重癥急性胰腺炎的治療進(jìn)展

劉云峰,高詠梅,郭志強(qiáng)

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科,河北 張家口 075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000;3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，河北 張家口 075000)

重癥急性胰腺炎的治療進(jìn)展

劉云峰1,高詠梅2,郭志強(qiáng)3

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科,河北 張家口 075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000;3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，河北 張家口 075000)

重癥急性胰腺炎；炎性因子；微循環(huán)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急、進(jìn)展迅速、病理生理機(jī)制復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)30%～50%[1]。水腫、壞死的胰腺細(xì)胞釋放、激活的炎性因子導(dǎo)致機(jī)體廣泛的微循環(huán)障礙成為治療SAP的切入點(diǎn)[2]，隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制深入的認(rèn)識(shí)，多學(xué)科協(xié)作、及時(shí)規(guī)范化、個(gè)體化治療成為首選的方法[3]。現(xiàn)就SAP治療進(jìn)展作一綜述。

1 早期限制性液體復(fù)蘇

早期限制性液體復(fù)蘇是近年來(lái)提出的較為公認(rèn)的補(bǔ)液方式。由于SAP早期禁食水、胃腸減壓導(dǎo)致液體攝入量減少，加之疼痛刺激、大量出汗及致炎因子作用，造成毛細(xì)血管滲漏，有效循環(huán)血量可銳減高達(dá)40%，早期即可出現(xiàn)低血容量性休克，增加患者病死率[4-5]。但過(guò)快、過(guò)多的補(bǔ)液會(huì)增加急性呼吸窘迫綜合征及心肌損傷的發(fā)生率，導(dǎo)致患者猝死[6]，因此早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy,EGDT)指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇成為治療的首選[6]，但亦應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，注意加強(qiáng)臟器功能保護(hù)，防止腎功能不全、急性肺水腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 營(yíng)養(yǎng)支持治療

SAP患者能量損失較大，較易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，因此營(yíng)養(yǎng)支持是必要的[7-8]。傳統(tǒng)的腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)為SAP的治療做出了一定的貢獻(xiàn)，但近年來(lái)研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)能通過(guò)食糜刺激腸黏膜上皮細(xì)胞為腸黏膜提供必須氨基酸及能量，達(dá)到改善腸道功能、預(yù)防腸黏膜萎縮、降低菌群移位發(fā)生率的效果，且營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可經(jīng)門(mén)靜脈吸收，適合生理性營(yíng)養(yǎng)需求，有利于合成白蛋白，明顯提高SAP患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[9-11]，明顯降低SAP患者的病死率[12-13]。因此，SAP患者營(yíng)養(yǎng)支持治療首選EN[14]。隨著基本不需要胰酶參與消化的短肽類蛋白、低脂、低渣的要素飲食制劑的出現(xiàn)，多項(xiàng)研究表明經(jīng)鼻空腸管輸入營(yíng)養(yǎng)并不優(yōu)于早期經(jīng)口進(jìn)食途徑對(duì)SAP患者預(yù)后的影響[15]，經(jīng)口進(jìn)食簡(jiǎn)單易行，患者痛苦較少，因此早期經(jīng)口進(jìn)食EN是治療SAP的發(fā)展方向。

3 抗生素的合理應(yīng)用

SAP合并繼發(fā)感染病死率高達(dá)25%～30%[16]，但多個(gè)Meta分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o效，且易導(dǎo)致菌群失調(diào)[17-18]。降鈣素原(PCT)是比較特異性的細(xì)菌感染標(biāo)志物，膿毒癥時(shí)可超過(guò)2 μg·L-1[19]，且PCT預(yù)測(cè)胰腺感染的特異度是91%，敏感度是80%[20]，PCT>2 μg·L-1可作為早期應(yīng)用抗生素的指標(biāo)，且抗生素的使用應(yīng)采用“降階梯”治療的策略，尤其對(duì)膽源性SAP，應(yīng)充分覆蓋可能致病菌[21]，遵循抗菌譜以革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌為主且能透過(guò)血胰屏障的原則，同時(shí)考慮導(dǎo)管相關(guān)陽(yáng)性球菌感染的可能，并關(guān)注真菌感染的發(fā)生[1]。

4 重視胰腺微循環(huán)

胰腺微循環(huán)受損被認(rèn)為是SAP的啟動(dòng)因子，并作為一種持續(xù)性損害機(jī)制貫穿于SAP的整個(gè)病程[2]。前列地爾脂微球注射液是改善微循環(huán)的藥物之一[22]，具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、擴(kuò)張微小血管、改善組織灌注等作用，從而達(dá)到改善胰腺組織缺血、減少血管內(nèi)皮素(ET)釋放的作用，進(jìn)而減輕微血管收縮，減少細(xì)胞因子釋放，有利于受損胰腺微循環(huán)及胰外器官功能修復(fù)，從而有效阻止SAP進(jìn)展。除此之外，高壓氧治療、糖皮質(zhì)激素、內(nèi)皮素受體拮抗劑、大黃等中藥配合治療[23]亦能達(dá)到修復(fù)胰腺微循環(huán)的效果。

5 中醫(yī)中藥

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為SAP發(fā)病的根本是血瘀和毒瘀，病機(jī)是實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)、熱瘀互結(jié)，主要環(huán)節(jié)是氣滯、血瘀、熱盛、厥逆，治療的關(guān)鍵是解毒、通瘀[24]。大黃、大承氣湯、清胰湯灌腸可有效清除氧自由基，降低胰蛋白酶活性，減少內(nèi)毒素，從而有效保護(hù)腸黏膜屏障[25]?；钛雇瓷?、通腑散胰腺外敷聯(lián)合足三里封閉治療可有效減少胰腺滲出、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、改善胃腸功能、抑制巨噬細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素，從而明顯降低腸源性感染發(fā)生率[26]。中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化辨證施治能更有效地治療SAP。

6 血液凈化治療

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，以清除致炎因子為目的的連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)逐漸應(yīng)用到SAP的救治中，但介入時(shí)機(jī)、最適合模式等尚無(wú)定論[27]。目前，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)治療SAP較多，受限于濾器濾過(guò)膜的孔徑和只能清除水溶性溶質(zhì)的特性，致使部分大分子及脂溶性物質(zhì)通過(guò)對(duì)流機(jī)制不能完全清除，CVVH清除炎癥介質(zhì)有一定的局限性[27]。對(duì)流、彌散和吸附相結(jié)合的雜合式血液凈化治療是當(dāng)今的研究熱點(diǎn)和發(fā)展方向，雜合式血液凈化-血液灌流(HP)+CVVH序貫治療可彌補(bǔ)單一CVVH治療SAP的不足，能取得更好的治療效果，可能機(jī)制為HP清除了大中分子致炎因子，序貫應(yīng)用CVVH對(duì)受損胰腺組織持續(xù)釋放的炎癥因子時(shí)時(shí)清除，可有效阻斷SIRS進(jìn)程[19]。出現(xiàn)急性腎功能衰竭(ARF)應(yīng)用CBP治療作為SAP患者血液凈化開(kāi)始的時(shí)機(jī)[28]效果較差，可能原因是細(xì)胞、組織出現(xiàn)了不可逆的損傷。APACHEⅡ評(píng)分>8分和PCT>5μg·L-1作為行CBP介入開(kāi)始時(shí)機(jī)可使SAP患者明顯受益[27]。日本學(xué)者應(yīng)用PMX-F濾器治療SAP患者，有效地吸附了血液中的內(nèi)毒素，預(yù)后較好[29]，因此，血液凈化的重點(diǎn)是濾器膜材的改進(jìn)。

7 內(nèi)鏡治療

近年來(lái)具有效果好、創(chuàng)傷小、能迅速減輕癥狀等優(yōu)勢(shì)[30]的電子內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，針對(duì)急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)尤其是合并膽道梗阻者療效確切，包括經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)等多項(xiàng)技術(shù)，亦可作為ABP的首選治療，但操作精度高、難度大，且存在術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

8 外科手術(shù)治療

單獨(dú)外科手術(shù)治療不能阻斷SAP病程的進(jìn)展[28]，簡(jiǎn)化手術(shù)方式，遵循延期原則已成為共識(shí)，但外科手術(shù)治療是必不可少的，主要針對(duì)胰瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等并發(fā)癥。SAP后期壞死膿腫形成可選擇微創(chuàng)手術(shù)、內(nèi)鏡、經(jīng)皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage，PCD)或開(kāi)放手術(shù)清創(chuàng)引流，如合并ACS應(yīng)慎重開(kāi)腹。

綜上，SAP的救治已形成以血液凈化為中心的集束化治療模式[19]，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則，輔以中藥通腑、減少胰腺滲出，膽道梗阻者首選內(nèi)鏡治療，必要時(shí)可行延期手術(shù)治療，濾器膜材的進(jìn)展將為SAP的救治帶來(lái)新的希望。

[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì).中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治(MDT)共識(shí)意見(jiàn)(草案)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(38):3103-3109.

[2]高詠梅,劉云峰.高容量血液濾過(guò)聯(lián)合前列地爾對(duì)重癥急性胰腺炎血管活性物質(zhì)的影響及臨床療效[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(6):697-700.

[3]張毅.重癥急性胰腺炎治療現(xiàn)狀及展望[J].Proceed Clin Med,2014,23(11):850-852.

[4]MAO E Q,TANG Y Q,FEI J,et a1.Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J].Chin Med J(Eng1),2009,122:169-173.

[5]OSPINA TASCON G,NEVES A P,OCCHIPPINTI G,et al.Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis[J].Inten Care Med,2010,36:949-955.

[6]CALLEJA G A,BARKIN J S.Acute pancreatitis[J].Med Clin North Am,1993,77(5):1037-1056.

[7]夏芝輝,閆智杰,韓飚.早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎的效果觀察[J].臨床合理用藥,2015,8(11):115-116.

[8]閉朝寬.評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)方式在重癥急性胰腺炎患者中的價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué),2015,35(5):49-50.

[9]張東,潘偉云,丁黎莉,等.急性胃腸損傷分級(jí)診治策略在重癥急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(7):784-787.

[10]田字彬.重癥急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持療法[J].中華醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào),2015,30(18):13.

[11]吳延陵.急性重癥胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇效果比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(19):2599-2601.

[12]王玉,張泓.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2015,42(20):124-127.

[13]WERESZCZYNSKA-SIEMIATKOWSKA U,SWIDNICKA-SIERGIEJKO A,SIEMIATKOW-SKI A,et al.Early enteral nutrition is superior to delayed enteral nutrition for the prevention of infected necrosis and mortality in acute pancreatitis[J].Pancreas,2013,42(4):640-646.

[14]TENNER S,BAILLIE J,DEWITT J,et al.American College of Gastroenterology Guideline:management of acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,2013,108(9):1400-1416.

[15]劉云峰,高詠梅,高會(huì)斌,等.比較早期經(jīng)口進(jìn)食和放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎患者中的價(jià)值[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2016,32(6):36-37.

[16]GRAVANTE G,GARCEA G,ONG S L,et a1.Prediction of mortality in acute pancreatitis:a systematic review of the published evidence[J].Pancreatology,2009,9:601-614.

[17]BAI Y,GAO J,ZOU D W,et al.Prophylactic antibiotics can not reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis:evidence from a Meta analysis of randomized controlled trials[J].Am J Gastroenterol,2008,103:104-110.

[18]JAFRI N S,MAHID S S,IDSTEIN S R,et al.Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis:a systematic review and Meta-analysis[J].Am J Surg,2009,197:806-813.

[19]劉云峰,高詠梅,楊婕琳，等.雜合式血液凈化序貫治療重癥急性胰腺炎的療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(8):953-956.

[20]MOFIDI R,SUTTIE S A,PATIL P V,et al.The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infected pancreatic necrosis:systematic review[J].Surgery,2009(146):72-81.

[21]倪虹,李繼坤,房潔，等.大黃酸對(duì)腫瘤壞死因子α所致胰腺細(xì)胞損傷的保護(hù)作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2009,9(13):139-140.

[22]謝守勇,黃宗文,陳光遠(yuǎn)，等.前列腺素E1治療重癥急性胰腺炎的隨機(jī)對(duì)照研究[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(10):1858-1860.

[23]趙保東.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,19(8):1303-1304.

[24]肖高健，游旭東，王戰(zhàn)波，等.早期應(yīng)用中藥清胰湯治療重癥急性胰腺炎42例療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22(7)：1211-1212.

[25]馬俊方，陳平南，孔超美，等.靶向NF-κB治療炎癥性腸病[J].國(guó)際消化病雜志，2012，32(8)：222-225.

[26]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì).重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2014,20(4):460-464.

[27]劉云峰,李琳琳,姚金鋒,等.雜合式血液凈化序貫治療重癥急性胰腺炎的時(shí)機(jī)選擇[J].河北醫(yī)藥,2016,38(15):2292-2295.

[28]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組。急性胰腺炎診治指南[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(1):7-10.

[29]ASANUMA Y,FURUYA T,TANAKA J,et al.The application of immobilized polymyxinB fiber in the treatment of sepsis shock associated with severe acute pancreatitis:report of two cases[J].Surg Today,1999,29:1177.

[30]秦靜,趙振林.急性膽源性胰腺炎不同治療方法的療效分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,20(3):249-252.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

劉云峰(1979-)，男，河北大城人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事危重癥的診治。

R 576

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.06.016

來(lái)稿日期：2017-05-09