公立醫(yī)院患者滿意度指標(biāo)體系構(gòu)建及多種評(píng)價(jià)方法比較研究*

李望晨 吳學(xué)謙 張利平△ 崔慶霞

綜合評(píng)價(jià)基本思想[4]是根據(jù)被評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)象及數(shù)據(jù)資料特點(diǎn)，考慮導(dǎo)向目的與評(píng)價(jià)結(jié)果形式，在指標(biāo)體系收集測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，以數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行信息合成計(jì)算，將某對(duì)象劃分某等級(jí)(類(lèi)別)，或者將多個(gè)對(duì)象綜合計(jì)算后計(jì)算相對(duì)次序。思路1：制定等級(jí)和判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)某醫(yī)院某時(shí)期滿意度各指標(biāo)橫斷面數(shù)據(jù)，將其計(jì)算轉(zhuǎn)化后得出該醫(yī)院綜合等級(jí)。思路2：將某醫(yī)院不同時(shí)期滿意度各指標(biāo)數(shù)據(jù)集結(jié)為“單個(gè)指標(biāo)”并據(jù)此相對(duì)排名；或者將某時(shí)期大量同類(lèi)醫(yī)院滿意度各指標(biāo)數(shù)據(jù)集結(jié)為“單個(gè)指標(biāo)”并據(jù)此相對(duì)排名。本研究針對(duì)數(shù)據(jù)特點(diǎn)和評(píng)價(jià)目的，借鑒綜合評(píng)價(jià)中代表或新穎方法，納入9所醫(yī)院各指標(biāo)測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)，先以線性求和法、TOPSIS法和灰色關(guān)聯(lián)法建立模型，集結(jié)合成“加權(quán)總分”,“相對(duì)距離”或“綜合關(guān)聯(lián)度”，作為排序依據(jù)和驗(yàn)證結(jié)果差異；預(yù)設(shè)等級(jí)和判定標(biāo)準(zhǔn)后，用物元分析法以H1為例設(shè)計(jì)建模方案。

公立醫(yī)院患者滿意度指標(biāo)體系構(gòu)建及多種評(píng)價(jià)方法比較研究*

李望晨1，2，3吳學(xué)謙1，2，3張利平1，2，3△崔慶霞1，2，3

目的 立足公立醫(yī)院患者滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)題，構(gòu)建指標(biāo)體系，以多種方法建立評(píng)價(jià)模型并由案例比較驗(yàn)證。方法 以Delphi法從三個(gè)維度篩選指標(biāo)，以AHP法、優(yōu)序圖和熵權(quán)法計(jì)算組合權(quán)重。線性求和、TOPSIS和灰色關(guān)聯(lián)法從不同維度對(duì)各醫(yī)院排序并比較差異；制定等級(jí)與經(jīng)典域作為標(biāo)準(zhǔn)，物元分析法以特征值作為各維度評(píng)價(jià)依據(jù)。結(jié)果 指標(biāo)體系有信效度，集結(jié)算法結(jié)果相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，物元分析與傳統(tǒng)方法有區(qū)別。結(jié)論 患者滿意度指標(biāo)體系和多種方法適于患者滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)題，理論方法有類(lèi)似問(wèn)題借鑒意義。

患者滿意度 指標(biāo)體系 評(píng)價(jià)方法 比較研究

患者滿意感是醫(yī)療服務(wù)預(yù)期愿望和真實(shí)感受狀況比較后的認(rèn)同心理。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加和技術(shù)水平不斷提升，醫(yī)療服務(wù)受歡迎度將是維系醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵，進(jìn)而影響信譽(yù)口碑、社會(huì)聲望和競(jìng)爭(zhēng)軟實(shí)力，有必要從醫(yī)療服務(wù)全方位給予患者滿意度保障?；颊邼M意度又是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審依據(jù)，間接影響醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大與收入提高。經(jīng)營(yíng)收入和技術(shù)質(zhì)量之外更應(yīng)常態(tài)化打造滿意度監(jiān)控與評(píng)估系統(tǒng)。除外，上級(jí)主管部門(mén)也須制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，引入激勵(lì)與約束競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，為規(guī)范化醫(yī)療行業(yè)良性改革履行督導(dǎo)義務(wù)。

在多元化背景下，醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化、患者滿意度提高需要社會(huì)和醫(yī)院雙方共同關(guān)注，建立實(shí)效滿意度評(píng)價(jià)體系、促進(jìn)滿意度測(cè)評(píng)工作科學(xué)性有現(xiàn)實(shí)意義。本研究擬圍繞患者滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系分類(lèi)篩選要素，科學(xué)計(jì)算權(quán)重以區(qū)別指標(biāo)作用差異，注意方法代表性應(yīng)用，借助調(diào)查實(shí)況和資料收集，旨在為決策者提供一些理論方法借鑒。

指標(biāo)體系構(gòu)建

前期經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[1-3]和小組焦點(diǎn)討論，圍繞醫(yī)護(hù)員工和患者半結(jié)構(gòu)式訪談，以患者及家屬滿意度為導(dǎo)向，注重外環(huán)境、門(mén)診和住院服務(wù)過(guò)程全方位體現(xiàn)，初步構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池。所有初選指標(biāo)在Delphi專(zhuān)家咨詢(xún)基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整、優(yōu)化與修繕。專(zhuān)家由醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生管理專(zhuān)業(yè)教師和醫(yī)院評(píng)審經(jīng)歷科室主任組成。經(jīng)驗(yàn)豐富、有責(zé)任心，雙方充分溝通并保證全程參與意見(jiàn)征詢(xún)。由Likert5級(jí)量表讓專(zhuān)家根據(jù)問(wèn)卷對(duì)指標(biāo)進(jìn)行重要性打分，刪除均值小和變異大指標(biāo)，適時(shí)采納專(zhuān)家意見(jiàn)增補(bǔ)或替換指標(biāo)。第一輪意見(jiàn)回收整理后再次反饋，并組織第二輪征詢(xún)工作，以Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)意見(jiàn)一致性。指標(biāo)體系經(jīng)過(guò)兩輪次修訂以后，共有3個(gè)維度、28個(gè)細(xì)化指標(biāo)，能全面、獨(dú)立和系統(tǒng)地反映患者滿意度主要方面，有較強(qiáng)針對(duì)性、獨(dú)立性、實(shí)用性和操作性，將作為滿意度測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)收集依據(jù)。指標(biāo)體系構(gòu)建后，各維度以層次分析法賦予權(quán)重，讓專(zhuān)家進(jìn)行兩兩比較，制成判斷矩陣并經(jīng)一致性檢驗(yàn)后計(jì)算權(quán)重。若干維度內(nèi)指標(biāo)包含數(shù)目太多，AHP法以?xún)?yōu)序圖法代替后計(jì)算權(quán)重，將待比較指標(biāo)依次納入棋盤(pán)表行與列，比較重要性后分配合適數(shù)字。計(jì)算過(guò)程較復(fù)雜而不詳細(xì)列舉。

調(diào)研數(shù)據(jù)收集

以某市9所二級(jí)甲等醫(yī)院為調(diào)查對(duì)象，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，調(diào)查地點(diǎn)選在門(mén)診大廳和住院病房。調(diào)查員由衛(wèi)生管理和護(hù)理管理專(zhuān)業(yè)研究生組成，提前統(tǒng)一培訓(xùn)并掛牌上崗，調(diào)查員以現(xiàn)場(chǎng)偶遇方式對(duì)病患或家屬發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查時(shí)解釋目的意義，對(duì)指標(biāo)條目釋義解讀并指導(dǎo)作答。為便于數(shù)據(jù)采集分析，將指標(biāo)體系制定為L(zhǎng)ikert10級(jí)量表(3個(gè)維度)，印制成紙質(zhì)問(wèn)卷。根據(jù)滿意度可對(duì)指標(biāo)依次賦值1～10分。預(yù)調(diào)查時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，正式調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行審核質(zhì)控與邏輯檢錯(cuò)。調(diào)查共發(fā)放1800份問(wèn)卷，每個(gè)醫(yī)院200份；回收后剔除無(wú)效問(wèn)卷47份，有效率為97.39%。在EpiData 3.1軟件中錄入、存儲(chǔ)和管理數(shù)據(jù)庫(kù)。各量表效度經(jīng)過(guò)論證，根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算各維度Cronbach′α系數(shù)分別為0.857,0.885和0.891。

鑒于調(diào)查環(huán)境、取樣時(shí)間和同行競(jìng)爭(zhēng)等各種復(fù)雜因素，測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)不便公開(kāi)發(fā)布，于是將所有調(diào)查醫(yī)院以符號(hào)H1～H9代替。指標(biāo)、權(quán)重和數(shù)據(jù)資料(按指標(biāo)取均值)見(jiàn)表1。

各指標(biāo)將所有醫(yī)院取均值后排列，依次對(duì)應(yīng)序號(hào)為：c31,c29,c28,c26,c311,c34,c15,c16,c24,c35,c38,c27,c32,c12,c25,c14,c11,c36,c23,c33,c13,c22,c37,c310,c39,c21,c210,c312。以上數(shù)據(jù)反映某醫(yī)院或全部醫(yī)院各指標(biāo)一般狀況，將外部感受、門(mén)診過(guò)程、住院過(guò)程及整體情況按主觀權(quán)重繼續(xù)合成分?jǐn)?shù)8.16,8.24,7.94及8.08，反映這些方面滿意情況可以。

表1 滿意度指標(biāo)體系及所有測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)

模型方法應(yīng)用

綜合評(píng)價(jià)基本思想[4]是根據(jù)被評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)象及數(shù)據(jù)資料特點(diǎn)，考慮導(dǎo)向目的與評(píng)價(jià)結(jié)果形式，在指標(biāo)體系收集測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，以數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行信息合成計(jì)算，將某對(duì)象劃分某等級(jí)(類(lèi)別)，或者將多個(gè)對(duì)象綜合計(jì)算后計(jì)算相對(duì)次序。思路1：制定等級(jí)和判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)某醫(yī)院某時(shí)期滿意度各指標(biāo)橫斷面數(shù)據(jù)，將其計(jì)算轉(zhuǎn)化后得出該醫(yī)院綜合等級(jí)。思路2：將某醫(yī)院不同時(shí)期滿意度各指標(biāo)數(shù)據(jù)集結(jié)為“單個(gè)指標(biāo)”并據(jù)此相對(duì)排名；或者將某時(shí)期大量同類(lèi)醫(yī)院滿意度各指標(biāo)數(shù)據(jù)集結(jié)為“單個(gè)指標(biāo)”并據(jù)此相對(duì)排名。本研究針對(duì)數(shù)據(jù)特點(diǎn)和評(píng)價(jià)目的，借鑒綜合評(píng)價(jià)中代表或新穎方法，納入9所醫(yī)院各指標(biāo)測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)，先以線性求和法、TOPSIS法和灰色關(guān)聯(lián)法建立模型，集結(jié)合成“加權(quán)總分”,“相對(duì)距離”或“綜合關(guān)聯(lián)度”，作為排序依據(jù)和驗(yàn)證結(jié)果差異；預(yù)設(shè)等級(jí)和判定標(biāo)準(zhǔn)后，用物元分析法以H1為例設(shè)計(jì)建模方案。

1.線性求和法。設(shè)n個(gè)醫(yī)院和m個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)成矩陣(xij)n×m。以第i醫(yī)院(xi1,xi2,…,xim)為例，所有指標(biāo)加權(quán)求和總分為Zi=∑jwjxij,wi為權(quán)重。按Zi進(jìn)行醫(yī)院間相對(duì)排序。對(duì)3個(gè)維度及整體情況分別研究，計(jì)算加權(quán)總分并制定排名位次，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 9所醫(yī)院加權(quán)總分及排名位次

將3個(gè)維度及整體情況分別研究，計(jì)算相對(duì)距離并制定排名位次，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 9所醫(yī)院相對(duì)距離及排名位次

對(duì)3個(gè)維度及整體情況分別研究，計(jì)算綜合關(guān)聯(lián)度并制定排名位次，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 9所醫(yī)院相對(duì)距離及排名位次

4.結(jié)果比較。根據(jù)9所醫(yī)院滿意度指標(biāo)測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)，以上3種方法從各維度集結(jié)合成為“加權(quán)總分”、“相對(duì)距離”或“綜合關(guān)聯(lián)度”。據(jù)此排序后均認(rèn)為，醫(yī)院H7和H6滿意度較好，醫(yī)院H1和H9滿意度較差。用SPSS17.0軟件對(duì)排序結(jié)果計(jì)算Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)，三種方法法評(píng)價(jià)結(jié)果相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且指標(biāo)數(shù)目越多時(shí)相關(guān)性越明顯，結(jié)果見(jiàn)表5。

5.物元分析法[5]。設(shè)n個(gè)醫(yī)院和m個(gè)指標(biāo)組成矩陣(xij)n×m。設(shè)c1,c2,…,cm為指標(biāo)體系，劃定一系列等級(jí)Nj,j=1,2,L；設(shè)區(qū)間Xji=分別為指標(biāo)ci關(guān)于等級(jí)Nj的經(jīng)典域,節(jié)域?yàn)閄pi=,∪j?。指標(biāo)ci測(cè)量值xi關(guān)于等級(jí)Nj的關(guān)聯(lián)系數(shù)Kj(xi)：

表5 3種方法相關(guān)系數(shù)及比較結(jié)果

Kj(xi)=ρ(xi,Xji)/(ρ(xi,Xji)-ρ(xi,Xji)),xi?Xji;Kj(xi)=-ρ(xi,Xji)/(bji-aji),xi∈Xji;其中ρ(xi,Xji)=|xi-(aji+bji)/2|-(bji-aji)/2;ρ(xi,Xpi)=|xi-(api+bpi)/2|-(bpi-api)/2。

劃定5個(gè)等級(jí):“較差”,“合格”,“中等”,“良好”和“優(yōu)秀”；滿意度指標(biāo)均用10分制計(jì)分法，量綱相同且均為正向指標(biāo)，經(jīng)典域依次標(biāo)記為<0,6>,<6,7>,<7,8>,<8,9>和<9,10>。

表6 各種維度下的等級(jí)關(guān)聯(lián)度和特征值

所有等級(jí)依次標(biāo)記為“1”～“5”，由表中特征值分析醫(yī)院H1滿意度，門(mén)診過(guò)程好于外部感受，外部感受好于住院過(guò)程，住院過(guò)程低于整體情況。住院過(guò)程滿意度低可能受服務(wù)環(huán)節(jié)復(fù)雜、康復(fù)效果低或住院費(fèi)用多等客觀因素限制。同法也可以對(duì)醫(yī)院H2～H9分別建立模型，由特征值在醫(yī)院間或維度間比較優(yōu)劣，限于篇幅不再列舉。該法適于根據(jù)等級(jí)、經(jīng)典域和關(guān)聯(lián)函數(shù)知識(shí)(預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn))，由測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)計(jì)算(獨(dú)立評(píng)判)為精確等級(jí)。

討 論

患者滿意度在某種意義上反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)水平、服務(wù)效能和競(jìng)爭(zhēng)潛質(zhì)等實(shí)力，有必要通過(guò)綜合評(píng)價(jià)手段進(jìn)行監(jiān)控督導(dǎo)。在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與訪談?dòng)懻摶A(chǔ)上，以Delphi法組織專(zhuān)家征詢(xún)，從外部感受、門(mén)診過(guò)程和住院過(guò)程構(gòu)建指標(biāo)體系，以主客觀權(quán)重體現(xiàn)指標(biāo)重要性。經(jīng)醫(yī)院滿意度問(wèn)卷調(diào)查后收集測(cè)量數(shù)據(jù)，建立綜合評(píng)價(jià)模型，比較方法適用意義和提高決策科學(xué)性。

多種集結(jié)方法適于建立評(píng)價(jià)模型和制定實(shí)施流程，計(jì)算原理有差別、結(jié)果相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指標(biāo)數(shù)目越多則結(jié)果相關(guān)性越明顯，不須預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，僅對(duì)群體對(duì)象作相對(duì)排序，在多指標(biāo)集結(jié)和群體相對(duì)比較功能上較類(lèi)似。物元分析法不是多個(gè)對(duì)象比較排序，制定間隔等級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)后將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度和特征值，劃分出精確等級(jí)。指標(biāo)體系經(jīng)大量數(shù)據(jù)計(jì)算和專(zhuān)家討論驗(yàn)證信度、效度；兩類(lèi)思想適用于不同對(duì)象資料情況，建模過(guò)程有代表性和新穎性。這些研究對(duì)公立醫(yī)院患者滿意度測(cè)評(píng)工作有應(yīng)用借鑒意義。

[1]郭紅艷,王黎,龔文濤,等.北京市公立醫(yī)院患者滿意度的綜合評(píng)價(jià).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2014,31(3):488-491.

[2]韓春蕾,張楊,丁冉.新醫(yī)改形勢(shì)下某醫(yī)院門(mén)診病人滿意度調(diào)查分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2012,29(6):849-851.

[3]壽涌毅,干誠(chéng)遠(yuǎn).綜合醫(yī)院住院部醫(yī)療服務(wù)滿意度實(shí)證研究.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,(8):575-577.

[4]李望晨.醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)合理性論證與適配對(duì)策研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(2):66-68.

[5]李望晨.可拓關(guān)聯(lián)分析法在醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)建模設(shè)計(jì)中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,(9):652-653,658.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

*國(guó)家自然科學(xué)基金(7137318)；教育部人文社科課題(15YJCZH087)；山東自然科學(xué)基金(ZR2015HL101)；山東統(tǒng)計(jì)科研項(xiàng)目(KT16230，KT16231)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目(2016A-RW007)

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△通信作者：張利平