我國(guó)兒童b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗接種率的meta分析*

李文敏 尹 剛 孔玉梅 汪 瓊

我國(guó)兒童b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗接種率的meta分析*

李文敏1尹 剛1孔玉梅1汪 瓊2△

目的 綜合評(píng)價(jià)我國(guó)b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗接種率。方法 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed和ScienceDirect，收集發(fā)表年限為2006年至2016年的有關(guān)b型流感嗜血桿菌疫苗接種率的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行meta分析。結(jié)果 共納入29篇文獻(xiàn)，我國(guó)兒童b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗接種率的合并值為55.9%(95%CI=52.3%～59.4%)；東部、中西部地區(qū)兒童Hib疫苗接種率分別為62.9%和48.1%；居住在城市的兒童Hib疫苗接種率為53.9%，農(nóng)村兒童為41.9%；戶(hù)籍為本地兒童的Hib疫苗接種率為60%，流動(dòng)兒童為54.3%；采用非隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的接種率高于采用隨機(jī)抽樣方法統(tǒng)計(jì)的接種率。結(jié)論 我國(guó)流感嗜血桿菌(Hib)疫苗接種率偏低，不同地區(qū)間接種率差異較大。

流感嗜血桿菌疫苗 Hib 接種率 meta分析

b型流行性感冒嗜血桿菌(Hib)是兒童鼻咽部常見(jiàn)的共生細(xì)菌，兒童感染Hib，主要會(huì)引起兒童肺炎和腦膜炎，在尚未開(kāi)展大規(guī)模Hib疫苗接種的地區(qū)，由Hib感染導(dǎo)致的一系列疾病已經(jīng)成為主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有300萬(wàn)嚴(yán)重病例發(fā)生，其中約38.6萬(wàn)例死亡[1]，且發(fā)病率與致死率在發(fā)展中國(guó)家較高。目前，WHO統(tǒng)計(jì)的194個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，97%已經(jīng)于2013年前將Hib疫苗納入國(guó)家免疫[2]，大大降低了Hib感染造成的侵?jǐn)_性疾病的發(fā)生率。在我國(guó)，50%左右的化膿性腦膜炎、30%左右肺炎由感染Hib引起，但根據(jù)國(guó)務(wù)院《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗仍屬于第二類(lèi)疫苗，尚未納入“國(guó)家免疫計(jì)劃”，由公民自費(fèi)、自愿接種。為全面評(píng)估近年來(lái)我國(guó)兒童流感嗜血桿菌(Hib)疫苗的接種情況，本研究系統(tǒng)檢索了已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，采用meta分析估計(jì)全國(guó)兒童流感嗜血桿菌(Hib)疫苗的接種率，并采用亞組分析評(píng)估不同地區(qū)、戶(hù)籍情況等之間的差異。

資料與方法

1.文獻(xiàn)檢索

以“二類(lèi)疫苗”、“Hib”、“b型流感嗜血桿菌疫苗”、“接種”為檢索詞，檢索年限為2006-2016年，在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中進(jìn)行檢索。以“Second Class Vaccine”、“Haemophilus Influenzae type B Vaccine”、“Hib”、“China”為檢索詞在PubMed和ScienceDirect中進(jìn)行檢索。以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed為例，檢索式分別為：主題:(二類(lèi)疫苗)+主題:(Hib)+主題:(b型流感嗜血桿菌疫苗) * 主題:(接種) * Date:2006-2016；((((Second Class Vaccine[Title/Abstract]) OR Hib[Title/Abstract]) OR Haemophilus Influenzae type B Vaccine[Title/Abstract]) AND China[Title/Abstract]) AND(“2006/1/1”[Date-Publication]:“3000”[Date-Publication])。收集發(fā)表年限為2006年至2016年的有關(guān)b型流感嗜血桿菌疫苗接種情況的相關(guān)文獻(xiàn)，最后檢索日期為2016年6月25日。

2.文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)包含流感嗜血桿菌(Hib)疫苗的研究；②研究對(duì)象為中國(guó)大陸兒童，年齡小于等于12歲。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①專(zhuān)門(mén)針對(duì)特殊兒童群體的研究，如流動(dòng)兒童、托幼兒童等；②針對(duì)疫苗接種影響因素、不良反應(yīng)等與接種率無(wú)關(guān)的研究；③研究類(lèi)型為非現(xiàn)況研究；④原始數(shù)據(jù)無(wú)法提取或轉(zhuǎn)化；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，包括中文文獻(xiàn)翻譯后的英文文獻(xiàn)。

3.文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

根據(jù)納入條件對(duì)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，包括閱讀文題、摘要、關(guān)鍵詞。然后對(duì)初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選。全程由兩名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行，存在爭(zhēng)議時(shí)征求第三名研究人員意見(jiàn)，最后達(dá)成一致。數(shù)據(jù)提取過(guò)程也由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，從最終納入的文獻(xiàn)中摘錄第一作者、研究地點(diǎn)、樣本量、接種率等。按照免疫程序，接種過(guò)1針次某疫苗視為接種過(guò)該疫苗。遇到接種率未直接給出的情況時(shí)，認(rèn)定接種率的計(jì)算方法為：某疫苗接種率(%)=接種過(guò)1針次該疫苗人數(shù)/按免疫程序應(yīng)種人數(shù)。根據(jù)我國(guó)目前行政區(qū)域劃分情況，判定居住地在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)為農(nóng)村兒童，并按照戶(hù)籍所在地是否在當(dāng)?shù)貐^(qū)分本地與流動(dòng)兒童。研究地區(qū)劃分按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《東西中部和東北地區(qū)劃分方法》[3]進(jìn)行。

4.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入的橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量與研究機(jī)構(gòu)(agency for healthcare research and quality,AHRQ)推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)估。該量表共11個(gè)條目，包括研究對(duì)象選擇、研究質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)處理等方面，用“是”、“否”和“不知道”回答，11個(gè)條目中，每個(gè)條目分別以“是”、“否”、“不知道”作答，分別計(jì)2分、0分和1分，得分越高表明文獻(xiàn)質(zhì)量越好。質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名研究人員同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行，產(chǎn)生歧義時(shí)由第三者討論后裁決。

5.數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析

采用Stata11SE和Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取和處理分析，以率及95%CI為統(tǒng)計(jì)量，用I2評(píng)估各研究之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選用模型。若P>0.10和I2<50%，可近似認(rèn)為各研究之間同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型；反之則認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，然后計(jì)算合并效應(yīng)值，繪制森林圖，并對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，最后用Begg和Egger法分析發(fā)表偏倚。meta分析計(jì)算過(guò)程：事件發(fā)生率=n/N；率的標(biāo)準(zhǔn)誤=sqrt[r×(1-r)/N]，其中n為事件發(fā)生數(shù)，N為樣本量。

結(jié) 果

1.基本特征

共檢索到文獻(xiàn)2098篇，其中：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)366篇、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)136篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)1273篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)292篇、PubMed19篇、ScienceDirect12篇。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入文獻(xiàn)29篇(圖1、表1)，總樣本量733145人，不同研究間樣本量相差較大，介于80～541194人，中位數(shù)1575人。納入的29篇文獻(xiàn)，平均質(zhì)量得分為9.6分，7篇13分，3篇11分，3篇10分，4篇9分，3篇8分，9篇7分。主要失分項(xiàng)為 AHRQ橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的第6項(xiàng)：未報(bào)道為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估，例如對(duì)接種率的再檢測(cè)；第9項(xiàng)：未解釋分析中如何處理缺失數(shù)據(jù)等。

圖1 文獻(xiàn)檢索納入流程圖

2.合并效應(yīng)值和森林圖

對(duì)納入的29篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各研究間存在較大異質(zhì)性(χ2=13186.99，P<0.10，I2=99.8%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。合并效應(yīng)值結(jié)果顯示，我國(guó)兒童b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗接種率為55.9%(95%CI=52.3%～59.4%)。各文獻(xiàn)的Hib疫苗接種率及其95%置信區(qū)間見(jiàn)圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況表

3.亞組分析

對(duì)東中西部不同地區(qū)、城市與農(nóng)村，本地與流動(dòng)以及是否采用隨機(jī)抽樣作為分組因素進(jìn)行亞組分析，如表2所示，各亞組均存在較高的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。其中東部地區(qū)兒童Hib疫苗接種率最高，達(dá)到62.9%(95%CI=58.8%～67.0%)，高于中西部地區(qū)48.1%(95%CI=40.5%～55.6%)；居住在城市的兒童Hib疫苗接種率為53.9%(95%CI=41.5%～66.3%)，高于農(nóng)村兒童41.9%(95%CI=33.7%～50.1%)；戶(hù)籍為本地兒童的Hib疫苗接種率為60%(95%CI=50.5%～69.5%)，高于流動(dòng)兒童54.3%(95%CI=49.5%～59.1%)；抽樣方法對(duì)合并接種率有顯著影響，采用隨機(jī)抽樣方法的接種率51.2%(95%CI=46.6%～55.8%)明顯低于采用非隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的接種率61.3%(95%CI=56.5%～66.1%)。

表2 不同亞組兒童Hib疫苗接種率情況表

4.敏感性分析

對(duì)文獻(xiàn)選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，得出合并的接種率為63.2%(95%CI=63.1%～63.3%)，高于選用隨機(jī)效應(yīng)模型的合并接種率；將文獻(xiàn)質(zhì)量較低的9篇得分為7分的文獻(xiàn)剔除，計(jì)算合并效應(yīng)值，得出合并接種率降至52.6%(95%CI=47.7%～57.6%)，與剔除前相比下降3.3個(gè)百分點(diǎn)，結(jié)果顯示對(duì)初始合并率的結(jié)果影響較小。

5.發(fā)表偏移分析

用29篇納入文獻(xiàn)繪制漏斗圖，從圖3的分布來(lái)看，29篇研究的散點(diǎn)分布較分散，大部分研究處于“倒漏斗”的上部，基底部研究較少且左右大致對(duì)稱(chēng)，提示發(fā)表偏倚不明顯。Begg法檢測(cè)結(jié)果顯示，Pr>|z|指標(biāo)為0.420，代表本研究不存在明顯偏倚；Egger法檢驗(yàn)表中Bias一行中顯示P>|t|指標(biāo)為0.069，說(shuō)明本研究納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圖4為Egger檢驗(yàn)圖。

圖3 我國(guó)兒童流感嗜血桿菌疫苗接種率的漏斗圖

圖4 Egger檢驗(yàn)圖

討 論

b型流感嗜血桿菌疫苗是預(yù)防流感及其并發(fā)癥最經(jīng)濟(jì)、最有效的保護(hù)手段，可顯著降低受種者罹患流感及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可以減少患流感后傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn)。本次meta分析結(jié)果顯示，納入29篇文獻(xiàn)的總合并接種率為55.9%(95%CI=52.3%～59.4%)，高于袁平等人[34]推算的2013年Hib疫苗全國(guó)接種率43.77%。相比于美國(guó)、加拿大、英國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家將Hib疫苗納入國(guó)家計(jì)劃免疫，我國(guó)Hib疫苗接種率明顯偏低。

亞組分析結(jié)果顯示，不同地區(qū)之間Hib疫苗接種率差異較大，東部地區(qū)Hib疫苗接種率(62.9%)明顯高于中西部地區(qū)(48.1%)，提示地域經(jīng)濟(jì)因素與Hib疫苗接種率間有較強(qiáng)相關(guān)性?？赡苡捎诘貐^(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不同，導(dǎo)致東部地區(qū)Hib疫苗接種率高于中西部。因此需要在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)加大對(duì)Hib疫苗的宣傳，提高Hib疫苗接種率；城市兒童Hib疫苗接種率(53.9%)高于農(nóng)村兒童(41.9%)，考慮可能是由于農(nóng)村地區(qū)Hib疫苗推廣力度、提供能力不足以及家長(zhǎng)文化程度較低、認(rèn)知差異等原因，導(dǎo)致了接種率偏低；本地戶(hù)籍兒童的Hib疫苗接種率(60%)，高于流動(dòng)兒童(54.3%)，提示應(yīng)加大對(duì)流動(dòng)戶(hù)籍家庭的免疫宣傳力度。根據(jù)常捷等人[35]的研究，家長(zhǎng)很大程度上是其子女二類(lèi)疫苗接種情況的決策者，健康行為好、對(duì)自身健康風(fēng)險(xiǎn)采取規(guī)避態(tài)度的家長(zhǎng)更有可能為其子女接種更多的疫苗以預(yù)防潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)。因此宣傳對(duì)象可以從兒童家長(zhǎng)入手，積極鼓勵(lì)兒童家長(zhǎng)接種Hib疫苗，以降低由于兒童Hib感染引起的一系列疾病的發(fā)生率；采用隨機(jī)抽樣方法的接種率(51.2%)明顯低于采用非隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的接種率(61.3%)，提示相關(guān)研究應(yīng)當(dāng)盡量采用隨機(jī)抽樣。

截至2014年底，Hib疫苗已在192個(gè)國(guó)家推行，Hib三劑疫苗的全球覆蓋率估計(jì)為56%。在美洲區(qū)，估計(jì)覆蓋率達(dá)到90%，而在西太平洋區(qū)和東南亞區(qū)僅分別達(dá)到21%和30%，各地區(qū)之間差異很大[36]。在未免疫人群中，Hib是1歲以?xún)?nèi)兒童非流行性細(xì)菌性腦膜炎的主要病因，即使及時(shí)給予足量的抗生素治療，3%～20%的患者仍有可能死亡[37]。2016年3月“山東疫苗事件”發(fā)生后，WTO建議中國(guó)政府把b型流感嗜血桿菌疫苗(Hib)、輪狀病毒疫苗、滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗(IPV)、流感疫苗以及肺炎球菌疫苗這五種二類(lèi)疫苗納入一類(lèi)疫苗[38]。由于Hib疫苗尚未納入“國(guó)家免疫計(jì)劃”，需要自費(fèi)選擇接種，導(dǎo)致未能達(dá)到滿(mǎn)意的免疫效果。因此，建議國(guó)家盡快將Hib疫苗納入“國(guó)家免疫計(jì)劃”，有條件的省市可在國(guó)家全面納入之前先行試點(diǎn)。

本次分析參照meta分析方法學(xué)質(zhì)量量表AMSTAR進(jìn)行，嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)的納入及排除，同時(shí)根據(jù)文獻(xiàn)間的異質(zhì)性結(jié)果進(jìn)行了亞組分析和敏感性分析，發(fā)表偏倚分析顯示得出的結(jié)論較為可靠。本研究的不足之處在于，納入的文獻(xiàn)結(jié)果較為分散，受限于率的meta分析特點(diǎn)，異質(zhì)性較高，且某些亞組分析所包含的文獻(xiàn)數(shù)量較少；納入文獻(xiàn)的東部地區(qū)研究較多，高于中西部地區(qū)，對(duì)meta分析結(jié)果有一定影響；并未收集到未發(fā)表的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)，還存在一定的發(fā)表偏倚。

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(責(zé)任編輯：張 悅)

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.71203058)

1.湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院(430062)

2.湖北省十堰市武當(dāng)山特區(qū)醫(yī)院

△ 通信作者：汪瓊，Email:85098747@qq.com