三亞市老年肺結核患者治療失敗的影響因素調查分析*

海南省三亞市疾病預防控制中心結核病防治所(572000) 黎永華 李朝勇 黃 隆

三亞市老年肺結核患者治療失敗的影響因素調查分析*

海南省三亞市疾病預防控制中心結核病防治所(572000) 黎永華 李朝勇 黃 隆

目的 探討三亞市老年肺結核患者治愈失敗的影響因素，為提高治療效果提供依據。方法 對確診的895例老年肺結核患者進行回顧性調查，依據是否治愈分為治愈組(n=782)和治療失敗組(n=113)，采用單因素比較分析和多因素logistic回歸來篩選可能影響治療失敗的因素。結果 老年肺結核患者治療失敗率為12.6%(113/895)；多因素分析結果顯示有合并癥(OR=2.960)、有空洞(OR=4.102)、2個月末痰檢陽性(OR=3.308)、不規(guī)則服藥(OR=1.837)、耐藥(OR=5.712)、未全程督導(OR=4.401)、未系統(tǒng)管理(OR=1.908)、2個月末痰檢陽性×耐藥(OR=2.445)，這些因素均為老年肺結核治療失敗的危險因素。結論 老年肺結核治療失敗率仍然較高，影響其治療失敗的獨立危險因素包括伴隨合并癥、肺部有空洞、2個月末痰檢陽性、不規(guī)則服藥、耐藥性、未全程督導及未系統(tǒng)化管理，2個月末痰檢陽性與耐藥性存在交互作用。

肺結核 老年 治療失敗 危險因素 影響因素

肺結核是新世紀嚴重危害人類健康的重要疾病之一，而我國又是肺結核高負擔國家，發(fā)病患者位居世界第二[1]。隨著我國進入老齡化社會，老年肺結核患者數量不斷增加，老年患者由于機體免疫力下降、并發(fā)癥多，而且發(fā)病癥狀較為隱匿，不少缺乏典型的臨床表現，容易發(fā)生誤診，耐藥結核桿菌的出現和傳播也增加了老年肺結核診斷和治療的難度[2]。三亞市是旅游城市，從全國各地來到三亞的“候鳥老人”數量已達38萬人，是本地戶籍老人人數的6倍多，流動老年人口的肺結核管理變得異常嚴峻。因此，如何有效提高三亞市老年肺結核的治愈率已成為肺結核防控工作的重點。本研究通過對895例老年肺結核患者進行回顧性調查研究，分析老年肺結核患者的治療效果，篩選影響治療的相關因素。

對象與方法

1.研究對象 選取三亞市2010年1月～2014年12月就診的895例老年肺結核患者作為研究對象，根據衛(wèi)生部制訂的肺結核診斷標準確診[3]，主要依據結核病史、癥狀體征、X線檢查、痰涂片或者痰液培養(yǎng)等。病例隨訪主要依據6個月1次的胸片和肺結核疑似癥狀復診，隨訪主要通過門診醫(yī)生預約、電話隨訪和社區(qū)醫(yī)生定期督促指導相結合的方式。病例治愈的定義[3]：確診的肺結核患者按照規(guī)定完成相應的治療療程，經過連續(xù)2次痰涂片檢查呈現陰性，其中有1次在治療末檢查。895例老年肺結核患者，年齡60～85歲，平均(68.9±4.5)歲；完成治療療程后，治愈782例作為對照組，治療失敗的113例作為病例組。本研究得到單位醫(yī)學倫理委員會的審批通過，所有患者均簽訂了知情同意書，并且密切配合問卷調查。

2.調查內容 自行設計《老年肺結核患者治療效果及其影響因素調查表》，用于收集可能影響老年肺結核患者治療失敗的因素，調查內容主要包括性別(女=0，男=1)、年齡(歲)、居住地(城鎮(zhèn)=0，農村=1)、文化程度(小學及以下=0，中學=1，大專及以上=2)、結核接觸史(無=0，有=1)、臨床癥狀(<3種=0，≥3種=1)、病菌分級(<2+=0，≥2+=1)、合并癥(無=0，有=1)、空洞(無=0，有=1)、痰菌情況(涂陰=0，涂陽=1)、2個月末痰檢結果(陰性=0，陽性=1)、治療分類(初治=0，復治=1)、服藥情況(規(guī)則=0，不規(guī)則=1)、耐藥情況(非耐藥=0，耐藥=1)、全程督導(是=0，否=1)、系統(tǒng)管理(是=0，否=1)、治療結果(治愈=0，治療失敗=1)。

3.統(tǒng)計學分析 應用軟件SPSS 13.0進行數據分析，單因素比較采用χ2檢驗，治愈失敗的影響因素多因素分析采用logistic法，變量篩選采用逐步回歸法；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.肺結核患者治療效果分析

對895例老年肺結核患者進行標準化治療后，治愈782例(87.4%)，治療失敗113例(12.6%)；初治治愈率為87.9%(579/659)，復治治愈率為86.0%(203/236)。

2.影響肺結核患者治療失敗的單因素比較分析

由表1可知，居住地、文化程度、有結核接觸史、臨床癥狀、病菌分級、合并癥、空洞、痰菌涂陽、2個月末痰檢結果、服藥情況、耐藥情況、全程督導、系統(tǒng)管理等13個因素在治療失敗組和治愈組之間比較差異有統(tǒng)計學意義。

表1 影響肺結核患者治療失敗的單因素比較分析(n(%))

3.影響肺結核患者治療失敗的多因素分析

以是否治愈為應變量(y治愈=0，y治療失敗=1)，將單因素比較分析有統(tǒng)計學意義的13個因素納入多因素logistic回歸模型進行篩選，最后進入模型且有意義的因素有7個，分別為有合并癥、有空洞、2個月末痰檢陽性、不規(guī)則服藥、耐藥、未全程督導、未系統(tǒng)管理，均為治療失敗的影響因素，見表2。

討 論

老年肺結核是一種慢性消耗性疾病，由于老年患者的病程較長，而且老年人的免疫功能下降，抵抗力較差；結核桿菌容易破壞老年患者的肺部和支氣管組織，此外廣譜抗菌藥物的長期濫用使得老年人罹患條件性致病菌感染的機會增加[4-5]，加劇了老年肺結核患者治療的難度。三亞市位于海南最南端，是我國對外貿易的重要口岸，也是國際熱帶海濱旅游新城，流動人口比例較大，尤其是在秋冬季節(jié)，“候鳥老人”數量的暴增，給三亞市結核病防制工作帶來困難。本研究發(fā)現老年肺結核治療失敗率為12.6%，高于龍治任等人[6]報道的涂陽肺結核患者治療失敗率5.36%，這說明老年結核病患者仍然有較高的治療失敗率，應引起防控工作者的重視。影響治療失敗的因素較多，國內外文獻研究顯示[7-8]，影響因素可能包括初治療合并糖尿病、吸煙、停藥后肺內殘留空洞、初治用藥不規(guī)律、初治化療方案不合理、化療管理質量低等，其中不規(guī)范、不規(guī)律的抗結核化療、多重耐藥等是引起肺結核治療失敗的重要因素。

表2 影響肺結核患者治療失敗的多因素分析結果

*：2個月末痰檢陽性×耐藥為兩個因素的交互項。

老年患者多數伴各種并發(fā)癥，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性支氣管肺炎等，機體抵抗力較差，較難堅持全程規(guī)范化治療，從而影響治療效果。肺結核若治療不當，長期不愈，肺部空洞壁增厚，病灶就會出現廣泛纖維化，隨著患者機體免疫力下降，空洞病灶修復、吸收與惡化、進展相互交替[9]，容易發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結核，引起肺結核遷延不愈。2個月末痰檢陽性是結核病防控工作的重要評價指標[10]，可能與結核耐藥有關聯(lián)，影響老年肺結核患者的治療效果和進程。全程規(guī)則服藥是提高老年肺結核患者治愈水平的重要保障，規(guī)律、足量、聯(lián)合用藥等是提高治愈率的根本措施[11]，因此，治療過程中應強調規(guī)律化治療和用藥。耐藥性，尤其是耐多藥，是肺結核治療失敗的重要因素，段瓊紅等人[12]對武漢市涂陽肺結核病患者進行耐藥率檢測，結核桿菌耐藥譜呈現多樣性、復雜性，給肺結核病防控工作帶來威脅。對于流動人口、文化程度較低、居住農村等[1]應給予全程監(jiān)督，加強系統(tǒng)化管理，確?；颊叩玫饺桃?guī)范化治療和管理，從而提高肺結核的治愈率。初治肺結核如果治療2個月以后還持續(xù)痰檢陽性，屬于初治失敗、臨床考慮耐藥難治性可能，應該更換方案、進行反復的痰結核菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以明確證實有無耐藥難治性肺結核可能。

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(責任編輯：鄧 妍)

海南省科技廳項目(KX2013003)