外傷性腦脊液鼻漏14例開(kāi)顱手術(shù)體會(huì)

趙衛(wèi)良,繆國(guó)專(zhuān)

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

外傷性腦脊液鼻漏14例開(kāi)顱手術(shù)體會(huì)

趙衛(wèi)良,繆國(guó)專(zhuān)

腦損傷；腦脊液鼻漏；開(kāi)顱手術(shù)治療

外傷性腦脊液鼻漏是指頭部外傷后腦脊液經(jīng)顱底副鼻竇從鼻腔內(nèi)流出，是顱腦損傷特別是前顱窩底骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。有研究表明，在伴有前顱窩底骨折的腦外傷患者中約16%伴有腦脊液鼻漏[1]。多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療后可痊愈，但仍有一些病例遷延數(shù)年不愈。因腦脊液鼻漏可誘發(fā)顱內(nèi)感染、血腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前認(rèn)為傷后非手術(shù)治療7～14 d以上漏液或自愈后再次復(fù)發(fā)者需手術(shù)治療。我科2010-12至2015-12共收治14例需開(kāi)顱手術(shù)的外傷性腦脊液鼻漏患者，術(shù)前采用頭部CT薄層掃描+腦池造影檢查，術(shù)中采用冠切硬膜內(nèi)、外自體組織修補(bǔ)，術(shù)后效果滿(mǎn)意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共入選14例患者，男性10例，女性4例。年齡22～49歲。病因：車(chē)禍傷12例，高處墜落傷2例。4例患者傷后立即發(fā)生腦脊液漏，傷后1周內(nèi)發(fā)生腦脊液漏3例，傷后1周至3周發(fā)生7例。頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)額骨多發(fā)骨折伴顱內(nèi)積氣9例，單一骨折線2例，未發(fā)現(xiàn)明顯骨折線3例。診斷方法：常規(guī)行頭部CT薄層掃描+腦池造影檢查發(fā)現(xiàn)前顱窩底明顯漏口和骨折11例，無(wú)明顯異常者3例。無(wú)明顯前顱窩底骨折者留取鼻腔內(nèi)溢出液行糖含量檢查明確診斷。臨床表現(xiàn)均為間斷性一側(cè)或雙側(cè)鼻腔內(nèi)清亮液體流出，低頭或咳嗽時(shí)加重。非手術(shù)治療采用調(diào)整體位、脫水、間斷腰椎穿刺、腰椎置管等方法，持續(xù)1個(gè)月以上均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 有明確的頭部外傷史；腦脊液鼻漏傷后持續(xù)1個(gè)月以上并經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；影像學(xué)檢查明確前顱窩底骨折并與副鼻竇相通或收集漏出液證實(shí)為腦脊液；術(shù)前資料齊全且術(shù)后隨訪完全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他非外傷性原因?qū)е碌哪X脊液鼻漏；臨床資料不全者；腦脊液鼻漏發(fā)生未到1個(gè)月且有可能經(jīng)非手術(shù)治療自愈者。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)患者均采用發(fā)跡內(nèi)冠狀切口額下經(jīng)硬膜外、硬膜下聯(lián)合入路手術(shù)治療。如根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果漏口累及中線兩側(cè)，則取雙額部骨瓣，中間不留骨橋；如漏口位于一側(cè)，則取單側(cè)額骨骨瓣。如術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯漏口的患者采用冠狀切口雙額下開(kāi)顱。根據(jù)術(shù)前檢查顯示的漏口位置，首先從硬膜外向前顱窩底漏口位置探查，通?？砂l(fā)現(xiàn)腦組織自破裂硬腦膜處疝出，并粘連在顱底骨折裂口處。硬膜外的腦組織及炎性增生組織通常給予清除。與骨性漏口相通的蝶竇、篩竇、額竇，需盡量清除其內(nèi)的粘膜，并使用自身肌肉組織填塞漏口。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)漏口者，首先沿受傷側(cè)開(kāi)始硬膜外尋找漏口，發(fā)現(xiàn)前顱窩底骨折線的可沿骨折線尋找。硬膜下入路需打開(kāi)額部硬腦膜并上抬額葉腦組織，顯露顱底硬腦膜并尋找漏口，必要時(shí)需打開(kāi)外側(cè)裂池等釋放腦脊液。漏口位置一般多位于額竇或篩竇附近，漏口內(nèi)嵌有蛛網(wǎng)膜及壞死腦組織；將突入漏口的蛛網(wǎng)膜和壞死腦組織取出，并清除漏口周?chē)仔詽B出物，探查周?chē)袩o(wú)其他漏口后使用自身顳肌組織壓榨后填塞，必要時(shí)使用人工硬腦膜貼覆，確保漏口嚴(yán)密封堵。修補(bǔ)后硬腦膜內(nèi)外均用含萬(wàn)古霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗，骨瓣還納固定后，于皮下留置1根引流管，引流48 h后根據(jù)引流液情況拔除。術(shù)后患者保持半臥位，給予潤(rùn)腸，禁止用力咳嗽、擤鼻等動(dòng)作，圍手術(shù)期常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.4 結(jié)果 11例在術(shù)前根據(jù)CT掃描+腦池造影發(fā)現(xiàn)漏口的在術(shù)中得到明確證實(shí)。3例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)漏口的患者，術(shù)中在額竇或篩竇等處發(fā)現(xiàn)骨折微小漏口。漏口周?chē)梢?jiàn)黃白色軟化腦組織或肉芽組織疝入。14例患者均一次性修補(bǔ)成功，腦脊液鼻漏術(shù)后消失，住院時(shí)間2～3周，出院后隨訪6～12個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討 論

外傷后腦脊液鼻漏多見(jiàn)于車(chē)禍傷或高處跌落上，額部遭受暴力沖擊致額竇后壁、篩板骨折等處骨折，同時(shí)導(dǎo)致顱底硬腦膜撕裂及額底腦組織挫裂傷，使腦脊液從骨折縫經(jīng)鼻腔流出，使顱腔與外界交通形成漏道[2]。但有的患者因早期挫碎的腦組織及血塊堵塞硬腦膜及顱骨骨折裂口，不表現(xiàn)有腦脊液漏發(fā)生，當(dāng)凝血塊及挫碎腦組織吸收后，隨著腦波動(dòng)，腦組織緩慢疝入硬腦膜及顱底缺口，蛛網(wǎng)膜下腔與鼻竇想通，出現(xiàn)延遲性腦脊液鼻漏[3]，本組病例中有7例在傷后3周才出現(xiàn)腦脊液鼻漏。

腦脊液鼻漏的診斷：(1)有明確的顱腦外傷史或相應(yīng)部位的手術(shù)史，可見(jiàn)鼻腔內(nèi)清水樣或血性液體流出，顱內(nèi)壓降低時(shí)，可有頭痛、惡心、嘔吐等不適；繼發(fā)顱內(nèi)感染是出現(xiàn)發(fā)熱、頸項(xiàng)疼痛和腦膜刺激征。當(dāng)漏出液混有血液時(shí)，可見(jiàn)流出液滴在紗布上，血跡外緣出現(xiàn)無(wú)色液體擴(kuò)散;(2)對(duì)疑有腦脊液鼻漏的患者進(jìn)行鼻腔內(nèi)漏出液生化檢查。因正常腦脊液中糖含量較低，一般小于10 mg/dl，如果在鼻腔內(nèi)漏出液中測(cè)出糖含量較高，超過(guò)血清內(nèi)糖含量50%可基本明確診斷。本組3例術(shù)前CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯漏口，根據(jù)鼻腔內(nèi)漏出液生化檢查明確為腦脊液。但由于糖含量測(cè)試易受其他因素影響，缺乏特異性，目前研究逐漸傾向于β-轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定[4]；(3)行頭部CT薄層掃描可發(fā)現(xiàn)蝶竇、額竇或篩竇的骨質(zhì)骨折或缺損，顱內(nèi)積氣和鼻竇內(nèi)液體聚集。頭部CT三維重建、CT腦池造影、MR腦池造影可明確漏口位置[5,6]，但仍有少數(shù)患者各種檢查均難發(fā)現(xiàn)漏口位置。因此筆者認(rèn)為在臨床上對(duì)腦脊液鼻漏的漏口定位應(yīng)采用多種方法相結(jié)合進(jìn)行，提高漏口檢出的陽(yáng)性率。但本組病例中有30%患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)漏口位置，根據(jù)頭部CT影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中骨折線等進(jìn)行顱底探查均能找到漏口。

腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)方法目前主要有內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔修補(bǔ)術(shù)和開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)因其創(chuàng)傷少、頭面部無(wú)切口，且修補(bǔ)后成功率高等因素目前被廣泛應(yīng)用于腦脊液鼻漏的治療，尤其是漏口位于篩板和蝶竇的患者。McMains等[7]報(bào)告經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏的成功率可達(dá)94%。但由于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)存在術(shù)野顯露范圍有限，僅適用于漏口位于蝶鞍、鞍旁、經(jīng)篩板等[8]，對(duì)于額竇后壁缺損、缺損面積較大(大于1.5 cm)及多發(fā)或嚴(yán)重的顱底骨折者術(shù)中難以修補(bǔ)，或修補(bǔ)后修補(bǔ)材料脫落復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類(lèi)患者更適用于開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)[9-11]。開(kāi)顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于顯露范圍廣，能夠充分探查手術(shù)區(qū)域，對(duì)于顱骨骨折情況明了，徹底清除疝入漏口內(nèi)的軟組織，并對(duì)漏口直接封堵，硬腦膜嚴(yán)密縫合。有研究報(bào)告經(jīng)顱修補(bǔ)腦脊液鼻漏效果良好，成功率可達(dá)97%，并指出對(duì)于缺損在額竇后壁，缺損面積較大及多發(fā)或嚴(yán)重的顱底骨折，合并顱內(nèi)病變必須進(jìn)行開(kāi)顱修補(bǔ)[12]。本組病例都采用冠切開(kāi)顱腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，原因如下：(1)病例均為外傷所致前顱窩底骨折，骨折發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，甚至部分患者伴有顱底骨質(zhì)缺如，正常組織結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)鏡下手術(shù)限制較大；(2)術(shù)前部分患者經(jīng)多種檢查手段不能明確漏口位置，開(kāi)顱手術(shù)的目的就在于顱底探查漏口位置的同時(shí)行漏口修補(bǔ)；(3)術(shù)中自體組織取材方便，均取顳肌或顳肌筋膜，無(wú)排異性，易于成活，修補(bǔ)效果好。

本組病例均采用冠切額下經(jīng)硬膜外、硬膜下聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)治療，體會(huì)如下：(1)本組14例患者中CT檢查示前額多發(fā)骨折伴顱內(nèi)積氣9例，開(kāi)顱手術(shù)有利于探查并充分顯露漏口，徹底清除漏口周?chē)钦鬯槠?、疝入的軟組織，并進(jìn)行修補(bǔ)；(2)本組中1例患者術(shù)前三維CT檢查顯示前顱窩底骨質(zhì)缺如，因此開(kāi)顱手術(shù)中行腦脊液鼻漏修補(bǔ)同時(shí)需行前顱窩底骨性重建，可有效避免腦脊液漏復(fù)發(fā)；(3)本組病例術(shù)中修補(bǔ)均采用自體組織，如顳肌、不帶蒂的帽狀腱膜等，避免了使用人工硬膜、生物膠等帶來(lái)的異物反應(yīng)甚至感染；(4)對(duì)骨性漏口和硬膜漏口分別進(jìn)行修補(bǔ)，有效提高腦脊液鼻漏修補(bǔ)的成功率。

綜上所述，針對(duì)腦外傷后伴隨顱骨粉碎性骨折、硬腦膜破損以及腦脊液漏等復(fù)雜情況，充分利用影像學(xué)檢查明確漏口位置，采用經(jīng)硬膜外、硬膜下聯(lián)合手術(shù)入路+自體組織修補(bǔ)術(shù)是一種有效、安全的治療方法。但鑒于本組病例例數(shù)較少，有待進(jìn)一步積累更好的經(jīng)驗(yàn)。

[1] Yellinek S, Cohen A, Merkin V,etal. Clinical significance of skull base fracture in patients after traumatic brain injury[J]. J Clin Neurosci, 2016,25:111-115.

[2] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：468-470.

[3] 龍連圣，王 偉，辛志成，等. CT定位開(kāi)顱手術(shù)治療延遲性外傷性腦脊液鼻漏[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2015，31(7)：608-611.

[4] Schnabel C, Di Martino E, Gilsbach J M,etal. Comparison of beta2-transferrin and beta-trace protein for detection of cerebrospinal fluid in nasal and ear fluids[J]. Clin Chem,2004, 50:661-663.

[5] 張法云，溫 良，李 谷，等. 外傷性腦脊液鼻漏術(shù)前漏口的影像學(xué)定位[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2008，24(9)：690-691.

[6] O Algin，B Hakyemez，G Gokalp，etal. The contribution of 3D-CISS and contrast-enhanced MR cisternography in detecting cerebrospinal fluid leak in patients with rhinorrhea[J].Br J Radiol,2010,83:225-232.

[7] McMains K C, Gross C W, Kountakis S E. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrheac[J]. Laryngoscope, 2004,114:1833-1837.

[8] Yong-Gang K, Yu-Qin D, Yan W. Transnasal Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea:An Analysis of 22 Cases[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,65(2):409-414.

[9] Rocchi G, Caroli E, Belli E,etal. Severe craniofacial fractures with frontobasal involvement and cerebrospinal fluid fistula: indications for surgical repair[J]. Surg Neurol,2005,63:559-564.

[10] 朱海波，趙錦程，高鮮紅，等. 腦脊液鼻漏的開(kāi)顱手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(11)：1154-1156.

[11] 廖 輝，孔勇剛，黃小林，等. 腦脊液鼻漏24例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(2)：71-74.

[12] 王革生，高鮮紅，李 智，等. 腦脊液鼻漏的開(kāi)顱手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2015，1(3)：11-13.

(2016-12-11收稿 2016-12-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

趙衛(wèi)良，碩士，主治醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科

繆國(guó)專(zhuān)，E-mail:niaogzh@sina.com

R651.15