教學(xué)藥歷書寫常見問題分析與對策

蔣 瀟，田 靜

（昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部/昆明市第一人民醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地，云南 昆明 650211）

教學(xué)藥歷書寫常見問題分析與對策

蔣 瀟，田 靜*

（昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部/昆明市第一人民醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)基地，云南 昆明 650211）

教學(xué)藥歷；臨床藥師；藥歷書寫

1 教學(xué)藥歷的特點及書寫教學(xué)藥歷的意義

教學(xué)藥歷如同臨床醫(yī)生所寫的大病歷，為學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)階段必須訓(xùn)練的常規(guī)書寫項目之一。藥歷的建立能使臨床藥師及時掌握患者資料，有助于為患者提供個體化用藥方案和連貫性的藥學(xué)監(jiān)護，是臨床藥師為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程的技術(shù)檔案。教學(xué)藥歷注重藥物在臨床上的應(yīng)用、藥物對疾病治療的作用評價以及藥物之間的相互作用。教學(xué)藥歷在格式及書寫要求上有較為明確的規(guī)范，并且隨著臨床藥師培訓(xùn)基地工作的全面鋪開，中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會對教學(xué)藥歷書寫的基本要求也做了明確規(guī)定：教學(xué)藥歷書寫內(nèi)容必須體現(xiàn)出教與學(xué)的全過程，對患者病情的變化、藥物治療的觀察分析要求全面、細(xì)致，書寫過程中也需要不斷與帶教教師溝通。

通過教學(xué)藥歷的書寫培訓(xùn)能使規(guī)培學(xué)員逐步建立臨床思維模式，掌握怎樣根據(jù)疾病和患者的具體情況選擇藥物，同時觀察藥物治療效果，優(yōu)化治療方案，觀察是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)并及時評價處理藥物不良反應(yīng)等，最終具備獨立開展臨床藥學(xué)服務(wù)的能力。

2 教學(xué)藥歷書寫過程中存在的常見問題

中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會結(jié)合國外藥歷模式，發(fā)布了國內(nèi)藥歷書寫原則與推薦格式：（1）基本情況：患者姓名、性別、年齡、出生年月、職業(yè)、體重或體重指數(shù)、婚姻狀況、病案號、聯(lián)系方式等。（2）病歷摘要：現(xiàn)病史、主要體格檢查、臨床診斷、既往病史及用藥史、藥物過敏史、主要實驗室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)間。（3）用藥記錄：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)等。（4）用藥評價：治療方案分析評價、藥學(xué)監(jiān)護計劃、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、TDM數(shù)據(jù)、對藥物治療的結(jié)果評價[2]。針對以上內(nèi)容對規(guī)培學(xué)員教學(xué)藥歷書寫中存在的常見問題列舉如下。

2.1 現(xiàn)病史、既往史等介紹過于簡單且不詳細(xì)

患者入院時教學(xué)藥歷的基本情況主要包括現(xiàn)病史、體格檢查要點、相關(guān)輔助檢查要點、臨床診斷與診斷依據(jù)、初始治療方案等，格式與住院病歷基本一致，但在內(nèi)容側(cè)重方面有較大區(qū)別，部分規(guī)培學(xué)員沒有按教學(xué)藥歷要求書寫相關(guān)內(nèi)容，而是照搬病歷內(nèi)容。

2.1.1 現(xiàn)病史、體格檢查介紹過于簡單 例如，規(guī)培學(xué)員書寫的教學(xué)藥歷中的現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，陣發(fā)性隱痛，可自行緩解。半天前疼痛加重，伴惡心，無嘔吐，無寒戰(zhàn)，以“膽囊炎、膽結(jié)石”收住入院。體格檢查：一般情況欠佳，上腹壓痛，無反跳痛，無肌緊張。

現(xiàn)病史及體格檢查介紹過于簡單，不能體現(xiàn)診斷為膽囊炎、膽結(jié)石的依據(jù)。這反映出規(guī)培學(xué)員對該疾病的體征特點、體格檢查重點不夠清楚。教學(xué)藥歷中要求書寫的現(xiàn)病史、體格檢查等是為使規(guī)培學(xué)員掌握疾病的特點與診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過參與診療，思考患者哪些臨床體征、輔助檢查等支持診斷。這樣結(jié)合臨床實踐學(xué)習(xí)書本知識，再思考、書寫藥歷，能培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員主動學(xué)習(xí)的能力，更好地讓學(xué)員掌握疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識，更快融入治療團隊中。

2.1.2 既往病史及用藥史不詳細(xì) 例如，規(guī)培學(xué)員書寫的教學(xué)藥歷中的既往病史：高血壓5年，口服藥物治療（具體藥物不詳），血壓控制尚可。

從上市公司近幾年從業(yè)人員數(shù)據(jù)中分析可以得出，銷售人員占比逐年穩(wěn)步上升，其中客服人員在2017年更是呈現(xiàn)迅速增長的情況，這與近年來企業(yè)重視客戶服務(wù)以及電商的發(fā)展壯大有關(guān)。

規(guī)培學(xué)員在詢問既往病史時，對既往病史尤其是當(dāng)患者用藥史自述不清或與診斷關(guān)系不密切時有所忽略。臨床藥師加強對既往病史及用藥史的詢問，可以了解患者的既往疾病、用藥情況、依從性、對疾病及藥物使用常識的了解程度、對藥物治療的心理預(yù)期以及患者潛在的合并用藥情況等。通過與患者良好的溝通，為之后治療方案的制訂及后期的用藥指導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護計劃未按個體化制訂

青年男性患者，支氣管擴張并咯血、腹瀉，給予垂體后葉素止血治療。規(guī)培學(xué)員據(jù)此制訂的藥學(xué)監(jiān)護計劃為：觀察患者是否有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、水樣腹瀉、過敏性休克等。

該監(jiān)護計劃只是簡單把垂體后葉素說明書中關(guān)于不良反應(yīng)的部分照搬了過來，未結(jié)合該患者疾病的具體情況制訂個性化監(jiān)護計劃。患者已經(jīng)出現(xiàn)腹瀉癥狀，規(guī)培學(xué)員卻未能及時考慮是否與藥物不良反應(yīng)相關(guān)，也沒能結(jié)合患者的具體病情明確監(jiān)護內(nèi)容、監(jiān)護時間、監(jiān)護方法，沒有體現(xiàn)臨床藥師與臨床醫(yī)生的不同。規(guī)培學(xué)員還存在一個誤區(qū)，即把藥學(xué)監(jiān)護計劃簡單理解為藥物監(jiān)護計劃。不良反應(yīng)僅是藥學(xué)監(jiān)護計劃的一個方面，藥學(xué)監(jiān)護計劃還包含藥物治療的療效監(jiān)護、患者藥物使用依從性監(jiān)護以及不良反應(yīng)的處理等。

該案例患者對垂體后葉素敏感，服用垂體后葉素所發(fā)生的不良反應(yīng)是由于體內(nèi)藥物蓄積所致，故藥學(xué)監(jiān)護計劃可制訂為：（1）針對患者惡心，上腹部燒灼樣疼痛，必要時聯(lián)合酚妥拉明止血，酚妥拉明是短效的非選擇性α-受體阻滯劑，α-受體主要分布在血管平滑肌、瞳孔開大肌、心臟、胃腸道平滑肌。酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素能夠發(fā)揮協(xié)同互補作用，垂體后葉素的升壓作用抵消了酚妥拉明的降壓作用，而酚妥拉明的擴張小靜脈平滑肌作用則消除了垂體后葉素的收縮血管作用[3]。（2）根據(jù)患者咯血情況調(diào)整垂體后葉素的用量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。可以提醒醫(yī)護人員使用輸液泵控制滴數(shù)和流速，保證垂體后葉素能夠速度均勻、藥量準(zhǔn)確且安全進入患者體內(nèi)發(fā)揮作用，提高了用藥的安全性。（3）垂體后葉素收縮冠狀動脈血管可發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重者可因心肌缺血導(dǎo)致心肌梗死。觀察患者若出現(xiàn)胸悶，應(yīng)及時監(jiān)測患者血壓及心肌標(biāo)志物。垂體后葉素通過提高腎集合管上皮細(xì)胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量減少，加之患者存在腹瀉情況，可引起低鈉血癥、低鉀血癥、低氯血癥，及時監(jiān)測電解質(zhì)水平并及時給予糾正。垂體后葉素還可因收縮血管導(dǎo)致局部皮膚蒼白、疼痛，發(fā)生靜脈炎，輸液期間應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)。

2.3 用藥教育內(nèi)容不完整

中年男性患者，出院診斷：慢性支氣管炎；高脂血癥。出院醫(yī)囑：吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，每次1吸，一天兩次。用藥教育為：規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療，吸入后記得用清水漱口，出院后注意休息，避免受涼感冒和勞累。

用藥教育不僅僅是對出院帶藥的使用方法做簡單介紹，還應(yīng)該針對患者情況給予適當(dāng)健康教育，這樣才能更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。該患者是一位高脂血癥患者，根據(jù)高脂血癥治療原則，其治療應(yīng)先考慮生活方式的調(diào)整，飲食治療是首選措施，故該患者暫不予降血脂藥物治療，應(yīng)囑咐其多吃蔬菜、水果、豆類、鮮牛乳、酸奶、瘦肉、魚類等；忌吃煎炸類、脂肪類食物，如油條、動物油、熏肉等。戒酒、避免情緒過度緊張；注意休息、保暖、避免感染、加強鍛煉、提高機體免疫力。這些內(nèi)容都需要向患者進行強調(diào)，該用藥教育遺漏了這些內(nèi)容，不夠完整。

2.4 藥物治療日志照抄病程記錄

患者為一名年輕女性，吸入油煙后出現(xiàn)喘息癥狀，既往診斷為“支氣管哮喘”，診斷為“支氣管哮喘急性發(fā)作”，入院后給予甲潑尼龍抗炎，治療4日后的藥物治療日志為：今日查房，患者訴已無喘息，偶有咳嗽、咳痰，精神、飲食、睡眠尚可。查體：一般情況可，神志清楚，查體合作，唇舌稍發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，偶可聞及哮鳴音。今日停用甲潑尼龍，其余治療不變。

這是一例既往明確支氣管哮喘診斷的患者，此次是因為急性發(fā)作入院治療，給予甲潑尼龍控制急性發(fā)作癥狀，病情好轉(zhuǎn)后停用。規(guī)培學(xué)員的藥物治療日志簡單照抄醫(yī)生的病程記錄，其實藥物治療日志同醫(yī)生的病程記錄所關(guān)注的重點不同。醫(yī)生的病程記錄關(guān)注疾病的變化及治療方案的調(diào)整及效果評價，而臨床藥師關(guān)注治療方案中具體藥物的選擇、治療效果、不良反應(yīng)等相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護內(nèi)容，還有同疾病相關(guān)的用藥教育及健康教育內(nèi)容。醫(yī)生與臨床藥師在整個治療過程中分工與關(guān)注重點不同，藥物治療日志與病程記錄有較大差異。

對于這種慢性疾病管理不佳需要入院治療的患者，病情得到控制后，臨床藥師就應(yīng)當(dāng)介入其往后的病情管理，對這類哮喘患者的健康教育，尤其是相關(guān)藥學(xué)服務(wù)至關(guān)重要。由于哮喘患者多采用吸入裝置長期甚至終生自行治療，故患者對哮喘相關(guān)知識的認(rèn)識及掌握情況成為有效控制和緩解哮喘的關(guān)鍵，如哮喘的發(fā)生、哮喘嚴(yán)重程度分級、如何預(yù)防哮喘發(fā)作、哮喘急性發(fā)作如何自我救治以及吸入制劑正確的使用方法等。規(guī)培學(xué)員要明白讓慢性病患者在全程治療中能夠得到相關(guān)藥學(xué)教育，對增強患者對自我疾病控制水平的能力以及提高患者的生命質(zhì)量有著重要的實際意義。

3 教學(xué)藥歷書寫前的準(zhǔn)備工作

（1）做好查房記錄，查房記錄作為臨床藥師工作的原始記錄，能協(xié)助臨床藥師記錄患者病情變化、用藥調(diào)整等重要信息。但是查房時間緊、任務(wù)重，做全部的文字記錄可能存在遺漏的情況，所以可以通過填寫表格的形式進行記錄，這樣便于查房時快速找到患者資料，也有助于全面了解患者的病情及療效。

（2）學(xué)習(xí)文獻及指南：通過對相關(guān)文獻、指南的學(xué)習(xí)詳細(xì)分析治療方案，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的或潛在的問題，經(jīng)過分析提出自己的觀點和建議，再在實踐中驗證觀點和建議的合理性、可行性及有效性，并用所掌握的藥學(xué)知識給醫(yī)護人員提供合理的臨床用藥支持，做到理論同實際工作相聯(lián)系[4]。并根據(jù)患者情況適時給予患者相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護及用藥教育、健康教育等。

綜上所述，規(guī)培學(xué)員通過教學(xué)藥歷的書寫訓(xùn)練，并參與臨床實踐，能逐步培養(yǎng)臨床思維。因此，掌握教學(xué)藥歷書寫原則、規(guī)范、格式等，有助于規(guī)培學(xué)員積累臨床用藥經(jīng)驗，是提高規(guī)培學(xué)員臨床用藥水平的有效方式。

[1]何曉燁，蔡映云.臨床藥師書寫教學(xué)藥歷常見的幾個問題[J].上海醫(yī)藥，2012，33（13）：34-36.

[2]中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會.中國藥歷書寫原則與推薦格式（2012年版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3]林強.垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合治療支氣管擴張大咯血30例臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2008（36）：169-170.

[4]葉曉芬，蔡映云，呂遷洲.書寫教學(xué)藥歷的意義[J].上海醫(yī)藥，2014（1）：41-43.

（*通訊作者：田靜）

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1671-1246（2017）16-0050-02

昆明醫(yī)科大學(xué)校級教研教改項目（2015-JY-Z-07）