重型顱腦損傷病理生理改變與腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法

張寒玨 綜述 程 芮 審校

重型顱腦損傷病理生理改變與腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法

張寒玨 綜述 程 芮 審校

顱腦損傷；營養(yǎng)支持療法；并發(fā)癥；代謝

重型顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是年輕人致死致殘的主要原因之一[1]。它不僅會使腦細(xì)胞受損，也會引起應(yīng)激反應(yīng)、代謝紊亂，使患者處于高分解、高代謝狀態(tài)。在原發(fā)灶的基礎(chǔ)上由于缺氧、代謝產(chǎn)物聚積會造成二次損傷，形成腦水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，從而加重病情，使患者對于營養(yǎng)的需求提高。有研究指出，TBI急性期熱量消耗較健康人靜息狀態(tài)消耗增加40%～200%[2]，充足的營養(yǎng)供給能降低腦細(xì)胞的代謝及消耗，減少患者二次損傷。同時，因昏迷、禁食或吞咽障礙，患者無法正常經(jīng)口進(jìn)食，同時消化道的潰瘍、出血，會影響患者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，急性期無法自主活動，減少胃腸道蠕動及排空，增加消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，若不及時補(bǔ)充足夠能量將引發(fā)患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良、免疫力低下、傷口愈合延遲等并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)及預(yù)后。有研究顯示，早期EN能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[3]，促進(jìn)恢復(fù)[4]。但是其復(fù)雜多變的病理生理特點(diǎn)給臨床治療帶來的了極大的困難，鑒于腸內(nèi)營養(yǎng)(enter nutrition,EN)支持治療在臨床的應(yīng)用，筆者旨在從病理生理的角度，就TBI患者的EN支持療法予以綜述。

1 病理生理改變

TBI時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和皮質(zhì)軸強(qiáng)烈興奮，同時TBI本身也會激發(fā)激素及細(xì)胞因子的釋放。此階段患者的主要表現(xiàn)為：(1)血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺濃度升高，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，耗氧量增加，胰高血糖素分泌增加，糖原分解加強(qiáng)，糖異生作用增強(qiáng)，誘導(dǎo)脂肪動員，脂肪分解加快；(2)兒茶酚胺濃度升高的同時還會促使ACTH、甲狀腺激素分泌亢進(jìn)，骨骼肌大量分解，尿素氮排出增多，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，基礎(chǔ)代謝率增加，發(fā)生消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、傷口愈合障礙等。有研究顯示，損傷程度與代謝率增加的幅度呈比例[5]，此時急需外源性營養(yǎng)提供能量，降低機(jī)體本身的消耗。

2 EN支持療法

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn) 目前，提供營養(yǎng)的常用方式有兩種，即通過靜脈的腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)和經(jīng)消化道的EN。很多臨床研究表明，在條件允許的情況下，EN支持療法最有利于患者恢復(fù)。對于胃腸道功能正常的顱腦損傷患者，EN支持療法在維持腸道蠕動增加胃腸道血液的流動性、保證腸道正常菌群的生長方面有重要作用。與PN相比較，通過EN的膳食纖維能保護(hù)患者胃腸道黏膜，維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，促進(jìn)腸黏膜的增生及抗體分泌[6]，保證腸道機(jī)械、化學(xué)、生物、免疫屏障的正常生理功能，防止細(xì)菌移位；消化途徑符合人體正常生理。營養(yǎng)物質(zhì)能促進(jìn)消化液的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動，增加血流灌注，降低膽結(jié)石、胃潰瘍的發(fā)生風(fēng)險[7]；經(jīng)EN吸收的谷氨酰胺也有助于抑制炎性反應(yīng)因子的激活，同時EN途徑的建立操作簡單，監(jiān)測方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。有研究表明，EN在延緩炎性反應(yīng)、長時間內(nèi)改善神經(jīng)細(xì)胞功能、降低并發(fā)癥患病率及病死率[8]、減少消化性潰瘍[9]等方面有明顯的優(yōu)勢。因而在臨床應(yīng)用當(dāng)中更多選用的是EN支持療法。

2.2 能量需求評估 評估能量需求的方法有很多，常用的是公式法及間接測熱法。重型顱腦損傷的代謝改變很復(fù)雜，損傷急性期出現(xiàn)高代謝高消耗的狀態(tài)，能量需求劇增，恰當(dāng)?shù)哪芰啃枨笤u估可以避免能量供應(yīng)不足或過剩。由于個體差異及鎮(zhèn)靜劑、呼吸機(jī)等操作的進(jìn)行，患者的能量消耗差異明顯，使用公式計算難以反應(yīng)實際能量消耗。現(xiàn)今間接測熱法被當(dāng)作是患者熱量測定的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，它能有效避免傳統(tǒng)公式因為計算不精確而導(dǎo)致的能量供應(yīng)不足或過剩。2016年ASPEN(美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會)發(fā)布的《成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南》提出，盡量使用間接測量法估計熱量的需求，如果無法間接測量，建議使用基于體重的公式[25～30 (kcal·d)/kg]來估計熱量需求。臨床可在使用間接測量法的基礎(chǔ)上視病情給予增減，如未癱瘓者熱量供應(yīng)較癱瘓者及使用鎮(zhèn)靜藥患者要適量增加，損傷重者供熱量比輕者多等。

2.3 EN啟動時間 最佳啟動時間臨床還存在爭議。有研究提出超早期(即入院時)行EN治療，更有助于改善患者營養(yǎng)狀況，縮短肺部感染概率[11]。有學(xué)者指出，在入院72 h給予EN與延遲喂養(yǎng)在感染并發(fā)癥、病死率方面沒有顯著性差異[12]。2016年ASPEN推薦：重癥患者若無法保證自主攝入，應(yīng)于24 h內(nèi)啟動EN支持。并發(fā)消化道潰瘍及出血風(fēng)險、腸梗阻、嚴(yán)重消化吸收不良綜合征及腹腔感染的患者建議在胃腸道功能恢復(fù)正常后接受EN治療。故而建議腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時間可在最初的24～48 h，無法達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量時，可選擇聯(lián)合PN治療以滿足患者的營養(yǎng)需求[13]。

2.4 營養(yǎng)配方 營養(yǎng)制劑根據(jù)組成可分為要素制劑、非要素制劑、組件制劑和特殊治療制劑。常用的要素制劑包括氨基酸和短肽型，非要素制劑則是整蛋白型。根據(jù)臨床研究可發(fā)現(xiàn)，短肽型百普力含水解蛋白，易吸收，僅需少量消化液參與，能顯著降低腸道多重感染發(fā)生率[14]，減少患者腹瀉、便秘癥狀，適合胰腺炎、胃腸道手術(shù)的患者；短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(佳維體)能降低多重感染患病率，腹瀉發(fā)生率低[15]；整蛋白型的能全力含膳食纖維，可以調(diào)節(jié)腸道菌群，改善胃腸道功能及營養(yǎng)狀況[16]，適合葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉的患者；同樣屬于整蛋白型的瑞高則是高能量密度乳劑，能迅速補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，降低感染發(fā)生率，縮短住院時間，適合病情嚴(yán)重、營養(yǎng)嚴(yán)重缺乏的患者；勻漿膳是整蛋白型制劑的一種，能有效地改善患者的營養(yǎng)狀況及昏迷程度，減少并發(fā)癥、 降低病死率、 病殘率，改善患者的預(yù)后。

除上述營養(yǎng)配方之外，營養(yǎng)制劑中也可以加入益生菌、谷氨酰胺、合生元、精氨酸、DHA等，它們能夠維持腸道菌群平衡，減少臟器炎性反應(yīng),提高腸道黏膜免疫的作用,從而改善患者病情、降低患者感染風(fēng)險和病死率。現(xiàn)今臨床應(yīng)用中提倡低熱量高蛋白配方，可顯著降低患者應(yīng)激性高血糖、脂肪肝、肺炎[17]、血行感染[18]等并發(fā)癥的發(fā)生率及胃腸道不適。臨床應(yīng)依照具體情況適宜地選擇EN制劑，并酌情添加元素。

2.5 喂養(yǎng)方式 臨床上為了配合機(jī)械通氣，大部分患者不同程度地使用了鎮(zhèn)靜藥，這常常會造成胃腸道蠕動減慢，引起胃潴留、反流等癥狀，需根據(jù)患者的具體病情選擇合適的置管方式。鼻胃管能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患病率，縮短機(jī)械通氣時間和入住ICU天數(shù)[19]，操作簡便，無需X線定位，但反流和誤吸風(fēng)險較大，適用于短期內(nèi)(<4周)行EN支持治療的患者。鼻十二指腸/空腸管能夠減少肺炎、胃潴留、反流的發(fā)生率[20]，適用于有胃潰瘍、胃動力障礙、胰腺炎的患者。對于長期昏迷的患者可以采用胃/空腸造口術(shù)，同時要避免造口處感染及腹膜炎的發(fā)生。在臨床治療中喂養(yǎng)途徑的選擇對于患者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收有著重要的意義。

2.6 常見并發(fā)癥及處理 最常見的并發(fā)癥是惡心、嘔吐、腹瀉、胃食管反流、誤吸、肺炎等。對于胃排空延遲，可選用促進(jìn)胃腸動力藥、紅霉素及胃復(fù)安等藥物，也可減少入量、降低輸注速率及延長輸注時間[21]，或間斷喂養(yǎng)，將腸內(nèi)營養(yǎng)改成低脂高熱量、等滲溶液。腹瀉也是臨床的常見癥狀，它主要與營養(yǎng)液的濃度過高、輸注速度過快及腸道感染有關(guān)。腸道感染中難辨梭菌最多見[21]，在使用抗生素治療的同時需調(diào)整腸道菌群。TBI患者發(fā)生睡眠障礙時，建議使用少量的褪黑素,若出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征，可嘗試鼻腔持續(xù)氣道正壓通氣法。

綜上所述，顱腦損傷患者處于急劇的自我消耗狀態(tài)，而EN支持療法則是營養(yǎng)支持的首選途徑。臨床應(yīng)從多方面、多層次考慮，為患者提供更精準(zhǔn)的營養(yǎng)支持療法，獲得最理想的療效，同時也能節(jié)省醫(yī)療資源，減少費(fèi)用。TBI的未來研究方向是在常規(guī)治療流程基礎(chǔ)之上，關(guān)注個性化治療方案。同時對出院后患者的意識恢復(fù)情況、肢體活動能力、生活質(zhì)量高低等方面進(jìn)行隨訪，展開研究。近年來抗氧化治療也在臨床逐步興起，相信這種新型的治療方法能給患者神經(jīng)功能的恢復(fù)帶來新的希望。

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(2016-10-11收稿 2016-12-15修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

張寒玨，碩士研究生。

100039 北京，武警總醫(yī)院南一科

程 芮，E-mail：chengrui2017@163.com

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