多種建模方法在醫(yī)生工作滿意度評價方案設計中的應用研究*

張利平 唐云鋒 李望晨△ 劉建明

在文獻回顧和專家征詢基礎上，用Delphi法從4個滿意維度，篩選26個醫(yī)生工作滿意度指標，經(jīng)征詢、研討后計算主觀權重，經(jīng)數(shù)據(jù)分布計算客觀權重，以組合權重體現(xiàn)指標差異。由線性求和法、TOPSIS法和灰色關聯(lián)法建立集結模型，由物元分析法建立滿意度評判模型。方法相關性有統(tǒng)計學意義，原理分析、使用條件及結果比較有借鑒價值。

多種建模方法在醫(yī)生工作滿意度評價方案設計中的應用研究*

張利平1,2,3唐云鋒1,2,3李望晨1,2,3△劉建明1,2,3

目的 以醫(yī)生工作滿意度綜合評價研究為視角，以多種方法探討建模方案。方法 以Delphi法篩選指標，以AHP法和熵權法計算組合權重。以三種經(jīng)典方法建模并比較差異，由驗證物元分析法分析性能特點。結果 從四個維度細化指標并計算組合權重，傳統(tǒng)方法適于群體科室相對排序，物元分析法適于單個科室獨立評判和群體相對排序，結果相關性有統(tǒng)計學意義。結論 傳統(tǒng)方法有代表性，物元分析法有新穎性。性能比較基礎上對于類似研究也有參考意義。

醫(yī)生工作滿意度 綜合評價 模型設計 比較研究

醫(yī)生作為特殊職業(yè)群體，其工作滿意度受復雜因素影響，如診療方案不確定、患者服務期望過高、醫(yī)療行業(yè)競爭待遇落差感、技術層次強負荷付出、工種科別間環(huán)境差異、事業(yè)晉升空間與發(fā)展前景等。醫(yī)生滿意度易對醫(yī)療工作效率和服務質量產(chǎn)生影響，由此開展管理者滿意度評價研究有實際意義。以下從方法學研究問題入手，構建醫(yī)生工作滿意度測評指標體系，在方法學視角下設計多種建模方案并論證其適用性差異。

指標體系構建

在文獻復習與專家訪談基礎上初選并形成指標條目池，包括4個維度及35個隸屬指標[1-3]。然后組織Delphi法征詢專家意見，以便繼續(xù)實施優(yōu)化、補充和約簡工作，刪除無意義指標，替換或引入若干新指標。遴選專家32人將初選指標體系制成調查問卷發(fā)送專家審閱論證，充分發(fā)揮其理論分析、實踐經(jīng)驗和主觀認識作用，由Likert7級量表按重要性獨立打分，刪除或替換個別指標，適時變更指標名稱或添加新意見。在經(jīng)驗基礎上形成群決策結論更有效。第一輪征詢以后再次集中反饋，經(jīng)兩輪次調研后增補、約簡，最終修訂意見漸趨一致，指標體系優(yōu)化后包括26個二級指標。用層次分析法將指標內(nèi)涵比較(專家主觀意見取均值)填入判斷矩陣，一致性檢驗后計算指標權重。從5個維度計算權重，指標體系和權重見下文。

指標體系應體現(xiàn)獨立性、特異性、全面性、代表性和可操作性，將其制成測評量表并作信度、效度檢驗。以某市3所綜合醫(yī)院在崗醫(yī)生為調查對象，盡量保證科室、年齡、職稱和性別群體代表性，由Likert10級量表滿意度自評后現(xiàn)場回收數(shù)據(jù)，發(fā)放問卷350份，有效回收率93.4%。經(jīng)計算Cronbach′s α系數(shù)分別為0.912,0.876,0.882,0.904。接下來以結構方程模型(SEM)檢驗量表效度[4]，4個維度作為潛變量，二級指標作為測量變量，計算維度與二級指標間因子載荷關系，借助AMOS軟件實現(xiàn)。

實例驗證

以某醫(yī)院醫(yī)生工作滿意度綜合評價算例為載體，將以上指標體系重新制定測評量表；以自評問卷收集測評數(shù)據(jù)，以多種方法探索建模方案流程并驗證對于實際問題的適用性。

選擇骨科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)外科、普外科、口腔科、兒科和中醫(yī)科共8個科室(K1～K8)為對象，對各科室全體醫(yī)生進行滿意度測評，在量表中給出二級指標釋義并解讀測評標準，統(tǒng)一培訓調查員指導醫(yī)生客觀作答，由測評數(shù)據(jù)計算每個指標均值，見表1。

各指標以Likert10級量表收取數(shù)據(jù)，有些指標如技術挑戰(zhàn)c32、強度負荷c33、職業(yè)風險c43等均已同向賦值并轉化為高優(yōu)指標，指標分數(shù)越高說明工作滿意度越高。

多種建模方案及評價

綜合評價問題在醫(yī)療質量、績效考核、滿意度等衛(wèi)生工作中常見，如加權求和法、TOPSIS法和灰色關聯(lián)法等代表技術[5-7]。測評數(shù)據(jù)按指標集結合成后尋求科室間滿意度相對位序，不須事先擬定優(yōu)劣等級標準。近年來又出現(xiàn)物元分析法，需要預先設定劃分等級，將所有指標與等級值關聯(lián)后合成特征值。經(jīng)典域等判定標準是關鍵環(huán)節(jié)，對單個科室實施建模過程，精確劃分等級類別，不同于傳統(tǒng)方法群體間相對排序方式。以下分別建模并進行比較。

1.線性求和法。n為科室數(shù)、m為指標數(shù)，數(shù)據(jù)組成滿意度測評矩陣(xij)n×m。以科室Ki為例，所有指標加權求和為Zi=∑jwj,按Zi對所有科室從各種維度進行相對排序，見表2。

表1 滿意度測評指標體系及數(shù)據(jù)資料

表2 8個科室加權總分及相對排序

表3 8個科室相對距離及相對排序

表4 8個科室綜合關聯(lián)度及相對排序

4.結果比較。三種集結方法建立模型，根據(jù)滿意度測評數(shù)據(jù)計算“加權總分”、“相對距離”或“綜合關聯(lián)度”，分別制定相對排序依據(jù)。算法原理不同引起結果差異，由排序結果計算Spearman等級相關系數(shù)，發(fā)現(xiàn)彼此相關性有統(tǒng)計學意義，見表5。

表5 3種傳統(tǒng)方法結果相關性分析

5.物元分析法。同樣構建滿意度測評數(shù)據(jù)矩陣(xij)n×m。設c1,c2,…,cm為指標，對其劃分相同等級Nj,j=1,2,…。假設Xji=分別為指標ci關于等級Nj的經(jīng)典域,Xpi=為節(jié)域,∪j?。指標ci測量值xi關于等級Nj的灰色關聯(lián)系數(shù)Kj(xi)：

Kj(xi)=ρ(xi,Xji)/(ρ(xi,Xpi)-ρ(xi,Xji)),xi?Xji;Kj(xi)=-ρ(xi,Xji)/(bji-aji),xi∈Xji;其中ρ(xi,Xji)=|xi-(aji+bji)/2|-(bji-aji)/2;ρ(xi,Xpi)=|xi-(api+bpi)/2|-(bpi-api)/2。

滿意度等級共有5個(“較差”,“合格”,“中等”,“良好”和“優(yōu)秀”)，鑒于所有指標均用10分制方式打分，現(xiàn)將指標經(jīng)典域和節(jié)域規(guī)定為<0,6>,<6,7>,<7,8>,<8,9>和<9,10>。

以兒科為例，4個維度分別建立滿意度模型，將測評數(shù)據(jù)單獨納入建模過程，給出等級評判標準(經(jīng)典域)，將數(shù)據(jù)先轉化為等級關聯(lián)系數(shù)后，再在同維度內(nèi)將指標加權合成，計算合成兒科醫(yī)生工作滿意度等級關聯(lián)度和特征值，見表6。

表6 在4個維度下綜合關聯(lián)度及特征值(以兒科為例)

特征值就是待判定精確等級值，可用于分析兒科醫(yī)生的工作滿意度，主觀感知和關系支持維度下特征值為3.774、3.916，滿意度處于良好偏下“4-”；工作回報和發(fā)展前途維度下特征值為3.444、3.260，滿意度處于中等偏上“3+”。

物元分析法不僅可以從不同維度對某科室進行比較，也可以從同一維度進行科室間比較。以下圍繞8個科室從4個維度分別建立滿意度模型。同樣，將測評數(shù)據(jù)轉化為關聯(lián)系數(shù)，繼而加權合成關聯(lián)度與特征值，將特征值用作決策依據(jù)。結果見表7。

表7 8個科室等級特征值及相對排序

將物元分析法與3種傳統(tǒng)方法進行結果相關性分析，結果有統(tǒng)計學意義，見表8。

表8 物元分析與3種傳統(tǒng)方法相關性分析

結論與討論

在文獻回顧和專家征詢基礎上，用Delphi法從4個滿意維度，篩選26個醫(yī)生工作滿意度指標，經(jīng)征詢、研討后計算主觀權重，經(jīng)數(shù)據(jù)分布計算客觀權重，以組合權重體現(xiàn)指標差異。由線性求和法、TOPSIS法和灰色關聯(lián)法建立集結模型，由物元分析法建立滿意度評判模型。方法相關性有統(tǒng)計學意義，原理分析、使用條件及結果比較有借鑒價值。

傳統(tǒng)方法適于大量對象指標合成及群體排序，建模方案須以群體對象參與為前提。物元分析法中經(jīng)典域是須預設的標準，算法原理、使用條件和性能特點不同于傳統(tǒng)方法，關聯(lián)系數(shù)反映指標數(shù)據(jù)與等級間密切程度。應用時針對多個對象，須將其分別獨立納入評判過程，特征值也可用于群體間比較。評價者有必要從原理剖析適用性，解讀結果并指導決策。

以上建模方法均有應用價值，實施條件及導向意義有差別。研究者應兼顧標準制定復雜性，經(jīng)典域在指標類型或屬性較復雜時需要專家論證成本，除外，還要考慮待評對象數(shù)目(單個或群集)、指標數(shù)據(jù)資料形式(等級或數(shù)值)、評價結果體現(xiàn)形式(排序或分類)等各種實際情況，從衛(wèi)生工作實際問題出發(fā)，經(jīng)方法論證和適度取舍后，科學設計建模方案。

從比較意義上，物元分析法有應用新穎性，傳統(tǒng)方法有廣泛代表性。如果有條件制定指標體系等級劃分標準，并對給定對象實現(xiàn)等級評判分類，則選擇物元分析法；如果只對指標體系進行無量綱化預處理，則以傳統(tǒng)方法對多對象集結計算后完成相對排序或擇優(yōu)。

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(責任編輯：郭海強)

*國家自然科學基金(7137318)；教育部人文社科課題(15YJCZH087)；山東統(tǒng)計科研項目(KT16230，KT16231)；中華醫(yī)學會醫(yī)學教育項目(2016A-RW007)；山東衛(wèi)計委項目(2014WS0460)

1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院(261053)

2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

3.山東省基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心

△通信作者:李望晨