醫(yī)?？傤~預付制實施的現狀及存在問題分析

劉思辰，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

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醫(yī)?？傤~預付制實施的現狀及存在問題分析

劉思辰，羅志勇

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

簡析目前我國部分地區(qū)總額預付制實施情況，進而從醫(yī)療費用、醫(yī)療數量與醫(yī)療質量，醫(yī)院、醫(yī)療保險基金管理機構與患者，醫(yī)療服務效率與醫(yī)療資源配置三個角度出發(fā)分析總額預付制的不足并提出多部門的協(xié)同合作以期達到不斷完善總額預付制，使其發(fā)展成為適合我國特色的醫(yī)保付費方式。

醫(yī)療保險；總額預付制；醫(yī)療費用；醫(yī)療質量

我國醫(yī)療保險結余運行的時代已經過去，赤字運行的時代正在到來[1]。為遏制醫(yī)療費用的增長趨勢，總額預付制已然成為其不二之選?？傤~預付制是根據一定區(qū)域內參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平等，確定某一階段預算總額并定期預付，在年度結算時不對超出或結余部分進行彌補或收取，以此對費用實行強制控制，即以總額預付制為手段，建立“定額管理、超支分擔、結余獎勵” 的約束獎勵機制，以提高醫(yī)院合理控費的主動性，控制醫(yī)療費用過快增長，確保醫(yī)?；鹗罩胶?。本文對我國總額預付制的實施情況進行了分析，以期對總額預付制存在的問題提出改進建議。

1 我國總額預付制的實施概況

1.1 臺灣

1995年，臺灣實行全民健康保險(National Health Insurance，NHI)，針對醫(yī)院的支付方式主要為總額預付和按服務項目付費，同時有53%的手術治療采用按病種付費[2]，NHI的實行使得人群受益率由57%提高到98%[3]。1998年首先在牙醫(yī)門診進行試點總額預付制，2002年開始在醫(yī)院實行總額預付制[4]，2004年結果顯示NHI費用成本降低[5]，其表明總額預付制具備強大的控費能力。

1.2 上海

2005年，上海啟動社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保預付試點，2011年，覆蓋全市所有的公立醫(yī)院。至此，上海醫(yī)保的主要付費手段轉變?yōu)榭傤~預付制。上海市的總額預付立足于患者自由就醫(yī)，以按項目付費為結算基礎，每年核定某一醫(yī)療機構的醫(yī)保費用總額和醫(yī)保藥品費用總額，并按月提前預撥，若全年實際申報費用低于總額，結余部分可以留用；若超出總額，則超出部分在年終清算時由醫(yī)院按一定比例分擔，藥品費用超出則全額承擔[6]。就大陸地區(qū)而言，上海最早實行總額預付制，其總額預算時間最長，充分發(fā)揮了對醫(yī)療保險基金總額的控制力。

1.3 云南

云南于2014年1月1日在昆明進行總額預付制試點，試點對象為昆明市本級31家醫(yī)院就診的城鎮(zhèn)職工。其中包括云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院在內的昆明市三甲醫(yī)院。總額預付金額主要用于城鎮(zhèn)職工住院開銷。2014年昆明市總額預付制度開始實施后，下半年與2013年同期相比，31家試點醫(yī)院醫(yī)?；鹬С鐾冉档?.45%。

從云南祿勸新農合門診總額預付制[7]的實施看，實現了以相對較低的管理成本控制醫(yī)療費用穩(wěn)定性，減少了醫(yī)務人員不規(guī)范行為，提高了管理效率。

2 總額預付制實施的影響分析

2.1 醫(yī)療費用、醫(yī)療數量與醫(yī)療質量

研究表明，實施總額預付制后，醫(yī)療費用得到顯著控制，醫(yī)療業(yè)務量不斷上升，但醫(yī)?；颊叻召|量有待進一步提高[8-10]?？傤~預付制最大特點是費用結算簡單，其實施使得醫(yī)療供方從價格的決定者轉變?yōu)榻邮苷?，從服務的提供者轉變?yōu)橘M用的控制者。顯然，這有助于控制醫(yī)療費用的不合理增長，降低管理成本。但同時這一特點的缺陷是難以確定預算的標準：預算過高，將會導致醫(yī)療服務供給不合理的增長，醫(yī)?；饓毫υ龃笊踔涟l(fā)生赤字；預算過低，會損害醫(yī)療服務提供者和患者的經濟利益及權益，并且在監(jiān)督不力的情況下，將可能導致醫(yī)療服務提供方不合理地減少醫(yī)療衛(wèi)生服務，盲目節(jié)約成本，抑制需方的合理醫(yī)療需求，阻礙醫(yī)療服務技術的發(fā)展，影響醫(yī)療服務提供者的積極性，導致服務質量下降[11]。

Lin等人研究[12]發(fā)現實施總額預付制后，14天內再入院的風險加大，住院時間增長，費用支出增加，重回急診部3日內風險下降，醫(yī)療質量降低。Song等人的研究[10]則提出在實施總額預付制的4年后，醫(yī)療費用減少，醫(yī)療質量提高，同時高質量的總額預算制的實施可能會鼓勵減少開支和提高質量這種模式的轉變。楊炯等人[13]提出通過控制復診率來提高醫(yī)護人員有效工作量。從醫(yī)療費用增長率與病人數下降，規(guī)范醫(yī)務人員行為等方面出發(fā)，林晨蕾[14]提出DRGs支付制度既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，又達到了醫(yī)療質量與費用的合理平衡。由于經濟發(fā)展、研究時間、地區(qū)政策、看病習慣等的不同，可能會產生不一樣的結果，但大量的研究還是對總額預付制的控費效果毋庸置疑。此外，醫(yī)療數量的增長說明總額預付制的實施并沒有對醫(yī)保業(yè)務量的增長產生影響，但醫(yī)保業(yè)務量的增加是否與總額預付制有關，是否與醫(yī)療質量的不足有關還有待進一步研究。

2.2 醫(yī)院、醫(yī)療保險基金管理機構與患者

總額預付制的實施，對于醫(yī)院來說，醫(yī)院成為醫(yī)療服務的提供者和醫(yī)療費用的控制者，掌握了費用的主動權，為使醫(yī)保不超支，將節(jié)約醫(yī)療成本，細化醫(yī)療支出，提高醫(yī)院管理的效率，使其更為精細和高效。但由于費用的限制，加之出于醫(yī)院發(fā)展的需求，醫(yī)院將資金投入到更換現代化設備、更新管理系統(tǒng)和加大科研等方面，這使得臨床得不到較多投入，將降低醫(yī)務人員工作積極性，使醫(yī)療服務缺乏活力。對于醫(yī)療保險基金管理機構來說，提前對某一階段的醫(yī)療費用預付總額將大大降低其基金成本及固定基金的使用，費用穩(wěn)定，不易波動。由于費用提前確定，這樣將降低平時工作量，節(jié)省人力、物力、財力。但醫(yī)保機構面臨的挑戰(zhàn)是核算總額預付，總額預算一般根據醫(yī)療機構上一季度的患者數量、疾病種類、醫(yī)務人員數量、疾病程度等來確定下一季度的總額，但由于受自然災害、流行病、患者自主選擇醫(yī)療機構意愿越發(fā)強烈等不可控因素的影響，使得總額預付不一定是合理并適合醫(yī)療機構的。對于患者來說，最直接的變化就是就醫(yī)成本降低、醫(yī)療費用減少。但由于醫(yī)院迫于費用控制的壓力，可能會推諉病人，提前使病人出院，患者得到的醫(yī)療服務質量下降。同時，由于我國提供的是基本醫(yī)療服務保險，但基本醫(yī)療保險的服務內涵界定模糊，在基本醫(yī)保范圍內，部分患者得不到更好，更優(yōu)質的服務，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.3 醫(yī)療服務效率與醫(yī)療資源配置

研究表明，總額預付制實施后，醫(yī)療服務效率下降，醫(yī)療資源未充分利用[15-18]。并且Kreng等人的研究[18]提出對曼奎斯特指數(Malmquist index，MI)的下降趨勢，我們應該關注的是衛(wèi)生保健資源再分配而不是效率的改進。

總額預付制實施后，醫(yī)療服務費用減少，醫(yī)療服務量加大，這同時不得不提醒人們對醫(yī)療服務質量和效率的關注。總額預付制所帶來的消極影響之一是降低醫(yī)護人員積極性，加之為避免總額預付超支，將可出院患者保留至新一季度醫(yī)保結算開始或者在本季度醫(yī)保結算之前使其提前出院，導致部分患者住院時間被加長或減少。住院時間加大，將增加患者醫(yī)療費用，另一方面，住院時間減少，將加大14天內再入院風險，這樣易形成醫(yī)療服務數量加大的誤導現象。不論是住院時間延長或減少，都不利于醫(yī)療服務資源的充分利用，所以在關注醫(yī)療數量增加、醫(yī)療服務質量下降的同時，更應該著眼于充分利用醫(yī)療資源，在合理配置醫(yī)療資源的前提下進行效率的提升和質量的改善。但醫(yī)療服務量的加大與醫(yī)療服務效率是否呈正相關，醫(yī)療服務質量是否與醫(yī)療服務效率呈正相關，醫(yī)療服務效率是否與醫(yī)療資源合理配置呈正相關還有待證實。

3 總額預付制的改進

醫(yī)?？傤~預付制是控制醫(yī)療費用不合理增長的重要管理措施，但醫(yī)?；鸨P子的大小及預付核算的科學性、合理性，是持續(xù)、健康推進醫(yī)?？傤~預付制的關鍵。協(xié)調推進臨床路徑管理，完善單病種付費；明確基本醫(yī)療保險服務內涵，建立健全特需醫(yī)療服務與商業(yè)保險制度；在醫(yī)?；痤A付核算中，加大對疑難、危急重癥病人收治，新技術應用，醫(yī)療質量提升等的考核權重。

不斷完善總額預付制度的設計，科學合理的確定預付總額。醫(yī)保管理部門可以結合醫(yī)療機構特點、實際運行情況以及歷史數據，并充分聽取醫(yī)院院長和醫(yī)保負責人的意見，制定既滿足醫(yī)療服務需方需求，又避免衛(wèi)生資源浪費的合理的總額預付額度。醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機構應建立良好的溝通協(xié)商機制，由政府醫(yī)療行政部門出面協(xié)調，建立雙方長效的溝通機制，定期組織雙方代表進行務實溝通和交流，便于醫(yī)療機構了解醫(yī)保政策變化及信息更新，及時反映醫(yī)保訴求及醫(yī)保管理中存在的問題，進一步規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)?？傤~預付制管理，推進醫(yī)院總額預付制管理的科學化和專業(yè)化，使醫(yī)保總額預付制管理工作更加完善。政府部門應加強對醫(yī)療機構質量的監(jiān)管、醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)控，并加大對完善總額預付制的政策支持，給予制度保障，條例支持。衛(wèi)生行政部門建立有效的激勵制度，確保醫(yī)療服務質量，從患者收治結構、醫(yī)療服務質量和效率等方面，借助績效考核方法來管控醫(yī)院，建立合理有效的考核、監(jiān)督激勵和獎懲機制，對于醫(yī)?；颊弑壤叩尼t(yī)療機構給予適當補償。

綜上所述，總額預付制在我國剛起步，未廣泛推廣至全國，但優(yōu)點已顯而易見，不足方面仍需多部門的協(xié)同合作來不斷完善，使其發(fā)展成為適合我國的特色醫(yī)保付費方式。

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(本文編輯：何慶節(jié))

Analysis of status quo and problem of implementation of medical insurance total amount prospective payment system

LIU Si-chen，LUO Zhi-yong

(TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，KunmingYunnan650101，China)

It analyzes implementation status of medical insurance total amount prospective payment system in part areas at present. Analyze the shortage of total amount prospective payment system from three angles such as medical costs，medical quantity and quality，hospitals，medical benefits fund and patients，medical service efficiency and medical resource allocation. It puts forward that multidisciplinary collaboration so as to reach continuous perfecting of total amount prospective payment system. It’s development becomes medical insurance payment model which is fit for Chinese characteristic.

medical insurance，total amount prospective payment system，medical cost，medical quality

2017-03-09

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.011 作者簡介：劉思辰(1992-)，女，云南曲靖人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

羅志勇(1962-)，男，云南昆明人，本科，教授，主要從事醫(yī)院管理及外科工作。?醫(yī)療保障?

F840.684

A

1003-2800(2017)05-0040-03