單孔胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤25例

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

單孔胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤25例

周 偉，張大發(fā)，聶 軍

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討單孔胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的可行性。方法納入2013年6月～2016年6月接受單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的患者共25例。患者采取健側(cè)臥位，全身麻醉。手術(shù)切口選擇患側(cè)第4或第5肋間，取腋前線與腋中線之間，沿著肋間做4 cm左右切口。結(jié)果25例患者順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)操作時(shí)間52～128 min，平均(85±12.5)min，術(shù)中失血量50～220 mL，平均(95±10.8)mL,無手術(shù)死亡病例。術(shù)后胸管保留時(shí)間2～6 d，平均(3±1.6) d，住院時(shí)間4～8 d，平均(6.2±2.8) d。患者隨訪時(shí)間6～42個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論對于合適病例行單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)是安全、可行、有效的。

單孔胸腔鏡；縱隔腫瘤

縱隔腫瘤是胸部腫瘤的常見病之一，通常采用外科切除治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要包括胸骨正中切口和肋間切口，手術(shù)創(chuàng)傷較大，切口疤痕影響美觀[1]。隨著微創(chuàng)外科理念的普及，越來越多的醫(yī)療中心采用電視胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行縱隔腫瘤的切除[2-3]，一般采用3個(gè)切口。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和腔鏡技術(shù)的提高，部分病人開始接受單孔胸腔鏡手術(shù)。本研究回顧分析我科2013年6月～2016年6月接受單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)25例患者的臨床資料，探討其可行性及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組25例，其中男性16例，女性9例，年齡27～68歲，平均(51.8±13.6)歲。體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤病人14例，6例病人主訴胸悶，5例病人伴有間斷咳嗽不適癥狀。CT提示均為單發(fā)縱隔腫瘤，腫瘤最大直徑2.5～4.5 cm，平均(3.8±1.8)cm,術(shù)前無病理組織學(xué)檢查結(jié)果。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)行胸部CT增強(qiáng)檢查，提示腫瘤與周圍血管及臟器無粘連及侵襲浸潤表現(xiàn)，包膜完整，邊界清晰，無胸腔積液和心包積液，腫瘤最大直徑≤5.0 cm。

1.2 方法 患者采取健側(cè)臥位(前縱隔腫瘤切除術(shù)可以調(diào)整手術(shù)臺使之略向前仰)，常規(guī)雙腔氣管插管，全身麻醉。手術(shù)切口選擇患側(cè)第4或第5肋間，取腋前線與腋中線之間，沿著肋間行4 cm左右切口。切口內(nèi)置入切口保護(hù)套和胸腔鏡金屬TROCA，使用30°胸腔鏡進(jìn)行胸腔探查，吸引器配合電凝鉤、超聲刀進(jìn)行手術(shù)操作。探查腫瘤位置，鈍性分離結(jié)合銳性分離解剖腫瘤外膜與周圍組織，電凝或超聲刀切斷周圍較細(xì)血管，遇到較粗的血管可使用打結(jié)器打結(jié)或鈦夾夾閉止血，避免直接抓持腫瘤外膜，以免造成瘤體破裂腫瘤播撒種植，必須整個(gè)切除腫瘤。將標(biāo)本放入標(biāo)本袋中取出，假如腫瘤不能直接取出，可以將腫瘤在標(biāo)本袋中剪碎后取出。止血完成后常規(guī)切口內(nèi)置入28F胸管一根。

術(shù)后患者入麻醉復(fù)蘇室，清醒后拔除氣管插管送回普通病房心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者生命體征變化及引流量，復(fù)查胸片，24 h引流量小于100 mL時(shí)可拔除胸管。

2 結(jié)果

25例患者均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)操作，未出現(xiàn)加做操作孔或中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)操作時(shí)間52～128 min，平均(85±12.5)min，術(shù)中失血量50～220 mL，平均(95±10.8)mL,無手術(shù)死亡病例。術(shù)后胸管保留時(shí)間2～6 d，平均(3±1.6) d，住院時(shí)間4～8 d，平均(6.2±2.8) d?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)肺不張、出血、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理結(jié)果：胸腺瘤12例，心包囊腫3例，脂肪瘤2例，平滑肌瘤1例，神經(jīng)源性腫瘤5例，畸胎瘤2例。25例患者隨訪時(shí)間6～42個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)病例。

3 討論

外科手術(shù)是治療縱隔腫瘤的重要手段，傳統(tǒng)手術(shù)方式采用胸骨正中劈開或肋間切口，術(shù)中撐開胸骨或肋骨，出血量較多，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，手術(shù)疤痕較長，影響美觀[1]。Landreneau等[4]于20世紀(jì)90年代首次運(yùn)用電視胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤，從此，胸外科走上了微創(chuàng)治療縱膈腫瘤的道路。國內(nèi)外各個(gè)醫(yī)療中心大多采用“三孔”胸腔鏡，即主操作孔、副操作孔和胸腔鏡觀察孔。隨著胸腔鏡技術(shù)的提高，特別是手術(shù)器械的發(fā)展，部分醫(yī)院開始嘗試放棄副操作孔，即“兩孔”法胸腔鏡，取得了令人滿意的效果[5-7]。Gonzalez等[8]2011年報(bào)道世界首例單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，使得胸外科朝著更加微創(chuàng)的方向發(fā)展，國內(nèi)部分醫(yī)院開始嘗試使用單孔胸腔鏡切除縱隔腫瘤。我院醫(yī)療中心自2013年開始學(xué)習(xí)并開展單孔胸腔鏡手術(shù)，取了滿意的治療效果。

與傳統(tǒng)胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡取消了胸腔鏡觀察孔和副操作孔。通常副操作孔選擇腋后線與肩胛下角線之間，長約2 cm，需要逐層分離大圓肌、背闊肌等肌肉組織，血供豐富，易出血，術(shù)后可并發(fā)輕度運(yùn)動(dòng)、感覺障礙[5,9]。單孔胸腔鏡手術(shù)損傷較小，疼痛較輕，更加美觀，病人更容易接受[10]。我們總結(jié)手術(shù)中的臨床經(jīng)驗(yàn)如下：①手術(shù)切口的選擇。上縱隔腫瘤可以選擇腋前線第4肋間，下縱隔腫瘤則可行腋前線第5肋間切口，女性病人應(yīng)該避免損傷乳房。切口大小以4 cm左右為宜，切口內(nèi)常規(guī)置入橡膠切口保護(hù)套。如果腫瘤無法取出可將腫瘤剪碎，注意無瘤操作原則。②術(shù)者的位置。手術(shù)需要主刀和扶鏡者兩人完成，胸腺瘤手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)該站于患者的背側(cè)，后縱隔手術(shù)及中縱隔手術(shù)時(shí)選擇病人腹側(cè)站立則較為適宜。③術(shù)中操作。單孔胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡和電刀吸引器器械位于同一個(gè)切口內(nèi)，操作器械極易與胸腔鏡互相阻擋，影響手術(shù)操作的順暢感，我們的經(jīng)驗(yàn)是將胸腔鏡金屬TROCA置入弧形切口上極(橡膠切口保護(hù)套外)，扶鏡者的操作平面略高于術(shù)者，以免影響主刀行胸腔鏡下的手術(shù)操作。

目前胸腺瘤的手術(shù)治療方式仍存在爭議，越來越多的病人接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療[11-13]。傳統(tǒng)胸骨正中切口治療胸腺瘤時(shí)，術(shù)中連同胸腺瘤進(jìn)行全胸腺切除，并且清掃前縱隔脂肪組織，手術(shù)費(fèi)時(shí)且創(chuàng)傷大[11]。Tseng等[14]的研究認(rèn)為對于Masaoka Ⅰ期和Ⅱ期的患者，如果不伴有重癥肌無力，可以選擇胸腔鏡下單純胸腺瘤切除，腫瘤復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)正中胸骨切口相比無明顯差異。Kyoung等[15]針對762例胸腺瘤患者開展了一項(xiàng)多中心的傾向性匹配分析研究，結(jié)果提示胸腔鏡下限制性胸腺瘤切除術(shù)圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于胸骨正中切口，兩組間5年和10年腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差別。本研究包括12例胸腺瘤患者，術(shù)前均無重癥肌無力臨床表現(xiàn)，腫瘤包膜完整，最大直徑小于5 cm，無外侵征象，故選擇單孔胸腔鏡行手術(shù)切除，目前隨訪結(jié)果提示無腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于合適的病例行單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)是安全、可行、有效的，手術(shù)創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)外科治療趨勢。但由于所納入的病例數(shù)較少，手術(shù)病人存在選擇性偏倚，隨訪時(shí)間較短等缺點(diǎn)，有待進(jìn)行多中心大樣本臨床研究。

【參考文獻(xiàn)】

[1] FRIEDANT AJ, HANDORF EA, SU S,etal. Minimally Invasive versus Open Thymectomy for Thymic Malignancies: Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2016, 11(1): 30-38.

[2] TOKER A, ERUS S, ZIYADE S,etal. It is feasible to operate on pathological Masaoka stage I and II thymoma patients with video-assisted thoracoscopy: analysis of factors for a successful resection[J]. Surg Endosc, 2013, 27(5): 1555-1560.

[3] CHAO YK, LIU YH, HSIEH MJ,etal. Long-term outcomes after thoracoscopic resection of stage I and II thymoma: a propensity-matched study[J]. Annals of Surgical Oncology, 2015, 22(4): 1371-1376.

[4] LACREUSE I, VALLA JS,DELAQAUSIE P，etal. Thoracoscopic resection of neurogenic tumors in children[J]. J Pediatr Surg, 2007, 42(10): 1725-1728.

[5] 王巍煒, 李高峰, 張勇,等. 胸腔鏡單操作孔切除縱隔腫瘤28例[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2015,15(1): 59-61.

[6] 陳世雄, 陳勝家, 許家君,等. 單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療前縱隔腫瘤[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016(6): 634-635.

[7] 楊勝利, 茹婷巧, 楊劼, 等. 單操作孔全胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫物切除中的應(yīng)用[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2015, 44(3): 330-333.

[8] 林劍鋒, 鄭煒, 朱勇,等. 單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平的比較[J]. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 50(2): 112-115.

[9] 王志超, 張合林, 劉俊峰, 等. 單操作孔全胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤43例臨床分析[J]. 中華外科雜志, 2014,52(5):393-394.

[10] WU CF, GONZALEZ-RIVAS D, WEN CT,etal. Single-port video-assisted thoracoscopic mediastinal tumour resection[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2015, 21(5): 644-649.

[11] TOKER A. Standardized definitions and policies of minimally invasive thymoma resection[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2015, 4(6): 535-539.

[12] ZHANG G, LI W, CHAI Y,etal. Bilateral video-assisted thoracoscopic thymectomy for Masaoka stage IIIA thymomas[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 63(3): 206-211.

[13] YUAN ZY, CHENG GY, SUN KL,etal. Comparative study of video-assisted thoracic surgery versus open thymectomy for thymoma in one single center[J]. J Thorac Dis, 2014, 6(6): 726-733.

[14] TSENG YC, HSIEH CC, HUANG HY,etal. Is Thymectomy Necessary in Nonmyasthenic Patients with Early Thymoma[J]？Journal of Thoracic Oncology, 2013, 8(7): 952-958.

[15] NARM KS, LEE CY, DO YW,etal. Limited thymectomy as a potential alternative treatment option for early-stage thymoma: A multi-institutional propensity-matched study[J]. Lung Cancer, 2016, 101: 22-27.

Single-portvideo-assistedthoracoscopicsurgeryformediastinumtumorin24cases

ZHOUWei,ZHANGDafa,NIEJun

Department of Cardiothoracic Surgery, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001, China

Objective：To assess the possibility of single-port video-assisted thoracoscopic resection of mediastinum tumor.Methods: Twenty-five patients with mediastinum tumor, treated by single-port video-assisted thoracoscopic surgery in our department between June of 2013 and 2016, were included. In operation, the patients were placed in contralateral decubitus position, and subjected to general anesthesia. Surgical incision of about 4 cm was made at the 4-5 intercostal space between the anterior and midaxillary line for operation.Results: Operation was completed in the 25 patients without conversion to open chest surgery. The mean operative time was (85±12.5) min(ranging from 52 to 128 minutes). Intraoperative blood loss was (95±10.8) mL on average(ranging from 50 to 220 mL). Chest drainage tube was maintained (3±1.6) days(between 2 and 6 days), and hospital stay (6.2±2.8) days( ranging from 4 to 8 days). Follow-up in 6 and 42 months showed no relapse.Conclusion: Single-port video-assisted thoracoscopy may be safe and possible for resection of mediastinum tumour in certain cases.

single hole thoracoscope; mediastinum tumor

1002-0217(2017)06-0564-03

2017-05-03

周 偉(1987-)，男，住院醫(yī)師，(電話)18226709225，(電子信箱)welson1987@163.com；

張大發(fā)，男，主任醫(yī)師，(電子信箱)zhangdafa@hotmial.com，通信作者。

R 734.5

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.06.016