連續(xù)性血液凈化治療急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)腫瘤溶解綜合征1例

彭志元*，陳斗佳

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，貴州 遵義 563003）

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連續(xù)性血液凈化治療急性淋巴細(xì)胞白血病并發(fā)腫瘤溶解綜合征1例

彭志元*，陳斗佳

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，貴州 遵義 563003）

目的探討連續(xù)性血液凈化（CBP）在腫瘤溶解綜合征（TLS）治療中的作用。方法對(duì)1例急性淋巴細(xì)胞白血病采用DOALP方案化療后并發(fā)TLS患者，采用CBP治療。結(jié)果通過(guò)CBP治療，患者胃腸道癥狀好轉(zhuǎn)，尿量逐漸增加，高鉀、高磷、低鈣得到糾正，腎功能改善，療效明顯。結(jié)論對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病化療后并發(fā)TLS患者，如果藥物治療效果不佳，應(yīng)早期考慮CBP。

急性淋巴細(xì)胞白血病；腫瘤溶解綜合征；連續(xù)性血液凈化

腫瘤溶解綜合征（Tumor lysis syndrome，TLS） 是腫瘤細(xì)胞自發(fā)或治療過(guò)程中發(fā)生大量溶解，細(xì)胞內(nèi)容物釋放至血液循環(huán)，破壞機(jī)體穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致相關(guān)代謝紊亂癥候群，包括高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥及高尿酸血癥，并引起腎功能損害、心律失常等相關(guān)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。急性淋巴細(xì)胞白血病患者化療后容易導(dǎo)致TLS[2]，隨著連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）技術(shù)的不斷進(jìn)步，連續(xù)性血液凈化逐漸被臨床應(yīng)用，成為治療TLS的新方法?，F(xiàn)報(bào)告CBP治療TLS患者1例如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，34歲，因“發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大3月，乏力10余天”于2017-02-24入院。3月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝多枚淋巴結(jié)腫大，無(wú)壓痛，于當(dāng)?shù)刂委熀鬅o(wú)好轉(zhuǎn)，10余天前感乏力、頭昏，活動(dòng)后明顯，偶有牙齦及鼻腔出血，量少，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、大汗，無(wú)尿頻、尿痛，未正規(guī)治療。既往史：無(wú)特殊。體查：體溫36.8℃，心率94次/分，呼吸20次/分，血壓132/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中度貧血貌，全身皮膚無(wú)黃染、瘀點(diǎn)及瘀斑，雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝多枚淋巴結(jié)腫大，無(wú)壓痛，雙肺呼吸音粗，肝臟未觸及，脾臟肋下4.0cm觸及。血常規(guī)：白細(xì)胞7.20×109/L，紅細(xì)胞3.20×1012/L，血紅蛋白95 g/L，血小板13×109/L。血生化：血鉀4.00 mmol/L，血鈣2.05 mmol/L，血磷2.30 mmol/L，尿素（Urea）4.72 mmol/L，肌酐（Cr）108 μmol/L，尿酸（UA）528 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）59 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）31 U/L，血糖7.19 μmol/L。骨髓象：有核細(xì)胞增生減低、活躍，淋巴異常增生，可見(jiàn)大量原幼稚淋巴細(xì)胞站76%，其形態(tài)特征以小細(xì)胞為主，大小較一致，胞質(zhì)量少，染透明淡藍(lán)色，無(wú)顆粒，胞核呈圓形或類(lèi)圓形、偶有小切跡，核染色質(zhì)呈密集細(xì)顆粒狀，核仁1～2個(gè)，小而不清楚；POX染色：＜3%，PAS染色：陰性。免疫分型：在CD45/SSC點(diǎn)圖上，可見(jiàn)異常細(xì)胞群，占有核細(xì)胞94.13%，表達(dá)CD2、CD7、CD4、CD3、cCD3，弱表達(dá)CD10，不表達(dá)CD8，提示急性T淋巴細(xì)胞白血病（T-ALL）。染色體核型：46，XY[6]。基因檢測(cè)：dupMLL、MLL/AF1P、TCF3/PBX1、E2A/HLF、MLL/ AF4、MLL/AFX、TEL/AML1、TEL/ABL1、MLL/AF6、MLL/ENL、SIL/TAL1、HOX11、BCR/ABL1（P190）、BCR/ABL1（P210）、TLS/ERG均未檢出以上相關(guān)基因。診斷：急性T淋巴細(xì)胞白血病。

1.2 治療方法

患者入院后經(jīng)相關(guān)檢查明確診斷急性淋巴細(xì)胞白血病，血常規(guī)提示白細(xì)胞23.38×109/L，腫瘤負(fù)荷重，予DOALP方案（柔紅霉素60mg 第1至3天，長(zhǎng)春瑞濱30 mg第1天，阿糖胞苷150 mg第1至5天，培門(mén)冬酶3750 iu第8天、第22天，地塞米松10 mg第1至7天）誘導(dǎo)緩解，化療至第3天，開(kāi)始出現(xiàn)腹脹，尿量減少（200 ml/24 h），嘔吐，全身乏力，便秘。體查：心率79次/分，血壓107/75 mmHg，氧飽和度92%，神志萎靡，貧血貌，心律齊。考慮化療后骨髓抑制、急性腎功能衰竭、腫瘤溶解綜合征待排。立即停止化療。給予吸氧、利尿、止吐等對(duì)癥治療。急診血常規(guī)提示白細(xì)胞1.07×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.80×109/L，紅細(xì)胞2.38×1012/L，血紅蛋白72 g/L，血小板8×109/L，血生化：血鉀7.70 mmol/L，血鈣1.27 mmol/L，血磷9.33 mmol/L，尿素（Urea）50.07 mmol/L，肌酐（Cr）517 μmol/L，尿酸（UA）2468 μmol/L，二氧化碳（HCO3-）8.9 mmol/L，結(jié)合患者診斷及DOALP方案化療，目前出現(xiàn)白細(xì)胞短期內(nèi)急劇下降、急性腎功能衰竭、高鉀血癥、高磷血癥及低鈣血癥，考慮診斷腫瘤溶解綜合征。予積極水化堿化尿液，降鉀、促進(jìn)尿酸排泄等治療無(wú)效，?；熕幍?天復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞0.30×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.22×109/L，紅細(xì)胞1.18×1012/L，血紅蛋白36 g/L，血小板12×109/L，血生化：血鉀6.01 mmol/L，血鈣1.01 mmol/L，血磷8.45 mmol/L，尿素（Urea）59.04 mmol/L，肌酐（Cr）852 μmol/L，尿酸（UA）2016 μmol/L，二氧化碳（HCO3-）8.9 mmol/L，二氧化碳（HCO3-）16.3 mmol/L。立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室行股靜脈置管為透析通路，采用連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模式，Gambro Prismaflex血濾機(jī)，脫水量300ml/h，枸櫞酸鈉抗凝，連續(xù)血濾24小時(shí)，同時(shí)予以促造血、成分輸血，?；熀蟮?天腹脹、嘔吐好轉(zhuǎn)，氧飽和度可維持95%以上。血常規(guī)示白細(xì)胞0.36×109/L，紅細(xì)胞2.44×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板39×109/L，血生化：血鉀4.09 mmol/L，血鈣2.38 mmol/L，血磷2.21 mmol/L，尿素（Urea）24.91 mmol/L，肌酐（Cr）426 μmol/L，尿酸（UA）396 μmol/L，二氧化碳（HCO3-）29.3 mmol/L。后尿量逐漸增加，未再行CBP，逐漸進(jìn)入多尿期，至?；熕幒蟮?0天患者因經(jīng)濟(jì)原因要求出院，此時(shí)腎功能基本恢復(fù)正常，血常規(guī)提示白細(xì)胞恢復(fù)正常。

2 討 論

腫瘤溶解綜合征最早由Cohen等（1980）提出，是腫瘤治療過(guò)程中的一種并發(fā)癥，發(fā)生率1%～7%，病死率高達(dá)36%[3]。TLS常發(fā)生在化療期間、放療后1～7天，此時(shí)腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)高峰。通常認(rèn)為，年輕人、腫瘤負(fù)荷重、化療前尿酸水平高、血乳酸脫氫酶高及酸性尿等為T(mén)LS的高危因素；TLS常見(jiàn)于腫瘤負(fù)荷過(guò)重的患者，造血系統(tǒng)腫瘤如高度侵襲性淋巴瘤（以Burkkit淋巴瘤為代表）和高白細(xì)胞計(jì)數(shù)的白血?。ㄈ缂毙粤馨图?xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血?。?，實(shí)體腫瘤常見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌、精原細(xì)胞瘤及原發(fā)肝癌等[4]。Cario-Bishop提出：血鉀≥6.0 mmol/L或較基線值增加25%，血磷≥1.45 mmol/L或較基線值增加25%，血鈣≤1.75 mmol/L或較基線值減少25%，尿酸≥476 μmol/L或較基線值增加25%，以上符合≥ 2項(xiàng)診斷實(shí)驗(yàn)室TLS；臨床TLS診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合實(shí)驗(yàn)室TLS標(biāo)準(zhǔn)并出現(xiàn)下列癥狀≥1項(xiàng)：少尿（尿量≤800ml/d），需透析治療，心律失常/猝死，高血鉀相關(guān)心電圖改變，癲癇，抽搐，以上情況發(fā)生在化療開(kāi)始前3天至化療開(kāi)始后7天，并除外其他可能誘因[5]。

該患為急性淋巴細(xì)胞白血病，對(duì)地塞米松及長(zhǎng)春瑞濱敏感，在DOALP方案化療第3天出現(xiàn)TLS，有腹脹、嘔吐、尿少表現(xiàn)，典型的高鉀、高磷、低鈣、腎功能的損害，拉布立酶快速降低持續(xù)存在的高尿酸血癥已被廣泛接受[6]，適當(dāng)降低化療藥物的劑量可能會(huì)減少TLS發(fā)生機(jī)率[7]，同時(shí)通過(guò)積極檢查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)TLS，達(dá)到早期治療目的。

TLS是血液腫瘤患者的危急重癥，病死率高，在臨床工作中應(yīng)高度重視。除常規(guī)的水化、堿化尿液、降鉀等早期預(yù)防措施外，充分評(píng)估發(fā)生TLS的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)早期識(shí)別TLS有重要意義。與傳統(tǒng)血液透析比較，CBP具有易操作、血流動(dòng)力學(xué)干擾小等特點(diǎn)，在TLS的治療中值得推廣應(yīng)用。

[1] COHEN L F,BALOW J E,MAGRATH I T,et,al.Acute tumor lysis syndrome.A review of 37 patients with Burkitt's lymphoma.[J]. American Journal of Medicine,2010,68(4):486-491.

[2] CAIRO M S,COIFFIER B,REITER A,et al.Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus[J].British Journal of Haematolo gy,2010,149(4):578-586.

[3] COHEN J I,JAFFE E S,DALE J K ,et,al.Characterization and treatment of chronic active Epstein-Barry Virus infection: a 28-years experience in the United States[J]. Blood,2011,117(22):5835-5849.

[4] ISHIMURA M,OHGA S,NOMURA A,et,al.Successful umbilical cord blood transplantation for severe chronic active Epstein-Barr virus infection after the double failure of hematopoietic stem cell transplantation[J].American Journal of Haematolo gy,,2005,80(3):207-212.

[5] CAIRO M S,BISHOP M.Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification[J].British Journal of Haematology,2004,127(1):3-11.

[6] ALAKEL N,MIDDEKE J M,SCHETELIG J,et al.Prevention and treatment of tumor lysis syndrome,and the efficacy and role of rasburicase[J].OncoTargets and therapy,2017,10:597-605.

[7] SEYMOUR J F,MA S,BRANDER D M,et al.Venetoclax plus rituximab in relapsed or refractory chronic lymphocytic leukaemia: a phase 1b study[J].Lancet Oncol,2017,18(2):230-240.

本文編輯：吳玲麗

R551.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-8242.2017.036.7094.02

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