增加，肺泡通氣量不足；心肌順應(yīng)性下降，阻礙靜脈血液回流，造成心排出量減少[6]。有研究認(rèn)為腹內(nèi)高壓被誤診或沒有得到及時(shí)治療，死亡率幾乎100%[7]。目前臨床上對(duì)腹腔內(nèi)壓增高或ACS采取非手術(shù)治療[7]。我們收治的11例患者，術(shù)前檢查肝腎功能正常，術(shù)后隨腹脹加重，給予常規(guī)處理未緩解，超聲檢查提示腹腔有中-大等量積液，腹腔高壓所引起的呼吸障礙、心排量的減少和腸道功能障礙等可加重組織缺氧和炎癥反應(yīng)。其中1例患者為三尖瓣成形術(shù)后3年繼發(fā)三尖瓣重度返流，下肢水腫明顯，不能平臥、端坐呼吸，及時(shí)進(jìn)行穿刺置管引流既能減輕腹脹和腹內(nèi)壓力升高，又能引流出腹腔內(nèi)的大量液體。

本組所有病人經(jīng)腹腔穿刺引流后，腸道功能及其他器官功能不全得到了明顯改善，該方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。避免了傳統(tǒng)方法多次穿刺引起的損傷，引流速度可調(diào)控及引流較徹底。腹水引流后平均約2～3小時(shí)左右，心率、血壓逐漸平穩(wěn)，氧合功能好轉(zhuǎn)，尿量逐漸增加。對(duì)高危病人進(jìn)行常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，可避免腹內(nèi)高壓對(duì)器官功能的進(jìn)一步損害，對(duì)指導(dǎo)危重病人的治療有一定意義。

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[2]Mchelis J,Marini CP,Jurkiewicz A,etal.Predicivefactors Associated with the development of abominal compartment Syndrome in the surgical intensive care unit[J].ArchSurg,2002,137(2):13-26.

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[6]王曉源,蔡天斌.腹腔間隔室綜合征診治的研究進(jìn)展.廣西醫(yī)學(xué),2014,36(3):359-361.

[7]劉文娜,李萬成.腹腔間隔室綜合征最新研究進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(23):3959-3960.

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ISSN.2095-8242.2017.40.7744.02

本文編輯：王雨辰