第九屆全國疑難及重癥肝病大會(huì)會(huì)議紀(jì)要

段鐘平，陳 煜，鄭素軍，周 莉，劉 梅，時(shí)紅波

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院， 北京 100069

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會(huì)議紀(jì)要

第九屆全國疑難及重癥肝病大會(huì)會(huì)議紀(jì)要

段鐘平，陳 煜，鄭素軍，周 莉，劉 梅，時(shí)紅波

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院， 北京 100069

2017年6月2日至6月4日，“第九屆全國疑難及重癥肝病大會(huì)”在北京成功召開。本次會(huì)議正式注冊代表1780人，來自1100個(gè)醫(yī)療、研究機(jī)構(gòu)、CDC系統(tǒng)或大專院校，參會(huì)總?cè)藬?shù)超過兩千人。會(huì)議通過肝膽相照公益平臺(tái)進(jìn)行了全程直播，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，兩個(gè)會(huì)場共有5.3萬人次在線收看，其中主會(huì)場3.6萬次點(diǎn)擊，分會(huì)場一1.7萬次點(diǎn)擊，顯著增加了會(huì)議的規(guī)模與影響。

本屆會(huì)議內(nèi)容廣泛，涵蓋各型病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、肝硬化、肝癌等主要肝病學(xué)領(lǐng)域的問題、挑戰(zhàn)和學(xué)科進(jìn)展，以及慢病管理、移動(dòng)醫(yī)療與肝膽疾病防治等內(nèi)容。

6月3日上午的“EASL Day”和之后主會(huì)場的主題演講中，國內(nèi)外著名肝病學(xué)者圍繞目前肝病學(xué)研究的進(jìn)展及熱點(diǎn)問題進(jìn)行專題研討，全方位展現(xiàn)肝病學(xué)領(lǐng)域的最新成就和發(fā)展趨勢，并針對我國的肝病治療趨勢發(fā)表看法。而在大會(huì)3日下午及4日上午設(shè)立的 “脂肪肝-酒精肝-藥物肝-自免肝-營養(yǎng)”、“病毒性肝炎-肝纖維化-肝硬化-肝癌”、“重肝-肝衰竭-人工肝-肝移植專場”、“小兒-遺傳代謝-膽汁淤積-妊娠肝病-其他”等四個(gè)分會(huì)場中，45位專家針對慢性乙型肝炎的個(gè)體化治療、免疫性肝病的診治和管理、肝臟消融體系臨床應(yīng)用、重癥酒精性肝病的診治、藥物性肝損傷診斷、直接抗病毒藥物(DAAs)治療丙型肝炎的新進(jìn)展等熱點(diǎn)問題進(jìn)行詳細(xì)解讀會(huì)議紀(jì)要如下。

2017年6月3日上午 主會(huì)場

德國University Hospital Aachen大學(xué)的Frank Tacke教授就EASL有關(guān)HBV、HCV和PBC 等疾病的最新臨床研究進(jìn)展作了精彩報(bào)告。HCV方面主要就DAAs在不同基因型、不同臨床分期患者的應(yīng)用作了最新推薦意見解讀，并介紹了包括AbbVie和Gilead公司的DAAs最新臨床試驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)。HBV 方面，就EASL更新的一些臨床相關(guān)術(shù)語、抗病毒適應(yīng)證、方案選擇、停藥標(biāo)準(zhǔn)及TAF臨床治療安全性作了解讀。PBC方面，認(rèn)為苯扎貝特對UDCA無效的PBC是安全、有效的，且耐受性良好。

德國University of Bonn大學(xué)的Sauerbruch Horst Tilman教授介紹了他汀類藥物在肝病中的應(yīng)用，包括辛伐他汀引起的肝功能異常、在預(yù)防靜脈曲張患者再出血以及減少HCC 風(fēng)險(xiǎn)的臨床數(shù)據(jù)；闡述了他汀類藥物對惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的影響，以及對慢乙肝、肝硬化，以及HCC的生存期的影響。認(rèn)為他汀類藥物能減少慢性肝炎動(dòng)物模型肝組織的肝臟炎癥和纖維化。辛伐他汀也有助于減少NASH小鼠的肝纖維化，具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

德國University Hospital Aachen大學(xué)的Frank Tacke教授介紹了NAFLD目前最新的治療進(jìn)展。認(rèn)為飲食控制和改變生活方式可改善患者肝臟組織學(xué)病變；目前對于NASH沒有好的特異性治療；對于NAFLD，目前針對胰島素抵抗、血脂異常及改善肝臟炎癥和纖維化的治療選擇正在進(jìn)行評估；有希望的治療包括：GLP1激動(dòng)劑、奧貝膽酸、PPARα/δ激動(dòng)劑、CCR2/CCR5抑制劑、ASK1抑制劑；在高危人群中對于并發(fā)癥和合并癥的監(jiān)測非常必要。

意大利Sapienza Università di Roma大學(xué)的Manuela Merli教授介紹了肝硬化患者相關(guān)的營養(yǎng)不良和肌肉減少癥；進(jìn)展期肝病的營養(yǎng)改變和肌肉減少；營養(yǎng)不良和肌肉減少癥的病因和病理生理機(jī)制；如何去解決肝硬化患者的營養(yǎng)問題。

重慶醫(yī)科大學(xué)的黃愛龍教授作了“通向精準(zhǔn)治療之路——乙肝血清學(xué)標(biāo)志物再認(rèn)識(shí)”的報(bào)告，介紹了乙肝血清學(xué)標(biāo)志物檢測體系對于流行狀況和疾病轉(zhuǎn)歸、抗病毒療效判定、治愈標(biāo)準(zhǔn)的意義。但是病毒與機(jī)體的相互作用及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，疾病進(jìn)展缺乏相應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)；藥物與個(gè)體的相互作用，長期服用的依從性問題，副反應(yīng)問題；藥物與病毒的相互作用，耐藥的問題；如何規(guī)范停藥和防止復(fù)發(fā)等問題仍有待解決。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的段鐘平教授作了“肝病年度進(jìn)展——臨床篇”報(bào)告。新的研究進(jìn)展為：慢性乙肝/肝硬化抗病毒適應(yīng)證逐漸放寬，停藥標(biāo)準(zhǔn)更加明確；孕期口服TDF可以降低妊娠期間HBV DNA水平，提高母嬰阻斷效果；HCV DAAs為徹底消滅HCV帶來了希望，聯(lián)合、短療程、廣覆蓋是方向；肝癌威脅依然嚴(yán)重，仍缺乏特異性診斷標(biāo)志物，及更有效的藥物；ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)東西方還未統(tǒng)一；細(xì)胞支架材料及組織工程人工肝研究取得一定進(jìn)展；FLD/NAFLD已成為國內(nèi)外最常見的慢性肝病；因老齡化加劇及用藥習(xí)慣改變，DILI發(fā)病率增加，未來防治任務(wù)依然艱巨；隨著器官移植法制化建設(shè)，我國肝移植數(shù)量逐年增長，活體移植成績顯著；并強(qiáng)調(diào)重視肝臟良性腫瘤的隨訪與管理。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的陳煜教授介紹了復(fù)方中藥肝爽顆?？垢卫w維化研究進(jìn)展。在慢性乙型病毒性肝炎進(jìn)展過程中，抗肝纖維化是阻斷慢乙肝向肝硬化階段發(fā)展的關(guān)鍵步驟。肝爽顆粒經(jīng)過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床反復(fù)證實(shí)在保肝降酶、抗肝纖維化方面作用明確，并能改善肝病患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。并提出幾點(diǎn)思考，對于中藥的研究應(yīng)：基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)合；將細(xì)胞模型、動(dòng)物模型、現(xiàn)代分子生物學(xué)及成分分析檢測等方法用于中藥機(jī)制研究；中藥有效單體進(jìn)行研究；結(jié)合前期工作基礎(chǔ)，根據(jù)已有理論依據(jù)提出假說，通過實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，得出結(jié)論。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院的成軍教授介紹了替諾福韋(韋瑞德)相關(guān)應(yīng)用情況。成軍教授認(rèn)為臨床醫(yī)師應(yīng)該綜合臨床證據(jù)和患者個(gè)體意愿制定理想抗病毒方案，并介紹了替諾福韋是慢乙肝治療指南一線推薦初治藥物，療效和耐受性得到世界研究支持。替諾福韋已經(jīng)降價(jià)，減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且服用方便。

臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)研究所的高嘉宏教授作了“慢性丙型肝炎治療的未來是否仍具有挑戰(zhàn)？”的專題報(bào)告。認(rèn)為中國丙肝感染數(shù)量占全球首位，但是診斷率和治療率較低，DAAs藥物的審批正在進(jìn)行中。SOF為基礎(chǔ)的治療方案SVR12率高。臨床實(shí)踐中患者情況復(fù)雜，仍需要考慮多個(gè)方面：病毒多基因型, DAAs藥物需匹配病毒基因特異性；基線NS5A 耐藥變異流行率高，應(yīng)注意某些不良影響；DAAs治療失敗后的耐藥變異，以及挽救治療的問題；肝硬化及失代償患者亟需治療。

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的尹常健教授作了“穿越時(shí)空的學(xué)術(shù)對接與融合——中醫(yī)藥防治現(xiàn)代肝臟疾病的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐依據(jù)”的專題報(bào)告。針對中醫(yī)肝病與西醫(yī)肝病的對應(yīng)性、中醫(yī)藥防治肝病的主要作用領(lǐng)域以及中西醫(yī)結(jié)合肝病研究的困擾與問題進(jìn)行了闡述。認(rèn)為肝病領(lǐng)域中西醫(yī)對接互融有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)，中西醫(yī)應(yīng)構(gòu)建起雙診雙治的診療體系，相互借鑒與吸納，最終形成包含中醫(yī)而高于中醫(yī)，包含西醫(yī)而高于西醫(yī)的新的醫(yī)學(xué)體系。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的周莉副教授介紹了白細(xì)胞吸附在臨床中的應(yīng)用。白細(xì)胞吸附是通過將血液中的白細(xì)胞吸附清除，改善血細(xì)胞功能的治療方法。白細(xì)胞吸附的確切機(jī)理還不很清楚，主要是物理學(xué)和生物學(xué)相結(jié)合的過程。流式細(xì)胞儀的研究顯示，被吸附的白細(xì)胞主要是激活黏附因子陽性的白細(xì)胞，治療后快速補(bǔ)充的白細(xì)胞是機(jī)體自身穩(wěn)定控制過度現(xiàn)象；這些來自于血管壁、脾臟和淋巴結(jié)釋放的白細(xì)胞是未激活的白細(xì)胞，不是HLA-DR和黏附因子陽性白細(xì)胞，即缺乏致炎能力的白細(xì)胞。同時(shí)介紹了為了評價(jià)白細(xì)胞清除療法的臨床效果，針對潰瘍性結(jié)腸炎實(shí)施的一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性臨床觀察數(shù)據(jù)。

四川大學(xué)華西醫(yī)院的唐紅教授介紹了GT1b型慢性丙型肝炎治療進(jìn)展。 HCV GT1b 是世界上流行最多的基因型，中國的所有HCV感染中，56.8%由HCV GT1b導(dǎo)致； 不含IFN的方案在無肝硬化和代償期肝硬化的初治/經(jīng)治HCV GT1b患者中達(dá)到了高SVR率，并具有良好的耐受性；奧比帕利+達(dá)塞布韋方案使100%或接近100%GT1b感染者獲得了SVR12；奧比帕利+達(dá)塞布韋方案對基線RAVs的GT1b經(jīng)治或肝硬化患者的SVR12率無影響。

6月3日下午分會(huì)場1：脂肪肝-酒精肝-藥物肝-自免肝-營養(yǎng)專場

解放軍第三○二醫(yī)院感染病診治與研究中心王福生教授作了“疑難危重肝病細(xì)胞治療的進(jìn)展與挑戰(zhàn) ”報(bào)告。王福生教授從MSCs治療肝硬化和肝衰竭、免疫細(xì)胞治療慢乙肝與肝癌、細(xì)胞臨床治療管理規(guī)范三方面講述了目前重癥肝病治療的進(jìn)展與面臨的挑戰(zhàn)。MSCs治療肝臟疾病：在小鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞治療可能減輕致死性爆發(fā)性肝衰竭，MSCs移植后小鼠生存率顯著提高。此外，在豬的模型中，BMSC移植可預(yù)防急性肝損傷。在肝臟疾病模型中，MSCs通過IL1Ra依賴性巨噬細(xì)胞從M1向M2的轉(zhuǎn)換減弱肝細(xì)胞損傷，并通過調(diào)控Treg/Th17平衡來增強(qiáng)HBV-LC肝功能，對慢加急性肝衰竭患者有益。MSCs治療目前正處于初級(jí)階段，安全性好，但仍需進(jìn)行更為系統(tǒng)的研究證實(shí)，明確慢加急性肝衰竭患者能夠耐受的MSCs劑量及治療頻次，并進(jìn)一步完善規(guī)程以及評價(jià)體系。NK細(xì)胞治療肝癌：臨床數(shù)據(jù)表明，經(jīng)NK細(xì)胞治療后患者AFP顯著下降，原發(fā)性肝癌縮小，肺轉(zhuǎn)移瘤減少。生物治療的推廣無疑對肝癌治療具有巨大的積極作用，它有助于闡明免疫致病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)新的生物治療靶點(diǎn)，但是目前仍面臨一些問題，國家層面的指導(dǎo)性政策、法規(guī)尚不完善，使得目前尚無權(quán)威、統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)規(guī)范仍有待完善，申報(bào)流程尚需明確，這都是未來我們需要努力的方向。

上海南京軍醫(yī)臨床肝病中心陳成偉教授作了“必須重視藥物性肝損診斷及其基礎(chǔ)研究”的報(bào)告。報(bào)告強(qiáng)調(diào)了DILI的臨床重要性，并對目前該疾病的相關(guān)診斷和基礎(chǔ)研究做了總結(jié)性的講述。當(dāng)DILI出現(xiàn)ALT≥3×ULN且TBL>2×ULN時(shí)，通常提示疾病預(yù)后不良，這是FDA新藥研發(fā)中評價(jià)肝毒性的參考標(biāo)準(zhǔn)。目前DILI診斷所用的新生物標(biāo)記物均缺乏特異性：mRNA對APAP導(dǎo)致的DILI早期診斷中明顯優(yōu)于ALT，能及時(shí)反映肝損傷消退；CK-18FL是肝細(xì)胞壞死標(biāo)志，CK-18Fr是肝細(xì)胞凋亡標(biāo)志；凋亡和壞死細(xì)胞均可釋放高遷移率族蛋白B1(HMGB1)，它對判斷APAP過量攝取后8 h內(nèi)發(fā)生急性肝損傷效果優(yōu)于ALT，在急性肝損傷發(fā)病中起重要作用；線粒體損傷特異性標(biāo)志物如GLDH、m-MDH等對疾病也有一定的診斷意義。

國際嚴(yán)重不良反應(yīng)協(xié)會(huì)(iSAEC)于2011年發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)化命名的國際共識(shí)，提出DILI臨床生化指標(biāo)將ALT閾值提高到5倍ULN以上，并發(fā)現(xiàn)該閾值對考慮是否停藥可能有意義。DILI臨床分類： 固有型DILI和特異質(zhì)型DILI；急性DILI和慢性DILI；肝細(xì)胞型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型DILI。陳教授重點(diǎn)講述了RUCAM評估方案，因其不受年齡、性別、種族影響，可重復(fù)性好，參數(shù)全面合理客觀，敏感性和特異性均高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛推薦，是現(xiàn)階段的首選輔助量表。此外，報(bào)告還簡短談?wù)摿擞嘘P(guān)慢性DILI的相關(guān)內(nèi)容，并小結(jié)了我國近年來在DILI方面所做的工作及取得的成果，以及我國DILI研究存在的問題。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科范建高教授作了“非酒精性脂肪性肝病-診斷與治療”報(bào)告。報(bào)告介紹了脂肪肝分類、定義、診斷及治療。NAFLD的臨床診斷：肥胖癥、糖尿病、代謝綜合征患者B超和CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有彌漫性脂肪肝；改變生活方式減肥后，影像學(xué)脂肪肝消退和(或)肝酶異常顯著改善。 NAFLD的治療目標(biāo)：首要目標(biāo)為減肥和改善IR，防治代謝綜合征及其相關(guān)器官病變。次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積并避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝衰竭。NASH患者還需阻止肝病進(jìn)展，減少或延緩肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。 各國指南略有差異，但主要內(nèi)容相一致，治療的重點(diǎn)是：改變生活方式；在難以有效控制體重的前提下，積極進(jìn)行代謝綜合征相關(guān)藥物治療，NASH患者需加用保肝抗炎抗纖維化藥物，研究表明他汀類藥物在肝酶增高的NAFLD或NASH患者的降血脂治療中安全性良好，可能減慢NAFLD患者纖維化的進(jìn)展；已發(fā)展至終末期肝病的NASH患者可考慮肝臟移植手術(shù)，出現(xiàn)肝衰竭或肝細(xì)胞癌的NASH患者可考慮肝臟移植。另外，NAFLD患者需監(jiān)測代謝和心血管并發(fā)癥，NASH并肝硬化患者還需篩查食管胃底靜脈曲張和肝癌。

天津市第三中心醫(yī)院韓濤教授作了“重癥酒精性肝病的診治策略 ”報(bào)告。 韓濤教授分別從重癥酒精性肝炎(SAH)的定義、嚴(yán)重程度與預(yù)后以及治療策略等方面系統(tǒng)性地講述了SAH的相關(guān)內(nèi)容，并對目前臨床上常見的相關(guān)問題進(jìn)行討論，提出相應(yīng)指導(dǎo)意見。目前評估AH的嚴(yán)重程度及預(yù)后主要通過MDF、MELD，由年齡、膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及肌酐組成的ABIC評分，以及格拉斯哥評分系統(tǒng)，其中，MDF在臨床研究中應(yīng)用最廣泛，當(dāng)ABIC≤6.71時(shí)表示低風(fēng)險(xiǎn)，ABIC>6.71和≤9.0時(shí)為中等風(fēng)險(xiǎn)，而ABIC>9.0時(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)，但ABIC指標(biāo)不適用于指導(dǎo)AH患者的治療。重癥酒精性肝炎的醫(yī)療管理辦法：戒酒是治療的基石；重視感染的篩查與防治；重視營養(yǎng)評估與治療；重視AKI等并發(fā)癥的防治與監(jiān)測；重視SIRS/MOF的預(yù)警、防治；糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)機(jī)與爭議：AASLD診療指南：MDF≥32,伴或不伴肝性腦病，無激素禁忌證，應(yīng)考慮給予4周療程的潑尼松龍40 mg/d，持續(xù)28 d，隨后或2周內(nèi)逐步撤藥；EASL臨床實(shí)踐指南：同樣支持糖皮質(zhì)激素的治療，并推薦激素治療1周后進(jìn)行Lille模型評估，Lille>0.45提示糖皮質(zhì)激素治療不良，>0.56提示應(yīng)結(jié)束糖皮質(zhì)激素治療；其他藥物，如己酮可可堿；肝移植。

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院韓英教授作了“免疫性肝病的診治和管理”報(bào)告。自身免疫性肝炎(AIH)治療主要包括免疫抑制治療，糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤之外的替代治療如麥考酚酯等，有臨床研究表明布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤或可達(dá)到潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤的同樣效果，并明顯減少激素相關(guān)不良反應(yīng)。AIH患者取得臨床緩解后，當(dāng)ALT<0.5 ULN 且IgG<12 g/L提示成功停藥可能性大，而HAI>3不建議停止治療，數(shù)據(jù)顯示停藥后50%～90%患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，故HAI需終身檢測，3～6個(gè)月隨訪。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積性肝病，肝臟生化檢查提示ALP和GGT升高，抗線粒體抗體陽性及IgM升高，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，主要損傷小葉內(nèi)膽管上皮細(xì)胞。由于PBC患者早期往往無癥狀故難以發(fā)現(xiàn)早期病變患者，研究發(fā)現(xiàn)，我國PBC發(fā)病具有家族聚集現(xiàn)象，并發(fā)現(xiàn)了泌尿系感染、流產(chǎn)、染發(fā)、多次妊娠、吸煙、干燥綜合征、涂指甲油以及橋本氏甲狀腺炎等8個(gè)高危因素，由此而建立了PBC高危人群的三級(jí)篩查策略，使得PBC患者早期診斷率從9.8%提高到28.2%。PBC診斷新標(biāo)志物方面發(fā)現(xiàn)，LAMP-2與PBC的病理分期、臨床分期、臨床療效等相關(guān)，部分PBC患者UDCA治療無效，而LAMP-2 水平下降可預(yù)測PBC患者對UCDA的應(yīng)答。PBC 患者血清維生素D水平明顯降低，血清維生素D 水平與PBC疾病嚴(yán)重程度、PBC患者對UDCA的應(yīng)答以及PBC患者遠(yuǎn)期病死率相關(guān)。近年來瞬時(shí)彈性成像和強(qiáng)化肝臟纖維化積分測量成為肝纖維化程度無創(chuàng)評估的重要手段，瞬時(shí)彈性成像基線水平>9.6，或每年LSM值升高>2.1均是不良臨床事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IgG4-SC主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸，以肝內(nèi)外膽管的彌漫性或節(jié)段性狹窄及臘腸樣胰腺為特點(diǎn)，組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞浸潤性硬化性膽管炎，纖維化以及閉塞性靜脈炎，可累及其他臟器，主要發(fā)生于老年男性。研究發(fā)現(xiàn)，AIH 和 IgG4-SC小劑量激素或免疫抑制劑維持比停藥隨訪獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院閆惠平教授作了“自身抗體檢測技術(shù)與臨床問題”報(bào)告， 就自身抗體的意義、主要檢測方法以及自身免疫性肝病的自身抗體展開了講述，分析了不同指南有關(guān)自身抗體檢測方法的建議，并提出了方法學(xué)導(dǎo)致的一些臨床問題，有待進(jìn)一步解決。報(bào)告指出：自身抗體是抗細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞表面或細(xì)胞外自身抗原的免疫球蛋白?？煞譃椋浩鞴?組織特異性、非特異性自身抗體；抗細(xì)胞/抗組織自身抗體；疾病標(biāo)志性、疾病特異性、疾病相關(guān)性自身抗體等。多種方法可用于檢測自身抗體，如間接免疫熒光技術(shù)、免疫印跡法、酶聯(lián)免疫印跡法、化學(xué)發(fā)光法、放射免疫法及多元流式點(diǎn)陣法等。PBC的診斷標(biāo)志性抗體：AMA，見于90%～95%患者；特異性ANA，核點(diǎn)型抗-Sp100和核周型(核包膜型)抗gp210。自身抗體是AIH的血清標(biāo)志物和診斷基礎(chǔ)，其特異性診斷抗體是SLA/LP，AIH分型相關(guān)的自身抗體是ANAs、ASMA。免疫抑制劑長期治療的患者，診斷初始的自身抗體有可能發(fā)生改變甚至顯著下降。然而，目前尚未發(fā)現(xiàn)對指導(dǎo)用藥有明確的臨床意義的自身抗體，開展臨床檢測應(yīng)參考相關(guān)指南的推薦意見，并加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室的溝通。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院鄭昕教授作了“終末期肝病(ESLD)的營養(yǎng)支持治療”的報(bào)告，指出：ESLD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，但往往被忽視，ESLD患者營養(yǎng)不良往往與攝入減少、合成蛋白不足、吸收減少、丟失過多以及代謝異常有關(guān)，之前我們通常通過檢測白蛋白、評估體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍、檢測握力等評估機(jī)體營養(yǎng)程度，ESPEN推薦使用SGA進(jìn)行主觀評價(jià)，該量表特異性高，敏感性低。目前ESLD營養(yǎng)評價(jià)的最新方法是骨骼肌指數(shù)，已廣泛用于移植前和移植后營養(yǎng)狀態(tài)的評估；血清瘦素在肝硬化失代償營養(yǎng)不良患者中的表達(dá)明顯低于營養(yǎng)正?；颊?，與BMI、MAMC、MAC和TSF呈正相關(guān)。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的肝硬化患者2年生存率明顯降低，肌肉減少癥與肝移植后的病死率相關(guān)，是TIPs術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素。ESLD患者營養(yǎng)支持治療的具體措施：能量補(bǔ)充；夜間加餐；口服營養(yǎng)素，營養(yǎng)素含有適當(dāng)?shù)哪芰?，又富含維生素、微量元素、蛋白質(zhì)和脂類，復(fù)合肝營養(yǎng)素可促進(jìn)肝臟再生及減輕纖維化；控制肌肉減少癥：高血氨癥又可能與肌肉減少癥的發(fā)生有關(guān)，氨可能是肝臟-肌肉軸的中軸物。

天津市第三中心醫(yī)院韓濤作了“PR+DAA在CHC治療新時(shí)代的價(jià)值探討 ”的報(bào)告，指出： 慢性丙型肝炎的抗病毒治療目標(biāo)：清除HCV，獲得治愈；清除或減輕HCV相關(guān)肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者的生活質(zhì)量。慢性丙型肝炎可供選擇的三種治療方案：PR、PR+DAA和DAAs。總之，聯(lián)合PR及DAA治療丙型肝炎存在巨大優(yōu)勢，西美瑞韋、索磷布韋、來迪派韋等藥物在基礎(chǔ)研究中已顯出對慢性丙肝預(yù)后的積極作用，具有進(jìn)一步的臨床指導(dǎo)意義，為后期臨床實(shí)驗(yàn)的展開提供了基礎(chǔ)，但是，關(guān)于慢性丙肝的治療目前我們僅停留在抑制病毒方面，尚不能從根本上治愈疾病，這仍是我們今后研究的重點(diǎn)。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院茅益民教授作了“甘草酸制劑治療急性DILI的臨床轉(zhuǎn)化——肝臟炎癥治療的踐行者”的報(bào)告。指出： 甘草酸α體在肝臟分布較高，更適宜對抗肝臟炎癥，抗炎強(qiáng)度高且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低，已有研究發(fā)現(xiàn)異甘草酸鎂(α-甘草酸)劑量依賴性地顯著抑制由炎癥刺激誘導(dǎo)的PLA2/AA、NF-κB 和MAPK/AP-1關(guān)鍵炎性反應(yīng)信號(hào)通路的活性，臨床Ⅱ期和Ⅲ期試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)入組患者ALT和AST明顯下降，表明治療有效。中國DILI指南關(guān)于藥物的推薦意見中也將異甘草酸鎂治療ALT明顯升高的急性肝細(xì)胞型或混合型DILI列入指南。關(guān)于異甘草酸鎂預(yù)防抗腫瘤化療相關(guān)性急性肝損傷的研究以及抗結(jié)核治療中預(yù)防肝損傷的探索性研究，均證實(shí)了異甘草酸鎂可減輕腫瘤相關(guān)肝損傷和結(jié)核肝損傷，對臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的馬雄教授作了“免疫代謝 & 非酒精性脂肪性肝病” 報(bào)告，指出：肝內(nèi)免疫代謝異常是單純脂肪肝向NASH和肝纖維化進(jìn)展的關(guān)鍵事件。天然免疫細(xì)胞特別是巨噬細(xì)胞(M1/M2轉(zhuǎn)化)在腸-肝對話中發(fā)揮重要作用，肝細(xì)胞通過產(chǎn)生促炎因子CCN1趨化并活化巨噬細(xì)胞，從而加重肝內(nèi)炎癥，適應(yīng)性免疫應(yīng)答失衡(Treg/Th17細(xì)胞、CD4/CD8細(xì)胞等)導(dǎo)致肝內(nèi)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；不同的免疫細(xì)胞功能與獨(dú)特的代謝配置相關(guān)；免疫細(xì)胞的代謝狀態(tài)可以進(jìn)行重編程，進(jìn)而導(dǎo)致特性和功能改變調(diào)控肝內(nèi)免疫代謝狀態(tài)可緩解肝內(nèi)炎癥反應(yīng)、減輕肝細(xì)胞損傷和纖維化發(fā)生。在對小鼠的研究中，發(fā)現(xiàn)益生菌通過增加肝內(nèi)NKT細(xì)胞緩解胰島素抵抗和肝細(xì)胞脂肪變性，Treg細(xì)胞缺失是單純脂肪肝向NASH進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

2017年6月3日下午分會(huì)場2：病毒性肝炎-肝纖維化-肝硬化-肝癌專題

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的賈繼東教授介紹了HBV未來新療法。介紹了目前乙肝治療方法；未來可能的新的治療方法，包括新的藥物、新的作用途徑和新的作用靶點(diǎn)。并對未來綜合療法、免疫治療在內(nèi)的治療方案進(jìn)行了展望。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的魯鳳民教授作了“再認(rèn)識(shí)乙肝病毒，讓更多慢性乙肝患者安全停藥——血清HBV RNA檢測的潛在臨床意義”的專題報(bào)告。魯鳳民教授對乙肝治療現(xiàn)狀進(jìn)行了概括，認(rèn)為感染肝細(xì)胞核內(nèi)HBV cccDNA的持續(xù)存在是CHB久治不愈的根本原因。NUCs只能阻斷DNA病毒的產(chǎn)生，但不影響RNA病毒樣顆粒的產(chǎn)生，真正的病毒學(xué)應(yīng)答是血清HBV DNA和RNA同時(shí)檢測不出。并提出問題：是否能以血清HBV RNA持續(xù)檢測陰性作為NA安全停藥的預(yù)測指標(biāo)以及“精準(zhǔn)臨床治愈路徑”的概念。

吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院的?？∑娼淌谧髁恕耙倚透窝字委熕幬锱R床需求和研究熱點(diǎn)”的專題報(bào)告。介紹了乙肝抗病毒目前臨床應(yīng)用的及處于臨床試驗(yàn)階段的藥物，如TAF、HBV核心蛋白抑制劑、PD-1/PD-L1阻斷劑、Toll樣受體7(TLR7)激動(dòng)劑等。結(jié)果提示：帕拉德福韋和莫非賽定在我國的早期臨床試驗(yàn)取得了可喜的結(jié)果；PD1 抗體臨床前研究提示有可能用于乙肝的治療；TLR 受體激動(dòng)劑和TG 1050 臨床前研究支持將在中國開展的臨床試驗(yàn)。并介紹了目前潛在可能有效抗乙肝病毒藥物的相關(guān)基礎(chǔ)與臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的鄭加生教授作了“肝臟消融體系臨床應(yīng)用及國家衛(wèi)計(jì)委腫瘤消融治療技術(shù)管理規(guī)范解讀”的專題報(bào)告。講解了消融治療的引導(dǎo)方式，肝臟不同葉、段、區(qū)的消融術(shù)治療。介紹了開展肝臟消融技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求、其他輔助科室和設(shè)備、人員基本要求、技術(shù)管理基本要求、培訓(xùn)管理要求以及培訓(xùn)基地要求。

北京大學(xué)第一醫(yī)院的徐小元教授作了“肝腎綜合征研究現(xiàn)狀”的專題報(bào)告。闡述了門脈高壓引起的內(nèi)臟血管舒張是腹水形成的關(guān)鍵因素。自1996年ICA發(fā)布肝硬化頑固型腹水和HRS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)以來，相關(guān)概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，主要診斷指標(biāo)已由基于尿量的標(biāo)準(zhǔn)，基線SCr固定值，逐漸發(fā)展到對動(dòng)態(tài)SCr值的變化。2015 年國際腹水俱樂部共識(shí)建議: 早診斷、早治療。更新肝硬化AKI 診斷與管理的定義——?jiǎng)討B(tài)SCr值有助于提高診斷率。新方案下的AKI-HRS概念允許1型HRS患者更早接受特利加壓素治療，以獲得更好的轉(zhuǎn)歸。

解放軍302醫(yī)院的張鴻飛教授作了“慢乙肝人群特殊患者的治療要點(diǎn)”的專題報(bào)告。慢乙肝特殊人群在臨床中較為常見，其中，慢乙肝患者腎功能損傷最為常見且危害嚴(yán)重。對于終末期腎病患者，應(yīng)選擇ETV或TAF強(qiáng)效抑制病毒復(fù)發(fā)；非終末期腎病患者選擇LdT或ETV改善/盡量減少藥物對腎臟的損傷。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的葉勝龍教授作了“肝細(xì)胞癌精準(zhǔn)醫(yī)療的思考——現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)”的專題報(bào)告。介紹了根據(jù)患者的臨床特征和腫瘤的分子遺傳特征(以基因組信息為基礎(chǔ)，結(jié)合蛋白質(zhì)組、代謝組等相關(guān)內(nèi)環(huán)境信息)，為患者制定個(gè)體化治療方案的精準(zhǔn)治療概念。并從肝癌的發(fā)生與多步驟進(jìn)展、肝癌分子診斷、肝癌轉(zhuǎn)移分子預(yù)測、肝癌分子靶向治療和肝癌免疫治療等方面做了詳細(xì)敘述。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院的邢卉春教授作了“國產(chǎn)替諾福韋質(zhì)量控制要點(diǎn)”的專題報(bào)告。介紹了國產(chǎn)替諾福韋研發(fā)背景與質(zhì)量控制以及人體生物等效性研究結(jié)果。總結(jié)：以歐美注冊要求開展藥學(xué)研究，均符合歐美注冊要求；經(jīng)歷CFDA組織的嚴(yán)苛的臨床數(shù)據(jù)真實(shí)性核查，均一次順利通過；該藥的開發(fā)符合我國新的仿制藥開發(fā)要求，即藥學(xué)一致、生物等效、臨床一致。

北京大學(xué)人民醫(yī)院的魏來教授作了“直接抗丙型肝炎病毒藥物(DAA)的藥物相互作用(DDI)”的專題報(bào)告。介紹了藥物相互作用廣泛存在，在丙肝治療的DAA時(shí)代需要特別關(guān)注藥物相互作用；DAA藥物相互作用既包括對合并用藥的影響，也包括對DAA藥物療效的影響；臨床實(shí)踐中提示DAA使用過程中有藥物相互作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對所有接受DAA治療的丙肝患者，都應(yīng)該在開始治療前及治療期間，對藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)密評估及監(jiān)測。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的任紅教授作了“從指南到實(shí)踐——慢乙肝真實(shí)世界數(shù)據(jù)的啟示”的專題報(bào)告。介紹了真實(shí)世界研究在慢性乙型肝炎治療中的臨床意義，真實(shí)世界研究中長期核苷(酸)類似物治療的獲益和安全性和真實(shí)世界研究對指南的啟示。認(rèn)為真實(shí)世界研究豐富了臨床證據(jù)，使藥物的療效、安全性得到了證實(shí)和補(bǔ)充；臨床實(shí)踐證實(shí)慢乙肝長期核苷類藥物治療可以延緩疾病進(jìn)展、減少HCC的風(fēng)險(xiǎn)，長期治療中也需注意腎臟、骨骼、肌病等安全性；臨床指南不斷完善治療推薦，各大指南均推薦慢乙肝需要長期治療，同時(shí)需注意監(jiān)測腎臟等安全性。

6月4日上午分會(huì)場1：重肝-肝衰竭-人工肝-肝移植專場

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院王宇明作了“ACLF分型診斷機(jī)制及其處理新認(rèn)識(shí)”的報(bào)告，指出：肝衰竭分型診斷機(jī)制與其處理密切相關(guān)，國內(nèi)外發(fā)病誘因有較大區(qū)別，ACLF較為特殊；主要病理生理學(xué)變化模式包括以急性炎癥壞死為主、急慢性失代償為主兩種類型，ACLF兼而有之；肝衰竭分型與HE分型處理相關(guān)，顱內(nèi)高壓有減少趨勢，主要見于ALF患者；支鏈氨基酸及OA則應(yīng)針對不同肝衰竭區(qū)別對待，主要用于ACLF或CLF；AKI的分級(jí)和預(yù)后與肝衰竭特別是ACLF存活率密切相關(guān)，晚期預(yù)后不良，故應(yīng)注意早期防治。

華中科技大學(xué)的寧琴教授作了“肝衰竭發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展”的報(bào)告。指出：中西方對于慢加急性肝衰竭的定義存在不同的理解。在ACLF的發(fā)病機(jī)理方面，免疫介導(dǎo)的損傷機(jī)制很重要。基于器官的相關(guān)免疫機(jī)制包括FgL2、Ly6Chi 單核細(xì)胞的分化、KCTD9、肝臟NK細(xì)胞活化等?；谙到y(tǒng)的相關(guān)機(jī)制主要指系統(tǒng)性炎癥介導(dǎo)的肝衰竭 /多器官衰竭，ACLF患者外周血中多種細(xì)胞因子水平均異常，IL -6及 IL-8與ACLF臨床病程相關(guān)，ACLF患者中還存在敗血癥樣免疫麻痹。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳煜教授作了“血漿緊缺下的人工肝治療新模式探討”報(bào)告，主要內(nèi)容為：非生物人工肝在全國基本普及且效果得到肯定，但受到血漿來源緊張的限制。相應(yīng)對策包括：按體重與HCT精確計(jì)算所需要的血漿量，置換初始采用血漿代用品，選用除PE以外的其他治療方式如DPMAS、PDF、無血漿模式血液置換等。提倡基于基線生化指標(biāo)的可調(diào)節(jié)的人工肝治療組合，開啟個(gè)體化和精準(zhǔn)化的人工肝治療新模式。

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院全軍干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室王韞芳教授作了“干細(xì)胞與肝臟再生的轉(zhuǎn)化之路”，指出肝臟內(nèi)的Hering管部位存在著肝干細(xì)胞，肝臟微環(huán)境中基質(zhì)細(xì)胞和ECM梯度分布規(guī)律是肝干細(xì)胞譜系分化的決定因素。已有報(bào)道用從人胎肝細(xì)胞中提取的肝祖細(xì)胞移植到人體內(nèi)，治療肝硬化患者取得了不錯(cuò)的療效。我們現(xiàn)有技術(shù)已經(jīng)可以很好地把肝臟的肝細(xì)胞、纖維組織等部分消化掉而把膽管系統(tǒng)完整地保留、分離出來，膽管周圍腺體是一個(gè)內(nèi)胚層干細(xì)胞儲(chǔ)備庫，存在多潛能的干細(xì)胞，可以利用其分化成肝細(xì)胞，促進(jìn)肝再生。我們還可以通過重編程或譜系重編程的方法，利用非肝臟細(xì)胞如皮膚細(xì)胞，使其分化成誘導(dǎo)肝干細(xì)胞，再進(jìn)一步分化成肝細(xì)胞。還可以利用小分子化合物誘導(dǎo)胃上皮細(xì)胞直接轉(zhuǎn)換為內(nèi)胚層多能祖細(xì)胞，后者可再被誘導(dǎo)分化成肝細(xì)胞、胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞、小腸、肺、甲狀腺等細(xì)胞，所以內(nèi)胚層多能祖細(xì)胞是個(gè)體化細(xì)胞治療或藥物篩選及安全性評價(jià)的理想種子細(xì)胞。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院丁義濤教授作了“生物人工肝和肝移植——肝衰竭治療新模式”報(bào)告，主要內(nèi)容為：內(nèi)科治療-人工肝治療-肝移植治療的綜合模式優(yōu)于單一治療模式。生物人工肝因其有效的緩解供肝等待情況而被多醫(yī)學(xué)中心采取。生物人工肝可明顯延長肝衰竭患者的長期生存率，為等待移植的患者贏得寶貴的時(shí)間。研究團(tuán)隊(duì)目前已進(jìn)入到第三代生物人工肝的研發(fā)階段——利用新型人源化hiHep細(xì)胞與新型多層生物反應(yīng)器結(jié)合的hiHep生物人工肝，其初步臨床試驗(yàn)取得成功。

大連市中心醫(yī)院楊榮利教授作了“急性肝衰的個(gè)體化血液凈化治療”報(bào)告，指出嚴(yán)重的急性肝衰竭患者可存在嚴(yán)重腦水腫甚至腦疝，血氨150～200 μmol/L是肝衰竭患者顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)因素。合并肝腎綜合征的肝衰竭患者病死率要比單純肝損傷的患者明顯增高。急性肝衰竭血液凈化治療的關(guān)鍵問題包括肝性腦病、高膽紅素血癥、出血、頑固腹水等。伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腦水腫的AKI患者應(yīng)首選CBP治療(>24 h)。CBP在肝衰竭治療中的“強(qiáng)項(xiàng)”包括管理水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、清除血氨，而“弱項(xiàng)”則有清除血氨的速度不如IHD、清除與蛋白結(jié)合的毒物能力欠佳。對于單純高氨血癥的患者，應(yīng)行高劑量血液凈化，迅速降低血氨，改善預(yù)后。對于合并肌酐明顯增高或血鈉明顯異常的患者，應(yīng)降低CBP劑量，避免腦水腫加重(透析失衡綜合征)。肝衰竭合并出血時(shí)的血液凈化模式應(yīng)首選血漿置換或PDF，抗凝方式可采用無抗凝或枸櫞酸抗凝?？傊?，對于急性肝衰竭患者應(yīng)采取個(gè)體化的血液凈化治療。

中國人民解放軍301醫(yī)院盧實(shí)春教授作了“急性肝衰肝移植進(jìn)展”的報(bào)告。報(bào)告指出：從中國肝移植注冊中心2010年1月1日-2016年12月31日的數(shù)據(jù)看，急性肝衰竭肝移植術(shù)后5年生存率為65.55%。國際公認(rèn)MELD>25分為肝移植禁忌證；而國內(nèi)接受肝移植患者的MELD評分多>25分。我們的觀點(diǎn)：MELD評分不是唯一指標(biāo)，重要器官系統(tǒng)的功能損傷能否逆轉(zhuǎn)才是是否可行肝移植的重要考慮因素。建議根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化手術(shù)方案。圍手術(shù)期腎、肺、心、腦、腸黏膜屏障功能的保護(hù)很重要，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合使用人工肝、血液凈化治療可以有效減少出血量，起到很好的支持作用。研究團(tuán)隊(duì)建立的高M(jìn)ELD評分重型肝炎肝衰竭患者搶救的綠色通道，開啟了門診-內(nèi)科-人工肝-重肝ICU-肝移植一體化的圍手術(shù)期治療模式，并通過多種途徑解決供體短缺問題?；诟我浦布夹g(shù)優(yōu)化，我們開展了體外肝切除+自體肝移植治療復(fù)雜肝包蟲病。利用肝移植技術(shù)，根治疾病的同時(shí)，減少了終生使用抗排斥藥物對患者生存質(zhì)量的不利影響。肝移植的術(shù)式創(chuàng)新包括雙供肝活體肝移植、輔助原位部分活體肝移植。肝臟移植發(fā)展的另一方向是引入精準(zhǔn)外科的前沿理念。

北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科劉正印教授作了“重癥肝病患者抗感染治療”報(bào)告，指出：肝硬化患者合并感染的部位以自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、敗血癥多見，革蘭陰性菌多見。SBP、院內(nèi)感染、肝腎綜合征、消化道出血是肝硬化患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重肝病合并感染的危險(xiǎn)因素有：Child-Pugh 評分和MELD評分，低蛋白、腹水、消化道出血、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、內(nèi)鏡治療、移植術(shù)、所在場所等。肝病合并細(xì)菌感染抗感染原則為：早診斷、早治療(表現(xiàn)不典型)；使用抗菌藥物之前送病原菌檢查；考慮感染發(fā)生場所、感染部位、病情輕重等因素選擇抗生素；抗菌藥物PK/PD；病原菌和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥變遷(ESBLs、CRE、MRSA、VRE)；考慮近期抗生素暴露情況；48～72 h評估療效，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。同時(shí)要注意綜合治療。有研究結(jié)果顯示抗生素預(yù)防治療并未降低血流感染發(fā)生率或21 d內(nèi)病死率。重型肝炎患者真菌感染發(fā)生率高達(dá)14.41%，以侵襲性真菌感染為主。重型肝炎患者PTA<30%是侵襲性肺曲霉菌感染的重要高危因素。肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物有氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、磷霉素、萬古霉素；肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物有哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟；肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物有氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、異煙肼、兩性霉素B、酮康唑。肝功能不全時(shí)，抗真菌藥物中的AmB及其脂質(zhì)衍生物、氟康唑、伊曲康唑不需調(diào)整劑量，伏立康唑在輕中度肝硬化患者中負(fù)荷劑量不變而維持劑量要減半，卡泊芬凈在中度肝功能不全時(shí)負(fù)荷劑量不變而維持劑量減半。

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院韓英教授作了“慢加急性肝衰竭的免疫治療”報(bào)告，指出：ACLF的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明和統(tǒng)一，但均與免疫反應(yīng)密切相關(guān)。核苷酸類似物能降低HBV病毒載量并導(dǎo)致外周Treg細(xì)胞頻率下降，同時(shí)伴隨免疫功能的部分恢復(fù)。白蛋白可與PGE2結(jié)合、改善巨噬細(xì)胞的促炎能力和殺菌能力，也能與LPS結(jié)合保護(hù)內(nèi)皮、預(yù)防感染。在HBV-ACLF中，糖皮質(zhì)激素治療帶來的生存獲益與mDCs的功能恢復(fù)有關(guān)。G-CSF可動(dòng)員骨髓干細(xì)胞、刺激肝臟自分泌及旁分泌，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，在體外和體內(nèi)可改善中性粒細(xì)胞的吞噬作用和細(xì)菌殺傷作用。血漿置換可去除炎性細(xì)胞因子、抗體、免疫復(fù)合物，調(diào)控繼發(fā)性免疫細(xì)胞的增殖和功能。其他免疫治療方法還有MSC移植、潛在靶向治療、胸腺肽α1等。肝衰竭初期宜采用免疫抑制治療，而中后期容易出現(xiàn)免疫麻痹，宜采用免疫增強(qiáng)治療。

北京大學(xué)徐小元教授作了“引領(lǐng)中國丙肝治愈新時(shí)代——以達(dá)拉他韋為基礎(chǔ)的治療方案”的報(bào)告，指出達(dá)拉他韋是全球獲批的第一個(gè)NS5A復(fù)合物抑制劑，可與NS3/4A蛋白酶抑制劑或NS5B聚合酶抑制劑等藥物聯(lián)合組成多種全口服DAA方案。DCV+ASV在GT-1b型患者中開展的Ⅲ期研究結(jié)果顯示：SVR12/24達(dá)92%。達(dá)拉他韋+阿舒瑞韋聯(lián)合方案對于基因1b型、IFN±RBV不適合或不耐受的亞洲慢性丙肝患者，SVR24高達(dá)91%，基線無NSA耐藥相關(guān)突變株者SVR24可達(dá)99%。該方案安全性良好，主要不良反應(yīng)：血小板較基線下降、上呼吸道感染、ALT升高。

6月4日上午分會(huì)場2：小兒-遺傳代謝-膽汁淤積-妊娠肝病-其他專場

解放軍302醫(yī)院張鴻飛教授介紹了兒童慢性乙型肝炎抗病毒治療有關(guān)問題，包括兒童抗病毒治療的熱點(diǎn)問題，并結(jié)合實(shí)例談了兒童CHB抗病毒治療的常見方法和選擇，指出免疫耐受期兒童CHB抗病毒是有效的;延長干擾素療程、與NUCs聯(lián)合有利于提高HBsAg轉(zhuǎn)陰率及停藥后持續(xù)應(yīng)答率。

中南大學(xué)肝病研究所湘雅二醫(yī)院楊旭教授介紹了肝銅含量精確測定及其意義。講者設(shè)計(jì)的肝銅測定方法可靠，是非常有價(jià)值的Wilson病診斷方法：其最佳臨界值：≥209 μg/g干重，敏感性：99.4%，特異性： 96.1%；肝型和兒童的敏感性100%。慢性膽汁淤積可引起肝銅顯著升高，單憑肝銅升高不能診斷Wilson病。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院竇曉光教授介紹了妊娠乙肝再激活及相關(guān)處理，指出慢性HBV感染孕婦應(yīng)定期監(jiān)測ALT，孕婦肝炎發(fā)作隨時(shí)開始抗病毒治療；高危妊娠孕婦肝炎發(fā)作后可發(fā)生肝衰竭；HBV 攜帶孕婦NAs母嬰阻斷產(chǎn)后立即停藥有可能發(fā)生肝炎再激活。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院謝雯教授作了“膽汁淤積：老問題，新視點(diǎn)”的講座，介紹了膽汁淤積與膽汁淤積性肝病的經(jīng)典定義，膽汁淤積的“下游“與”上游”學(xué)說，以及膽汁淤積可能會(huì)影響膽固醇代謝。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院鄭素軍教授作了“先天黃疸與分子診斷”講座，介紹了常見遺傳性高膽紅素的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和分子診斷，指出目前國內(nèi)外尚沒有遺傳性高膽紅素血癥診治指南；基因檢測有助于及時(shí)診斷、指導(dǎo)治療、生殖干預(yù)；基因診斷仍存在問題，需進(jìn)一步研究，例如同一疾病，不同地區(qū)、不同種族突變位點(diǎn)不同；同一基因，突變后果不同，如PFICvsBRIC；有基因突變，不一定發(fā)病，只有40% 的A (TA) 7TAA 純合子表現(xiàn)為高膽紅素血癥型；常見位點(diǎn)未見突變，也不能排除診斷。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院李昂教授作了“肝硬化合并多器官功能障礙”講座，介紹了肝硬化合并MODS的概念、病理生理機(jī)制，以及病情評價(jià)和治療等方面的一些進(jìn)展，指出感染是肝硬化的常見并發(fā)癥，并且是MODS的常見誘發(fā)因素；介紹了肝腎綜合征的一些概念進(jìn)展(包括急性腎損傷的肝腎綜合征型定義)，sepsis、septic shock的最新概念，以及肝衰竭的預(yù)后模型等。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院宋文艷主任醫(yī)師介紹了肝膽疾病的影像學(xué)技術(shù)及特點(diǎn)比較，指出CT檢查具有密度分辨率高，檢查速度快，對鈣化、骨骼顯示清晰，可進(jìn)行圖像重建等優(yōu)點(diǎn)，但具有電離輻射、骨骼偽影等缺點(diǎn)；MRI具有軟組織分辨率高、多平面成像、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，但存在掃描時(shí)間長，對骨骼、鈣化顯示差，體內(nèi)有金屬，幽閉癥患者檢查受限等不足。CT、MRI技術(shù)的恰當(dāng)應(yīng)用，有助于肝膽病的正確診斷。

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)肝病醫(yī)學(xué)部、“健康中國-肝膽病防治行動(dòng)”辦公室周海洋主任作了“肝膽疾病的慢病管理模式初探”的報(bào)告，介紹了慢性肝膽病的特點(diǎn)、肝膽疾病患者管理的目的、肝膽相照作為國家級(jí)科普平臺(tái)的作用等。指出移動(dòng)醫(yī)療和大數(shù)據(jù)時(shí)代已經(jīng)到來，互聯(lián)網(wǎng)+模式最有可能打通肝膽疾病面臨的瓶頸。

北京大學(xué)第一醫(yī)院于巖巖教授講述了“從指南到臨床實(shí)踐—晴眾?富馬酸替諾福韋二吡呋酯片研究進(jìn)展”。指出晴眾?(TDF)的質(zhì)量符合國家關(guān)于仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)的最新要求，與進(jìn)口TDF生物等效；晴眾?(TDF)臨床試驗(yàn)嚴(yán)格按照CFDA要求選擇原研藥作為陽性對照藥品，二者療效及安全性一致，且耐受性良好。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院張文宏教授作了“慢性膽汁淤積治療：對癥還是對因？”的報(bào)告，講述了膽汁淤積的分類、病理機(jī)制，并結(jié)合實(shí)際病例講解后指出，IHC治療目標(biāo)為改善肝功能，緩解癥狀，延緩肝病進(jìn)展。IHC治療原則為：早期診斷原則，定位與定性診斷，考慮混雜影響因素；IHC的規(guī)范化治療包括：根據(jù)IHC的分期，選擇適宜的治療方案，全面改善癥狀、降低相關(guān)指標(biāo)；足量、足程治療，確保持續(xù)改善癥狀，必要時(shí)考慮以肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞不同作用藥物的組合。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院任紅教授介紹了“TDF膠囊-初治患者研究數(shù)據(jù)報(bào)告：替諾福韋與恩替卡韋對照的非劣效性試驗(yàn)3年臨床數(shù)據(jù)”，指出福甘定作用有“快”、“強(qiáng)”、“0耐藥”、“安全性好”等特點(diǎn)；替諾福韋是目前主流指南推薦的一線抗HBV藥物。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科科主任謝青教授講述了“福甘定——經(jīng)治患者的指南建議”,指出替諾福韋可用于LAM、LdT、ETV耐藥的患者，也可聯(lián)合ETV用于多重耐藥的患者。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院高志良教授介紹了TDF安全性，指出TDF腎臟和骨骼不良事件發(fā)生率低，可以通過監(jiān)測和調(diào)整劑量避免;TDF是新版EASL唯一推薦可用于妊娠患者的核苷(酸)類似物。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的賈繼東教授總結(jié)TDF三大優(yōu)點(diǎn)：抗病毒療效更強(qiáng)；未發(fā)現(xiàn)TDF相關(guān)位點(diǎn)耐藥；妊娠B級(jí)。

6月4號(hào)下午主會(huì)場

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院林建輝教授作了“基于動(dòng)態(tài)評價(jià)MELD評分預(yù)測接受人工肝治療肝衰竭患者的近期預(yù)后”報(bào)告。該研究入組2年內(nèi)入院乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭并接受人工肝干預(yù)治療的患者，以患者實(shí)際住院天數(shù)預(yù)測近期生存情況，收集并記錄患者術(shù)前基線MELD評分、2周療程結(jié)束MELD評分、實(shí)際住院天數(shù)及終點(diǎn)事件是否發(fā)生等情況，采用多因素Cox模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，人工肝干預(yù)前后MELD評分差異有顯著性，通過單因素Cox模型分析發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前基線MELD評分、術(shù)后2周MELD評分、△MELD評分等是影響近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，在進(jìn)一步多因素Cox生存模型中，發(fā)現(xiàn)△MELD評分水平是影響近期預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素。該研究指出△MELD動(dòng)態(tài)評價(jià)有其意義，其分值越大，近期生存率越高；因此，對于接受人工肝干預(yù)的肝衰竭患者，臨床可以通過動(dòng)態(tài)評價(jià)MELD評分水平來預(yù)測患者的近期生存情況，為潛在肝移植對象提供早期預(yù)后評估與預(yù)警，對臨床治療具有重要指導(dǎo)作用。

河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院張帆教授作了“FibroScan聯(lián)合APRI預(yù)測肝硬化合并食管胃底靜脈曲張程度及出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究”報(bào)告。研究入組200余例病毒性肝炎肝炎后肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)LSM及APRI與胃鏡分期具有較好的正相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)FibroScan值≥15 Kpa且APRI≥1.5時(shí)，往往提示處于輕中度EGV；當(dāng)FibroScan值≥23 Kpa且APRI≥2.5時(shí)，往往提示處于重度EGV；FibroScan值≥20 Kpa且APRI≥2時(shí)，往往提示存在出血風(fēng)險(xiǎn)。研究提示：FibroScan聯(lián)合APRI對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張程度及破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)均存在有效的診斷和預(yù)測價(jià)值；在設(shè)備不允許的情況下，APRI對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張程度及破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)均存在有效的診斷和預(yù)測價(jià)值。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院李榮寬教授作了“肝硬化合并首次上消化道出血臨床分析”的報(bào)告。報(bào)告結(jié)論為：肝硬化合并首次上消化道出血患者年齡集中在50～74歲；部分患者有明確出血誘因，但大部分患者無明顯誘因即發(fā)生上消化道出血；確診肝硬化后的1～3年是發(fā)生首次上消化道出血的高發(fā)階段；病毒性肝炎及酒精性肝病仍是導(dǎo)致肝硬化的主要病因；肝硬化首次上消化道出血的病因多樣，以食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)為主，其主要表現(xiàn)為嘔鮮血；非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)則以消化性潰瘍及門脈高壓性胃病為主，黑便是其出血主要表現(xiàn)；EVB患者出血程度較NVUGIB組重，EVB患者出血量與肝功能Child-pugh分級(jí)無明顯相關(guān)性；首次發(fā)生上消化道出血的肝硬化患者，無論EVB還是NVUGIB，合并感染、肝性腦病、肝腎綜合征等其他并發(fā)癥的幾率無明顯差異。

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科趙文霞教授作了“慢加急性肝功能衰竭診治思路與要點(diǎn)”的報(bào)告。報(bào)告主要內(nèi)容包括：診治思路：基礎(chǔ)治療、針對誘因治療(抗病毒、抗感染、戒酒等)、對癥治療(利尿、降低門脈壓、治療腹水)、人工肝治療、中藥辯證內(nèi)服以及中醫(yī)特色療法。診治要點(diǎn)：及早診斷，及早治療，把握時(shí)間節(jié)點(diǎn)積極治療，分期分因，辨證論治。分期論治：進(jìn)展期治療以祛邪為主，兼以扶正，采用涼血活血、清熱解毒之法；穩(wěn)定期以扶正祛邪，從肝脾腎三臟同治，以“滋補(bǔ)肝腎健脾固中”為主，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。

祛除致病因素；辨證論治：瘀熱發(fā)黃證、濕熱發(fā)黃證、氣虛瘀黃證、陽虛瘀黃證；發(fā)揮中醫(yī)特色：臍火療法、臍針療法、中藥灌腸降低腸源性內(nèi)毒素血癥；聯(lián)合人工肝治療：為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植；藥食同源夜間加餐：營養(yǎng)支持，健脾為主中藥能夠有效改善肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)狀態(tài)等。

東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院楊永峰教授作了“組織病理學(xué)檢查在肝損傷病因診斷中的應(yīng)用”的報(bào)告。通過幾個(gè)不同原因?qū)е碌母螕p傷臨床病例的診斷講述了組織病理學(xué)檢查在其中的作用，多種因素可引起肝損傷，其病理表現(xiàn)可以是“多因一果”、也可以“一因多果”，肝組織病理檢查有時(shí)不能一錘定“因”，但能大大縮小鑒別診斷范圍，“以損傷模式識(shí)病因”是不明原因肝損傷病理診斷的精髓所在?？偟膩碚f，臨床和病理的完美結(jié)合才能實(shí)現(xiàn)肝臟病理診斷的最大價(jià)值，這便對臨床醫(yī)生提出了更高的要求。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院展玉濤教授作了“小鼠CKIP-1基因敲除對非酒精性脂肪性肝病的影響及其機(jī)制”的報(bào)告。通過CKIP-1基因敲除觀察對脂肪肝的影響，組織病理學(xué)結(jié)果顯示CKIP-1-/-小鼠肝組織中肝細(xì)胞脂肪變性程度明顯加重，肝組織甘油三酯(TG)水平明顯升高，血清胰島素水平和肝糖原水平明顯升高，肝組織中pJNK1 和 pIRS1 蛋白水平明顯升高，肝細(xì)胞JNK1磷酸化水平明顯高于野生小鼠，通過免疫共沉淀法證實(shí)CKIP-1和JNK1在細(xì)胞內(nèi)有相互作用。研究表明，CKIP-1基因缺陷加重高脂飲食誘發(fā)的脂肪肝。CKIP-1基因缺陷加重脂肪肝的機(jī)制：CKIP-1基因缺陷上調(diào)JNK1磷酸化，進(jìn)而抑制IRS-1酪氨酸磷酸化，從而導(dǎo)致胰島素抵抗，最終引起脂肪肝加重。

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院楊文龍教授作了“miR-193b靶向調(diào)控CSN6通過NF-κB 抑制肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制初步研究”的研究報(bào)告。研究發(fā)現(xiàn)，MicroRNA表達(dá)譜芯片檢測晚期肝癌組織癌癥miRNAs差異表達(dá)譜，篩選出34個(gè)差異表達(dá)的miRNAs，其中16個(gè)表達(dá)上調(diào)，18個(gè)表達(dá)下調(diào)。Real-time PCR驗(yàn)證了轉(zhuǎn)移肝癌組織miR-193b的表達(dá)，將hsa-miR-193b mimics轉(zhuǎn)染至肝癌細(xì)胞(HepG2)后，發(fā)現(xiàn)其能使CSN6 mRNA和蛋白表達(dá)均明顯下調(diào)，且能使IKKα/β的磷酸化減弱。因此，作出了如下假設(shè)：CSN6為miR-193b的靶基因，miR-193b可能直接靶向調(diào)節(jié)CSN6，上調(diào)miR-193b能夠抑制肝癌細(xì)胞NF-κB通路，進(jìn)而抑制肝癌細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。

解放軍302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心游紹莉教授作了“HBV-ACLF前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討”報(bào)告。302醫(yī)院肝衰竭診療小組對于肝衰竭前期的相關(guān)研究進(jìn)展，提出了Pre-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)：極度乏力等嚴(yán)重消化道癥狀；黃疸升高( 3 mg/dl≤TBIL≤10 mg/dl)，且每日上升≥1 mg/dl；有出血傾向，40%

中國科學(xué)院電工研究所吳昌哲教授作了“用于生物人工肝的細(xì)胞規(guī)?；囵B(yǎng)系統(tǒng)的研制”的報(bào)告。細(xì)胞規(guī)?；囵B(yǎng)的發(fā)展將極大降低臨床治療所需的肝細(xì)胞量，吳昌哲研究員提出了細(xì)胞工廠的概念，建立了系統(tǒng)化的生物型人工肝系統(tǒng)，提供了優(yōu)質(zhì)、安全的種子細(xì)胞以提高人工肝的治療效果。研究所進(jìn)行了細(xì)胞實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，該培養(yǎng)系統(tǒng)解決了生物反應(yīng)器旋轉(zhuǎn)密封、漏液、污染問題，解決了生物反應(yīng)器高密度下堵塞問題，有效地監(jiān)測和調(diào)控pH值，細(xì)胞分布均勻，生物反應(yīng)器空間利用率高，肝(干)細(xì)胞擴(kuò)增平臺(tái)能夠?yàn)楦渭?xì)胞體外培養(yǎng)創(chuàng)造合適的生長環(huán)境，實(shí)現(xiàn)了肝細(xì)胞高密度、大規(guī)模培養(yǎng)擴(kuò)增，對人工肝治療肝衰竭有極大的指導(dǎo)意義。

解放軍總醫(yī)院肝膽外科王宏光教授作了“術(shù)中影像引導(dǎo)的腹腔鏡肝切除”的報(bào)告。指出術(shù)中超聲現(xiàn)在在外科手術(shù)中應(yīng)用越來越多，腹腔鏡超聲直接于肝表面掃查，高頻探頭分辨率高，在腹腔鏡超聲的幫助下，大大增加了外科醫(yī)師對手術(shù)的感知和操作范圍?？傊?，在選定的區(qū)域內(nèi)，腹腔鏡超聲有助于擴(kuò)大肝臟手術(shù)的空間，可以對腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)行成像并提供有效和安全的引導(dǎo)。

解放軍總醫(yī)院肝膽外科張雯雯教授介紹了“腹腔鏡超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融術(shù)的應(yīng)用要點(diǎn)”，統(tǒng)計(jì)了過去10年間于解放軍總院肝膽外科行腹腔鏡超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融術(shù)的上百位患者資料，該方法具有緊貼肝臟腫瘤表面掃描、分辨率較高的特點(diǎn)；較高的首次消融完全率，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，增加手術(shù)的安全性；體現(xiàn)了精準(zhǔn)、微創(chuàng)的治療理念及良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。LRFA治療HCC的適應(yīng)證：① 乙型肝炎肝硬化合并門靜脈高壓、肝儲(chǔ)備功能受到嚴(yán)重?fù)p傷等有較大肝切除手術(shù)危險(xiǎn)的肝腫瘤；② 多個(gè)腫瘤，可能切除肝臟多個(gè)部位時(shí)；③ ≤3個(gè)的腫瘤≤3 cm，或單發(fā)的實(shí)性腫瘤直徑≤5 cm?？偟膩碚f，LRFA 在有選擇的患者范圍中是安全有效的，它能夠在腹腔鏡直視下操作，必要時(shí)游離肝臟、改變體位，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生；還可以幫助確認(rèn)病灶、發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；當(dāng)腫瘤位于肝臟表面，或外生性生長，腫瘤較大時(shí)，需多次、多針消融；此外，三維重建行術(shù)前規(guī)劃對LRFA治療HCC可以減少不必要的反復(fù)探查，避免對肝臟過分的擠壓甚至損傷。

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.06.001

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2017-06-12