結(jié)腸鏡結(jié)合中醫(yī)藥治療闌尾炎專家共識(shí)(2016版)

(世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)固脫療法研究專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)研討會(huì)討論通過(guò))

·微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿·

結(jié)腸鏡結(jié)合中醫(yī)藥治療闌尾炎專家共識(shí)(2016版)

(世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)固脫療法研究專業(yè)委員會(huì)第二屆學(xué)術(shù)研討會(huì)討論通過(guò))

闌尾炎是一種常見的急腹癥，約占急腹癥的25%，發(fā)病年齡沒有明顯的分布特征，各年齡段均可發(fā)病，以男性為多，男女比例為2～3 ∶1。

在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，闌尾炎屬于腸癰的范疇，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·厥論》，在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》中對(duì)腸癰的特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)描述?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對(duì)闌尾的認(rèn)識(shí)是從1492年著名畫家達(dá)芬奇在解剖圖中畫出闌尾開始的，1521年意大利醫(yī)生卡爾皮第一次對(duì)闌尾進(jìn)行了描述，至此人們開始認(rèn)識(shí)到闌尾的存在。

闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)、彎曲的盲管，通常位于右下腹，開口于盲腸，遠(yuǎn)端游離。從組織結(jié)構(gòu)看，闌尾壁與腸壁類似，由內(nèi)向外依次是黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜。闌尾開口處無(wú)括約肌結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)無(wú)皺襞。多年來(lái)，闌尾一直被認(rèn)為是在人類進(jìn)化過(guò)程中退化的一段無(wú)功能的腸子，直到1886年美國(guó)醫(yī)生菲茨提出闌尾炎，并提出手術(shù)切除闌尾是治療急性闌尾炎的合理方法。至今闌尾切除術(shù)仍是治療急性闌尾炎的常用方式，甚至在一些國(guó)家和地區(qū)，有學(xué)者主張進(jìn)行預(yù)防性闌尾切除術(shù)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一系列關(guān)于闌尾功能的研究成果面世。2007年，美國(guó)研究人員發(fā)現(xiàn)，闌尾有助于有益菌存活并進(jìn)入結(jié)腸棲息繁殖，是腸道益生菌的“避風(fēng)港”。日本學(xué)者以大鼠為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)闌尾切除和闌尾存在兩組大鼠的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，切除組大鼠大腸內(nèi)一種免疫細(xì)胞減少了一半，并且出現(xiàn)了腸內(nèi)菌群失調(diào)，可見闌尾在維持正常腸道菌群平衡方面發(fā)揮著重要的作用。對(duì)闌尾功能的認(rèn)識(shí)，目前主要有以下幾個(gè)方面：①闌尾黏膜下層富含淋巴組織，是人體重要的免疫器官之一；②闌尾的存在能提高人體維持腸道菌群平衡的能力；③分泌多種消化道激素；④闌尾切除后，大腸癌的患病機(jī)會(huì)增加；另外，有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)闌尾黏膜有一定的再生功能，在闌尾炎癥消除后，闌尾黏膜在一定程度上可以恢復(fù)正常的組織結(jié)構(gòu)。2012年，英國(guó)研究機(jī)構(gòu)分析了900例闌尾炎患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)約三分之二的闌尾炎患者不需要切除闌尾。在我國(guó)，中醫(yī)藥領(lǐng)域也不斷地有關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療各種類型闌尾炎的報(bào)道，例如中藥內(nèi)服(方劑多為大黃牡丹皮湯加減)、外敷、針灸等多種方法，并且積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。由此可見，闌尾并不是退化的無(wú)功能的腸子，急性闌尾炎的治療也并不是只有手術(shù)切除，人類一直在尋找保留闌尾這一臟器的合理方法，這使得闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎的合理性受到了質(zhì)疑。2012年開始，我國(guó)醫(yī)生劉冰熔在《GASTROINESTINAL ENDOSCOPY》上發(fā)表了題為“Endoscopic retrograde appendicitis therapy”的文章，隨后北京、天津、陜西、山西、廣州、河北、遼寧等地的醫(yī)生嘗試經(jīng)結(jié)腸鏡逆行闌尾炎治療術(shù)(ERAT)，獲得了很好的療效。

為了進(jìn)一步開展結(jié)腸鏡治療闌尾炎的規(guī)范化治療，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，保護(hù)闌尾的功能，專家組成員分別對(duì)全國(guó)內(nèi)鏡治療闌尾炎的情況做了匯總，以現(xiàn)有條件為基礎(chǔ)，制定了本共識(shí)的基本框架，并進(jìn)行了認(rèn)真討論；中醫(yī)藥部分，是由固脫療法專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)趙寶明根據(jù)其長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，匯總了中醫(yī)大師們的意見而提供的。于 2016年9月9日交由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)固脫療法研究專業(yè)委員會(huì)討論并通過(guò)本共識(shí)。

1 適應(yīng)證

1.1 絕對(duì)適應(yīng)證

1.1.1 急性單純性闌尾炎。

1.1.2 急性化膿性闌尾炎。

1.2 相對(duì)適應(yīng)證 闌尾周圍膿腫。

2 禁忌證

2.1 嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)法耐受結(jié)腸鏡檢查治療者。

2.2 有不適合進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查治療的全身合并癥者。

2.3 因各種原因無(wú)法進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備者。

2.4 有彌漫性腹膜炎體征者。

2.5 臨床檢查及影像學(xué)檢查高度懷疑消化道穿孔者。

2.6 結(jié)腸鏡檢查考慮為回盲部腫瘤者。

2.7 闌尾影像學(xué)檢查高度懷疑闌尾腫瘤者。

3 治療原則

3.1 目的 結(jié)腸鏡檢查治療的原則是解除闌尾腔梗阻，建立通暢引流。

3.2 中醫(yī)藥 快速完成腸道準(zhǔn)備，消除闌尾壁水腫。

4 器械及技術(shù)準(zhǔn)備

4.1 必備條件

4.1.1 結(jié)腸鏡、沖洗吸引設(shè)施、內(nèi)鏡圖文工作站、視頻存貯設(shè)備。

4.1.2 闌尾探查器端帽、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃、取石球囊、塑料支架。

4.1.3 內(nèi)鏡醫(yī)生：要求熟練掌握結(jié)腸鏡檢查，并能熟練使用導(dǎo)絲、導(dǎo)管及取石工具。

4.2 輔助設(shè)備 術(shù)中X線監(jiān)視設(shè)備或術(shù)中B超監(jiān)視設(shè)備(二者選一)。

5 術(shù)前檢查

5.1 常規(guī) 仔細(xì)詢問(wèn)病史，詳盡體格檢查。

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿常規(guī)，C-反應(yīng)蛋白，電解質(zhì)、肝功能、手術(shù)前四項(xiàng)。

5.3 影像學(xué)檢查 B超、CT檢查見闌尾壁水腫、闌尾腔擴(kuò)張、闌尾腔梗阻、闌尾糞石、闌尾周圍膿腫征象。

6 術(shù)前準(zhǔn)備

6.1 腸道準(zhǔn)備 推薦使用芒硝30 g、甘草10 g加溫水1 000 mL沖服，并使用敗醬草30 g加水200 mL灌腸。

6.2 器械準(zhǔn)備 結(jié)腸鏡必須嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求進(jìn)行消毒清洗處理，術(shù)中所使用附件必須經(jīng)過(guò)滅菌處理。

7 手術(shù)方法

7.1 疾病 急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎。

7.1.1 預(yù)先在結(jié)腸鏡先端部安裝闌尾探查器端帽，將結(jié)腸鏡順利送達(dá)回盲部，清理回盲部，找到闌尾開口，將闌尾開口清晰地暴露在結(jié)腸鏡視野中。

7.1.2 調(diào)整結(jié)腸鏡方向，在影像學(xué)監(jiān)視下插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，必要時(shí)抽取闌尾腔分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，配合影像設(shè)備詳細(xì)了解闌尾腔內(nèi)情況。

7.1.3 清理闌尾腔。

7.1.4 闌尾開口處明顯狹窄或無(wú)法一次完成闌尾腔清理者，可酌情留置塑料支架(推薦使用8～10Fr雙翼支架或圣誕樹支架，長(zhǎng)度根據(jù)闌尾造影結(jié)果確定)。

7.2 闌尾周圍膿腫 闌尾周圍膿腫是闌尾發(fā)生壞疽、穿孔時(shí)，附近的網(wǎng)膜、小腸等包裹而形成的，對(duì)于闌尾周圍膿腫的治療應(yīng)有所選擇，方法如下。

7.2.1 將先端部裝有闌尾探查器端帽的結(jié)腸鏡順利送達(dá)回盲部，清理回盲部，找到闌尾開口，將闌尾開口置于結(jié)腸鏡視野內(nèi)。

7.2.2 調(diào)整結(jié)腸鏡方向，在影像學(xué)監(jiān)視下按順序插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，并完成闌尾造影。膿腫顯影者可直接清理并留置塑料支架引流，膿腫不顯影者應(yīng)考慮其他方法進(jìn)行相應(yīng)處理。

7.3 闌尾開口探查要點(diǎn) 結(jié)腸鏡以能在腸腔自如左右旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退為宜，將結(jié)腸鏡送進(jìn)升結(jié)腸起始段，就可以看到回盲瓣，清理回盲部視野，前方可見三葉草結(jié)構(gòu)，闌尾開口就在三葉草結(jié)構(gòu)的中間，詳細(xì)觀察闌尾開口的情況(在最終報(bào)告中必須對(duì)闌尾開口形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)描述)。

8 抗生素的使用

抗生素的合理使用是臨床治療感染性疾病的一個(gè)焦點(diǎn)，作為常見感染性疾病之一的闌尾炎也不例外，在闌尾炎的治療中，充分清理闌尾腔、建立通暢的引流系統(tǒng)比使用抗生素更有效。

8.1 不用或緩用 不伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀時(shí)，應(yīng)建立闌尾引流通道，抗生素可以暫緩使用。

8.2 使用原則 當(dāng)伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，并按照闌尾分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的種類。

9 術(shù)后管理

術(shù)后管理的原則，是盡快恢復(fù)胃腸道營(yíng)養(yǎng)及胃腸功能。

9.1 盡快恢復(fù)飲食。術(shù)后病人清醒狀態(tài)即可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，24 h后過(guò)渡到正常飲食。

9.2 盡快下床活動(dòng)。

9.3 術(shù)后中藥維持治療。

附：中醫(yī)藥治療腸癰(闌尾炎)中藥處方及方解

1 大黃牡丹皮湯

主治：大黃牡丹皮湯源于《金匱要略》，功專瀉熱破瘀，腸癰初起，右下腹疼痛拒按，主治濕熱血瘀，腸癰主方。

原方：大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。

現(xiàn)代：急性闌尾炎，中醫(yī)屬于腸癰范疇。

中醫(yī)分型：濕熱血瘀、濕熱瘀阻。

適應(yīng)證：逆行內(nèi)鏡下闌尾炎治療術(shù)(ERAT)圍術(shù)期。

現(xiàn)方：大黃5～10 g，牡丹皮10～15 g，敗醬草15～30 g，川楝子10 g，赤芍15 g，冬瓜仁10 g，桃仁10 g，芒硝5～10 g，甘草3～6 g。

用法：水煎服，每天一劑。本方術(shù)前術(shù)后均可使用3～5劑，包括急性化膿性闌尾炎及糞石。

方解：君藥大黃，苦寒瀉熱通腸，涼血解毒，行瘀破積，導(dǎo)濕熱從大腸而出；輔以牡丹皮清熱涼血，桃仁、敗醬草活血祛瘀，解濕熱之毒；方中冬瓜仁以消癰排膿清熱利濕之功效，赤芍活血散瘀均為輔君之用；佐以芒硝清腸軟堅(jiān)，瀉胃腸氣分之熱積；川楝子清熱行氣止痛，治以咸寒，佐以苦甘；生甘草解毒緩急止痛調(diào)合諸藥為使。

注：本方實(shí)為古方加減、現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與科研觀察結(jié)果相結(jié)合而制定。

2 ERAT術(shù)后調(diào)理方

適應(yīng)證：術(shù)后可用至2～4周，以健脾益氣、清利濕熱為主。

方藥：黃芪15～30 g，白術(shù)10～20 g，茯苓15～30 g，黨參10～15 g，黃芩6 g，炒梔子3～10 g，丹皮10～15 g，干姜3～10 g，法半夏6～10 g，夏枯草15～30 g，炙甘草3～6 g。

用法：水煎服，每天一劑。

經(jīng)結(jié)腸鏡逆行闌尾炎治療術(shù)專家共識(shí)制定小組

組 長(zhǎng)：趙 魁 劉冰熔

中醫(yī)藥方解：趙寶明

小組成員(排名不分先后)：劉明、夏醫(yī)君、張宏宇、李廣闊、趙永靈、陳杰、張有福、權(quán)紅光、張書信、楊玉龍、孫松朋。

2016年9月9日于山東日照市

(通訊作者：趙 魁)

R 656.8

A

1673-6575(2017)04-0453-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.01