股骨頸骨折致全髖置換法醫(yī)學傷殘評定2例

李紅玉

（無錫市中西醫(yī)結合醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 無錫 214000）

·病例報告·

股骨頸骨折致全髖置換法醫(yī)學傷殘評定2例

李紅玉

（無錫市中西醫(yī)結合醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 無錫 214000）

在法醫(yī)臨床的司法鑒定過程中，損傷以骨折多見，骨折中下肢骨折又多見，下肢的三大關節(jié)中，髖關節(jié)損傷常見，股骨頭、股骨頸骨折后，經常會出現(xiàn)股骨頭壞死的現(xiàn)象，本文就以幾例股骨頭壞死后進行全髖置換者為案例，進行分析，給出合理公正的傷殘評定。

股骨頸損傷；全髖置換；損傷參與度

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情及病史摘要

胡某，男，50歲，2013年6月8日因車禍致全身多處受傷2小時余入院，既往有雙股骨頭壞死病史多年，約1年前行右全髖關節(jié)置換術，查體：右下肢外旋畸形，右下肢較左側明顯腫脹，右大腿中上段壓痛、叩擊痛，右髖及右膝關節(jié)活動受限，無明顯假關節(jié)活動，X線示右全髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折，左股骨頭缺血性壞死，入院后急診予右脛骨結節(jié)牽引術，對癥處理后于2013年6月27日行右股骨近端骨折切開復位內固定術+右人工全髖關節(jié)翻修術，術中顯露人工股骨頭及假體柄，見假體有松動，股骨近端長斜形骨折，徹底顯露股骨上段，見斷端周圍已有骨痂增生，清除增生骨痂，小心取出人工股骨頭及假體柄，復位股骨近端，安裝標準頸股骨頭假體，術后對癥處理，2013年7月1日患者出現(xiàn)右髖部疼痛加劇，活動受限，右下肢短縮，復查X線示右髖關節(jié)脫位，手法復位失敗，于2013年7月1日急診行右髖關節(jié)脫位切開復位術，術畢右單髖石膏外固定，術后對癥處理，予以出院，診斷：右全髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折。

2013年6月8日X線報告單（A0400653）：左股骨頭缺血壞死表現(xiàn)，右側髖關節(jié)人工關節(jié)置換術后改變。

1.1.2 法醫(yī)學檢驗

查體：走路跛行，右髖部外側縱斜形手術疤痕長28 cm，右髖關節(jié)輕壓痛，活動嚴重受限，右髖關節(jié)功能大部分喪失，下蹲不能。

某2013年7月1日X線片：左股骨頭壞死，右全髖關節(jié)置換術后股骨上段骨折內固定中，髖關節(jié)假體脫位。

某醫(yī)院2013年10月14日X線片：左股骨頭壞死，右全髖關節(jié)置換術后股骨上段骨折內固定中，骨痂修復畸形。

1.1.3 鑒定意見

被鑒定人胡某，其右髖關節(jié)活動嚴重受限，右髖關節(jié)功能大部分喪失，經測量計算右下肢功能喪失50%以上（未達75%）傷殘等級依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）4.8.10.f之條款，評定為八級；被鑒定人胡某本次外傷前有右全髖關節(jié)置換手術史，本次外傷致右股骨上段（髖關節(jié)假體周圍）骨折，復查影像片示骨痂修復畸形，其髖關節(jié)活動受限是其自身疾?。ㄈy關節(jié)置換）和本次外傷（右股骨上段骨折）共同作用的結果，其外傷參與度擬定為50%。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情及病史摘要

程某，男，83歲，2015年7月7日因“摔傷左髖疼痛、活動受限3小時”入院，左下肢短縮1 cm，外展、外旋畸形，左腹股溝中點壓痛，左髖關節(jié)屈伸活動受限，縱向叩擊痛陽性，遠端足趾感覺、血運、活動良好。左髖正側位片（本院，2015-7-7）：左股骨頸骨折，明顯移位。

那天晚上，麥小秋被這個叫饒建的老鄉(xiāng)請進了“萬客圓”。就是在“萬客圓”，饒建已經從瓦塘親戚關系的纏繞中成為了麥小秋的饒哥。

住院過程：患者入院后完善檢查，排除手術禁忌癥后于7月14日全麻下行左人工股骨頭置換術，術中見股骨頸骨折，明顯移位。手術順利，術后安放病房，術后予抗炎等對癥處理，并指導患者功能鍛煉，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，應患者要求予以出院。

出院診斷：左股骨頸骨折（頭下型）。

1.2.2 法醫(yī)學檢驗

左髖外側可見一縱行手術瘢痕長12 cm，左髖部輕壓痛，活動受限，左下肢肌肉較健側肌肉稍有萎縮，雙下肢長度未見明顯差異。

閱片：①某醫(yī)院2015年7月7日X線片：左股骨頭骨折，斷端錯位；②某醫(yī)院2015年7月22日X線片：左股骨頭人工骨置換術后。

1.2.3 鑒定意見

被鑒定人程某于2015年7月7日因交通事故致傷，外傷史明確。診斷為“左股骨頸骨折（頭下型）”，予“左人工股骨頭置換術”治療?，F(xiàn)已治療終結。目前本所檢驗左髖外側遺留瘢痕，左髖部輕壓痛，活動受限，左下肢肌肉較健側肌肉稍有萎縮，雙下肢長度未見明顯差異。閱片證實左股骨頭骨折，斷端錯位。其左下肢損傷的傷殘等級比照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）4.8.10.f之條款，綜合評定為八級。

2 討 論

在涉及下肢損傷道路交通事故中案件中，股骨頸骨折占較大比例。股骨為下肢最粗大的長骨，股骨頸所在高度又是比較容易受到撞擊的高度，股骨頸作為髖關節(jié)和下肢長骨的連接點，極易遭受損害，約占全身長骨骨折的2/5，且合并見于骨盆骨折的多發(fā)損傷，對傷者的后期生活造成極大的功能障礙。

2.1 股骨頸骨折后行全髖置換術的預后

對于交通事故致股骨頸骨折的患者，視患者骨折的程度給予不同的治療方式，對于年輕患者，一般采用復位內固定手術治療，對于老年患者或者股骨頭有壞死表現(xiàn)的患者，考慮采用全髖或半髖置換手術治療。本文中上述兩個案例均是采用的全髖置換手術。對于四肢大關節(jié)假關節(jié)置入者，不僅預后差，并且后期還需定期更換假關節(jié)，給患者身心帶來巨大的不適影響，因此，對于人工關節(jié)置換術的殘疾程度的評定，一般以關節(jié)功能完全喪失或關節(jié)功能喪失75%以上評定，較常見老年的股骨頸骨折后人工股骨頭置換術后?！兜澜弧窏l款中，引入人體各大關節(jié)權重系數(shù)的概念，結合全髖置換術后關節(jié)活動的喪失情況，可以依據(jù)《道交》第4.8.10.f之條款，綜合評定為八級傷殘。

2.2 傷殘評定

本文中案例1中，胡某傷前即由于自身疾病致雙側股骨頭壞死，已行右全髖置換術，外傷致右髖假體周圍骨折，對癥行右全髖翻新置換術，本所認為，胡某外傷前既已存在右髖關節(jié)功能部分喪失，外傷后又行人工關節(jié)置換翻新術，致患者鑒定時走路跛行，右髖關節(jié)功能大部分喪失，下蹲不能。外傷前雖是置換的假體，但經過長時間的磨合，患者在一定程度上適應了假體的存在，髖關節(jié)的功能也有了一定程度的恢復，外傷后，再次重新置換假體，使患者髖關節(jié)功能再次大部分喪失。因此，被鑒定人胡某，其右髖關節(jié)活動嚴重受限，右髖關節(jié)功能大部分喪失，經測量計算右下肢功能喪失50%以上（未達75%）傷殘等級依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）4.8.10.f之條款，評定為八級；被鑒定人胡某本次外傷前有右全髖關節(jié)置換手術史，本次外傷致右股骨上段（髖關節(jié)假體周圍）骨折，復查影像片示骨痂修復畸形，其髖關節(jié)活動受限是其自身疾?。ㄈy關節(jié)置換）和本次外傷（右股骨上段骨折）共同作用的結果，其外傷參與度擬定為50%。委托方收到本所的鑒定結論后，當事雙方也未提出異議，使矛盾得以圓滿解決。

本文中案例2中，程某的情況就相對比較簡單，外傷致股骨頸骨折，對癥對其進行全髖置換術，致使其髖關節(jié)功能大部分喪失，本所鑒定意見為：被鑒定人程某于2015年7月7日因交通事故致傷，外傷史明確。診斷為“左股骨頸骨折（頭下型）”，予“左人工股骨頭置換術”治療?，F(xiàn)已治療終結。目前本所檢驗左髖外側遺留瘢痕，左髖部輕壓痛，活動受限，左下肢肌肉較健側肌肉稍有萎縮，雙下肢長度未見明顯差異。閱片證實左股骨頭骨折，斷端錯位。其左下肢損傷的傷殘等級比照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）4.8.10.f之條款，綜合評定為八級。

2.3 鑒定要點

對于全髖置換術的鑒定，首先要根據(jù)傷者的髖關節(jié)功能活動情況，結合《道標》中的各關節(jié)的權重系數(shù)，計算出患肢功能喪失的數(shù)值，給予患者相應的傷殘等級。另外，還要結合傷者病例傷情資料，結合影響資料，準確判斷傷者傷前的傷情或者病情，給予傷病關系的分析，這樣，才能準確，公平，合理的得出鑒定結論。

[1] (GB-18667-2002)道路交通事故受傷人員傷殘評定宣貫教材[S].四川辭書出版社.

[2] 鄭思黨.系統(tǒng)解剖學[M].第三版.北京:人民出版社.

[3] 朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實務.法律出版社.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R683.42

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ISSN.2095-8242.2017.23.4501.02