機器人輔助下根治性前列腺切除術的不同入路選擇

莫承強 桂程鵬 王道虎

1中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 510080 廣州

綜 述

機器人輔助下根治性前列腺切除術的不同入路選擇

莫承強1桂程鵬1王道虎1

1中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 510080 廣州

機器人輔助下根治性前列腺切除(RALP)目前在歐美國家已廣泛開展，隨著國內機器人手術的不斷普及，RALP的手術例數(shù)不斷增加，在部分大型醫(yī)療中心已經(jīng)成為前列腺癌根治的首選術式。RALP常規(guī)分為經(jīng)腹途徑和腹膜外途徑2種，隨著技術的不斷進步和對局部解剖認識的不斷加深，進一步發(fā)展了不同入路的手術類型并逐漸見諸報道。本文就RALP的各種手術入路的選擇及開展狀況進行綜述。

前列腺癌；機器人輔助腹腔鏡；根治性前列腺切除術；手術入路

前列腺癌是常見的泌尿系惡性腫瘤，世界范圍內，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中居第2位[1]。雖然國內前列腺癌的發(fā)病率低于歐美，但隨著人口老齡化、生活習慣的改變、前列腺癌檢出率的提高，我國前列腺癌的發(fā)病率正逐年上升[2]。根治性前列腺切除術(radical prostatectomy, RP)是治療局限性早期前列腺癌的有效方法。1991年Schuessler等[3]首先報道了腹腔鏡下根治性前列腺切除術(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)，后經(jīng)多位學者對此手術進行改良，使改良后的LRP在世界范圍內逐漸廣泛開展。自2000年6月全球首例機器人輔助根治性前列腺切除術(robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALP)完成以來，國外多家大型醫(yī)療中心已將其作為RP的首選術式[4]。根據(jù)手術入路的不同，分為經(jīng)腹腔途徑機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術( robotic assisted transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, T-RALP)和腹膜外途徑機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(robotic assisted extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy, E-RALP)。隨著機器人輔助下腹腔鏡技術的不斷進步和成熟以及對局部解剖認識的加深，不同手術入路的RALP逐漸見諸報道并相繼得到廣泛開展。

1 經(jīng)腹腔途徑的RALP

受手術空間的影響，初始開展的RALP均是T-RALP，在技術的不斷發(fā)展和操作的逐步熟練后，出現(xiàn)了E-RALP。但總的來說，T-RALP仍是現(xiàn)今的主流入路，在此基礎上又對其細分為前入路及后入路。

1.1 前入路

近年來開展的前入路RALP大多以順行切除的方式為主，此入路也適用于不同分期的前列腺癌。首先打開臍尿管韌帶，進入膀胱前間隙，顯露恥骨弓和分離恥骨后間隙，然后清除前列腺表面的脂肪，切開盆內筋膜，部分切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深復合體。在離斷膀胱頸后，即可顯露輸精管和精囊，提拉精囊并打開狄氏筋膜，在狄氏筋膜的上方緊貼精囊向前列腺尖部分離。顯露并處理雙側前列腺側韌帶，對于選擇性病例注意保護血管神經(jīng)束(nerve vessel bundles, NVB)。離斷陰莖背血管復合體(dorsal vascular complex, DVC)，分離前列腺尖部，橫斷尿道，保護尿道括約肌，完整切除前列腺。自1987年Walsh等[5]介紹保留血管神經(jīng)束的開放性恥骨后前列腺癌根治術并描述其解剖入路以來，該手術方式已經(jīng)為大多數(shù)學者采用，當然也為逆行的方式切除前列腺提供了思路。

與順行方式相反，逆行切除先切斷尖部，處理好陰莖背深靜脈叢，后續(xù)步驟則與順行相反。順行的前列腺癌根治術對出血的控制較好，且良好的手術視野有利于縮短學習曲線。但順行、逆行兩種入路的手術方式在圍手術期情況和長期并發(fā)癥方面的差異并無統(tǒng)計學意義[6]。Porpiglia等[7]認為前入路的方式在保護尿道括約肌、膀胱頸及重建恥骨前列腺韌帶等方面可提高患者術后尿控能力，因而被RALP術者廣泛采用，促進了RALP術的進一步成熟[8～10]。

防止直腸損傷是前列腺癌根治術術中的一個重要方面，在前述文章中，膀胱頸離斷后才處理精囊，如果視野顯露不好，可能在精囊的尋找和分離過程中增加直腸損傷的風險，因而，在歐洲有學者于開始時就先打開Douglas窩上面的腹膜返折，首先游離精囊，將精囊腺和直腸分開后，依次打開膀胱前間隙，行淋巴清掃和前列腺的切除[11]。

1.2 后入路

大量文獻報道認為恥骨前列腺韌帶，血管神經(jīng)束的保留，Santorini血管叢以及陰部副血管的保留對于前列腺癌根治術后的尿控和勃起功能有幫助，基于此種理念意大利學者Galfano等[12]于2010年率先報道了經(jīng)直腸膀胱陷凹的Bocciardi approach，我們可稱之為后入路。這種手術方式是在進入膀胱直腸陷窩后打開壁層腹膜，顯露輸精管和精囊，提拉輸精管及精囊并打開狄氏筋膜，沿前列腺的后側平面行前列腺筋膜內游離直至前列腺尖部；分離膀胱頸并切開，沿筋膜內鈍性分離前列腺前平面至尖部，離斷尿道，完整切除前列腺后行膀胱頸尿道吻合，最后關閉壁層腹膜。后入路的優(yōu)勢在于，其于膀胱與直腸間腹膜折返處切開腹膜的手術方式有利于初學者更快、更準確地尋及雙側精囊及輸精管，并可有效地避免直腸的損傷。此外，后入路的方式可以實現(xiàn)一個完整的筋膜內前列腺切除，并避免處理DVC及恥骨前列腺韌帶，對恥骨后膀胱前間隙完全沒有分離操作，從而減少了手術創(chuàng)傷和良好地保護了控尿功能及性神經(jīng)。在此基礎上有學者對后入路的方式及解剖標志進行細化[13]，從而在臨床上得到進一步的開展。據(jù)Galfano等[14]后續(xù)報道采取RALP后入路的前200例患者的1年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，術后7天拔尿管時的早期控尿率約為90%，1年后完全控尿率達96%；而小于65歲的77例患者中，術后1個月恢復性生活的比例為40%，而1年后則高達76.6%。然而同時也發(fā)現(xiàn)，前100例該入路的患者總的切緣陽性率較高，為32%，其中pT2患者的切緣陽性率也高達22%；經(jīng)過前面的學習曲線后，后續(xù)100例該入路的手術患者的總的切緣陽性率降至19%(其中pT2的降至9%)。隨著后入路的技術成熟開展，切緣陽性率有望進一步下降并達到良好的腫瘤控制效果。由于該入路的開展主要針對局限性前列腺癌，其優(yōu)勢在于控尿功能及性神經(jīng)的保護，因此需術前對患者的臨床分期有充分的評估。

1.3 側方入路

法國Gaston等[15]于2005年開始采用側方入路(lateral approach)進行RALP，手術首先進入右側的膀胱前間隙，找到膀胱與前列腺交界處右側基底的脂肪組織作為切入點進行鉆孔型分離，深至狄氏筋膜，接著仔細分離保留NVB，再進行右側的精囊及輸精管的橫斷。然后從左側進行同樣的步驟后，結扎DVC，于遠離前列腺尖凹痕5 mm處橫斷尿道，保護尿道，完整切除前列腺。側方入路優(yōu)勢在于相比傳統(tǒng)的RP及LRP，能夠提供更好的手術視野，最大化地保留前列腺周圍的血管神經(jīng)束。特別是對于一位經(jīng)驗豐富的RALP術者，此手術方式可以更加清晰地重現(xiàn)局部精細的解剖結構，最大限度保護NVB并提高患者的術后生活質量，減少相關并發(fā)癥。Gaston等[16]后續(xù)隨訪了該中心1 679例側方入路的RALP，pT2和pT3的切緣陽性率分別為 17.4%、36.9%，隨訪12個月時94%的患者達到完全尿控，術前有勃起功能的患者術后恢復性功能的比例高達88.8%，體現(xiàn)出該種入路的優(yōu)勢。此種手術方式主要適合于分期在cT2以內，Gleason評分<6分，PSA<10 μg/L的早期、低危以及術前勃起功能良好的患者。對于有過新輔助治療或既往有膀胱頸、尿道手術的患者不應采取此種手術方式。

2 腹膜外途徑的RALP

參考Pick等[17]的方法設計各操作通道的位置，盡量擴大恥骨后的間隙，經(jīng)腹膜外途徑，切除前列腺及清掃盆腔淋巴結的方式與順行切除前列腺基本類似，但由于經(jīng)腹膜外，受腹腔臟器的影響小，對患者的頭低腳高位的依賴程度明顯減輕。

T-RALP的主要優(yōu)點在于操作空間大，減少因機械臂相互碰撞所致的損壞；但需要較大幅度的頭低腳高位，同時也增加了術中腸道損傷和術后腸梗阻的風險。而E-RALP的優(yōu)勢在于，由于腹膜屏障的作用，腹腔內腸管并不會進入手術區(qū)域而影響視野，因此患者體位需要傾斜的角度也相應減小，從而降低了由于頭低腳高位導致的術中麻醉風險；由于腹膜完整，術后即使發(fā)生漏尿也不會造成化學性腹膜炎；對于既往有腹部手術史或合并斜疝的患者，E-RALP避免了粘連的腸管對手術空間造成的困難；E-RALP手術若術后實施輔助性放射治療，可減少胃腸道放射損傷等[18, 19]。但是，腹膜外途徑空間小，解剖標志不明顯，RALP各臂的操作不便利，增加了手術的難度，在早期的開展中受到一定的限制[20]。

隨著技術的進步和經(jīng)驗的積累，E-RALP的報道逐漸增多。最近有學者[19]報道 E-RALP和T-RALP的120例隨機對照研究結果顯示，E-RALP的手術時間更短、術中出血更少、術后腸道恢復及拔尿管時間更快；而圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和術后生化復發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義。而Horstmann等[21]對該報道的評論認為，兩種途徑各有優(yōu)劣，E-RALP更適用于病態(tài)肥胖及限制性肺病的患者，但T-RALP對淋巴結的清掃范圍的擴展更有利，應針對患者不同的臨床特點進行合理的選擇。

3 總結

隨著以達芬奇系統(tǒng)為代表的機器人技術的不斷發(fā)展，RALP的途徑及入路也在不斷豐富。在臨床的實踐中，應根據(jù)患者的具體情況與自身的臨床實際情況選擇合適的途徑及入路，以進一步地提高RALP的臨床治療效果。

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Different surgical approaches of robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy

MoChengqiang1GuiChengpeng1WangDaohu1

(1Department of Urology, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China)

Corresponding author: Wang Daohu, wangdaohu@163.com

Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) in Europe and the United States has been widely carried out nowadays. And as domestic robot-assisted surgical operations become more widespread, the number of surgical cases of RALP is also increasing. What's more, RALP has become the preferred choice for patients with prostate cancer in some large medical centers. RALP was divided into transabdominal and retroperitoneal procedures. However, with the continuous progresses in technology and the understanding of the local anatomy, it changes. On the basis of the further development, the different types of surgical approaches were gradually reported. In this paper, a variety of the surgical approaches and development of RALP are reviewed.

prostate cancer; robotic assisted laparoscopy; radical prostatectomy; surgical approach

王道虎，wangdaohu@163.com

2016-10-08

R737.25

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.01.014