提高心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)質(zhì)量的方法和效果評估

單怡，萬健，伍力學(xué)，許永華，林兆奮*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院，上海200003；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海201299）

提高心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)質(zhì)量的方法和效果評估

單怡1，萬健2，伍力學(xué)1，許永華1，林兆奮1*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院，上海200003；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海201299）

心跳驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最危急的情況之一，如不能得到及時(shí)有效的救治常導(dǎo)致患者即刻死亡。臨床循證醫(yī)學(xué)表明，心肺復(fù)蘇術(shù)質(zhì)量直接影響院內(nèi)外心肺復(fù)蘇結(jié)局。開展心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)，提高心肺復(fù)蘇術(shù)質(zhì)量，對于心臟驟?；颊叩木戎沃陵P(guān)重要。本文探討提高心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)質(zhì)量的方法及效果，為心肺復(fù)蘇術(shù)教學(xué)提供新思路。

心肺復(fù)蘇術(shù)；培訓(xùn)質(zhì)量；效果評估

自20世紀(jì)50年代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）出現(xiàn)以來，其技術(shù)不斷成熟，CPR質(zhì)量逐漸受到重視。臨床循證醫(yī)學(xué)表明，CPR質(zhì)量直接影響院內(nèi)外心肺復(fù)蘇結(jié)局。目前，如何提高CPR質(zhì)量已成為復(fù)蘇研究的焦點(diǎn)之一，2015年心肺復(fù)蘇指南的精髓之一就是強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇[1]，包括按壓速度控制在100～120次/分，按壓幅度5～6 cm。要達(dá)到這樣精細(xì)的CPR標(biāo)準(zhǔn)，沒有科學(xué)的評價(jià)體系和頻繁訓(xùn)練，即使是專業(yè)人員也難以實(shí)現(xiàn)。隨著心肺復(fù)蘇術(shù)教學(xué)的普及，多種新型教學(xué)方式應(yīng)用于CPR培訓(xùn)中，以更好地推廣CPR，提高CPR質(zhì)量。本文對目前應(yīng)用于CPR培訓(xùn)的新方法作一介紹和比較。

1 反饋監(jiān)測技術(shù)在CPR培訓(xùn)中的應(yīng)用

1.1 實(shí)時(shí)反饋裝置

實(shí)時(shí)反饋技術(shù)為精確完成CPR提供了可能。多篇文獻(xiàn)證實(shí)，應(yīng)用實(shí)時(shí)反饋系統(tǒng)能在CPR過程中獲得更多信息，指導(dǎo)操作者做得更好[2，3]。國際上較成熟的復(fù)蘇反饋裝置包括CPR手套（CPR-Glove）、Q-CPR模擬人、CPR-Meter、Zoll自動除顫儀、呼吸末二氧化碳（PetCO2）反饋監(jiān)測等[4]。反饋設(shè)備通過傳感器感知操作數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，如胸骨的壓力或加速度等，再進(jìn)一步給予聲音或視覺提示。反饋信息包括胸外按壓的位置、深度、頻率，潮氣量的大小，除顫電極的位置，除顫的時(shí)機(jī)，氣管插管是否在位，復(fù)蘇結(jié)局等。通過實(shí)時(shí)信息反饋，操作者能夠及時(shí)了解CPR實(shí)施的正確性和效果，并及時(shí)糾正。我們應(yīng)用語音反饋裝置對急診專業(yè)醫(yī)師的CPR質(zhì)量進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在沒有反饋裝置時(shí)92%以上的醫(yī)生按壓幅度不足5 cm，接近97%的醫(yī)生按壓頻率大于120次/分；而在CPR語音反饋裝置控制下，以指示燈和語音為引導(dǎo)，醫(yī)生CPR質(zhì)量有了明顯提高，98%的醫(yī)生按壓幅度達(dá)標(biāo)，按壓頻率也能控制在目標(biāo)范圍內(nèi)[5]。因此，目前很多CPR培訓(xùn)采用實(shí)時(shí)反饋裝置，以指導(dǎo)學(xué)習(xí)者準(zhǔn)確掌握CPR。

1.2 高仿真模擬人

反饋裝置與高仿真模擬人相結(jié)合使CPR培訓(xùn)具備真實(shí)場景和詳細(xì)數(shù)據(jù)，模擬人能夠模擬真實(shí)的心肺復(fù)蘇場景，包括心臟驟停時(shí)的心律、呼吸、瞳孔反射，記錄實(shí)時(shí)心電圖變化，即時(shí)反饋CPR各種按壓、通氣數(shù)據(jù)，具有貼近臨床、安全、可重復(fù)、多人操作等優(yōu)點(diǎn)。如Q-CPR模擬人帶有實(shí)時(shí)報(bào)告儀系統(tǒng)，可以反饋各種信息，并在電腦上分析CPR質(zhì)量，為訓(xùn)練者評分。這樣的培訓(xùn)，甚至不需要培訓(xùn)師指導(dǎo)，所有數(shù)據(jù)一目了然，提高了訓(xùn)練效率，節(jié)約了人力。帶有反饋裝置的模擬人還可以通過情景模擬訓(xùn)練ACLS技能，如Simman 3G模擬人可通過電腦設(shè)計(jì)一段臨床程序，并通過3G模擬人實(shí)時(shí)運(yùn)行臨床情景，模擬人可以發(fā)聲、做出各種病理生理反射并且實(shí)時(shí)反饋處理效果，最終根據(jù)處置情況給出結(jié)局，整個(gè)過程與臨床非常貼近，扣人心弦。不同操作者對臨床情景的判斷不同，得到不同的反饋信息，產(chǎn)生不同的處置結(jié)果，這種個(gè)性化和真實(shí)的系統(tǒng)，有助于訓(xùn)練心肺復(fù)蘇綜合救治能力，包括臨床情況判斷、生命體征判讀等。此系統(tǒng)已被應(yīng)用于全國醫(yī)學(xué)生臨床能力比賽，深受醫(yī)學(xué)生和教師好評。多項(xiàng)研究肯定了模擬人技術(shù)在CPR訓(xùn)練中的積極作用，2015年發(fā)表于《Resuscitation》的一篇文章指出，利用高精度模擬人指導(dǎo)CPR能提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量[6]。

但是，由于目前的反饋監(jiān)測產(chǎn)品都是通過傳感器感知后對數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，如通過對按壓加速度或按壓力量進(jìn)行二次積分來檢測按壓深度。由于感知裝置的局限性，有時(shí)較小的干擾便會造成較大的測量誤差，反饋信息并不準(zhǔn)確。如在軟床墊上進(jìn)行CPR，會混雜很多來源于軟質(zhì)平面的信息，使按壓者過高估計(jì)自己的按壓深度從而影響按壓質(zhì)量。因此，未來仍需要更多適用性廣、測量精度高、檢測參數(shù)全面的CPR反饋監(jiān)測產(chǎn)品來指導(dǎo)心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)。

2 合作學(xué)習(xí)模式在CPR培訓(xùn)中的應(yīng)用

CPR培訓(xùn)的另一個(gè)重點(diǎn)是普及和提高公眾CPR質(zhì)量。普通公民沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)，而目前國內(nèi)專業(yè)的CPR培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和人員有限，傳統(tǒng)教學(xué)模式難以實(shí)現(xiàn)推廣普及公眾CPR的目標(biāo)。近年來開展的合作學(xué)習(xí)模式，促使受訓(xùn)者在培訓(xùn)中互相學(xué)習(xí)、共同合作，較好地掌握心肺復(fù)蘇術(shù)，提高CPR培訓(xùn)效率。

2.1 同伴教育

同伴教育（Peer-led education），由受過CPR培訓(xùn)的公眾來給未受訓(xùn)者教授CPR，可以是朋友、家人、鄰居間的相互培訓(xùn)。這種同伴間的傳授學(xué)習(xí)，可操作性強(qiáng)，大大節(jié)約了培訓(xùn)成本，尤其適用于BLS培訓(xùn)[7]。但是，這種培訓(xùn)模式需要受訓(xùn)者有較高的宣傳急救知識的熱情以及參與積極性，可根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)狀，在高校和熱心公益事業(yè)的志愿者群體中做一些嘗試。

2.2 拼圖式合作學(xué)習(xí)

拼圖式合作學(xué)習(xí)（Jigsaw learning），目前已被應(yīng)用于現(xiàn)代教育領(lǐng)域。該模式通過分組學(xué)習(xí)不同內(nèi)容，小組成員獲得不同信息，再把自己掌握的信息與組內(nèi)其他成員共享，共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)。目前，這種教育方式也被應(yīng)用于CPR培訓(xùn)。最新發(fā)表于美國急診醫(yī)學(xué)雜志的一篇文章[8]的作者將培訓(xùn)者分為兩組，一組學(xué)習(xí)胸外按壓，另一組學(xué)習(xí)氣道管理，然后兩組互助學(xué)習(xí)對方的培訓(xùn)內(nèi)容，與傳統(tǒng)的完整學(xué)習(xí)胸外按壓和氣道管理相比，兩種方式學(xué)習(xí)效果沒有差異，甚至在按壓深度這一項(xiàng)上，拼圖式合作學(xué)習(xí)的效果優(yōu)于對照組。拼圖式合作學(xué)習(xí)是同伴學(xué)習(xí)模式中一種新的教學(xué)方式，對于模塊化的培訓(xùn)內(nèi)容，可以取得理想的培訓(xùn)效果。

3 多媒體設(shè)備在CPR培訓(xùn)中的應(yīng)用

隨著信息媒介的發(fā)展，傳統(tǒng)培訓(xùn)中導(dǎo)師講解和示范的方式已不能滿足現(xiàn)今普及CPR培訓(xùn)、強(qiáng)化CPR質(zhì)量的要求，特別是隨著心肺復(fù)蘇指南的持續(xù)更新，很多掌握了心肺復(fù)蘇術(shù)的人員也需要定期復(fù)訓(xùn)和更新知識。目前，CPR培訓(xùn)常采用導(dǎo)師結(jié)合視頻多媒體的綜合性教學(xué)模式。國內(nèi)外研究顯示，利用數(shù)字化學(xué)習(xí)、遠(yuǎn)程教育開展心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)效果并不劣于培訓(xùn)導(dǎo)師面對面的示范[9，10]。數(shù)字化的學(xué)習(xí)方式是CPR較好的復(fù)訓(xùn)方法，對于已掌握了CPR基本要點(diǎn)的復(fù)訓(xùn)人員而言，定期通過視頻示范來復(fù)習(xí)，比導(dǎo)師重復(fù)講解更有利于CPR的鞏固和掌握。

4 團(tuán)隊(duì)管理學(xué)習(xí)在CPR培訓(xùn)中的應(yīng)用

心肺復(fù)蘇是需要團(tuán)隊(duì)共同完成的一項(xiàng)特殊任務(wù)，團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響CPR質(zhì)量和效果。危機(jī)資源管理培訓(xùn)（Crisis Resource Management，CRM）理論認(rèn)為，在一個(gè)存在危機(jī)的環(huán)境中需要形成一個(gè)功能性的團(tuán)體，團(tuán)體中所有參與者都可以貢獻(xiàn)他們的特殊技能，而領(lǐng)導(dǎo)能力以及對領(lǐng)導(dǎo)者的支持和溝通是關(guān)鍵因素[11]。國外已經(jīng)通過開展CRM培訓(xùn)來提高心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的能力，通過CRM培訓(xùn)，復(fù)蘇小組內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)者和執(zhí)行者的信息、語言交流增加，溝通能力增強(qiáng)，從而提高了CPR質(zhì)量[12]。CPR是一項(xiàng)需要團(tuán)隊(duì)合作的操作技術(shù)，特別是ACLS階段，通過危機(jī)資源管理培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者及隊(duì)員在危機(jī)環(huán)境中的合作水平，有利于提高心肺復(fù)蘇術(shù)質(zhì)量。

5 結(jié)語

心肺復(fù)蘇術(shù)是一項(xiàng)專業(yè)的操作技術(shù)，無論通過何種培訓(xùn)方法，如果僅僅只是理解指南、記住操作要點(diǎn)都是不夠的，反復(fù)練習(xí)強(qiáng)化，才是確保CPR質(zhì)量的唯一途徑。2015年，心肺復(fù)蘇指南提出的“簡化、統(tǒng)一、情景化、反復(fù)練習(xí)、總結(jié)和評估”要求，概括了目前提高CPR培訓(xùn)質(zhì)量的趨勢，通過不斷實(shí)踐創(chuàng)新和總結(jié)評估，CPR培訓(xùn)效果一定會越來越好。

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（*通訊作者：林兆奮）

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