經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥的應(yīng)用和展望

馮 業(yè) 李曉波

上海電力醫(yī)院消化內(nèi)科1(200050) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所2

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經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥的應(yīng)用和展望

馮 業(yè)1李曉波2*

上海電力醫(yī)院消化內(nèi)科1(200050) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所2

賁門失弛緩癥是一種食管下括約肌松弛受損的食管功能性疾病，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流和體重減輕等，治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)為一項(xiàng)新型內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)治療方法相比有手術(shù)創(chuàng)傷小、近期療效顯著、費(fèi)用較低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。本文就POEM治療賁門失弛緩癥的進(jìn)展和展望作一綜述。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)； 食管失弛癥； 治療

賁門失弛緩癥是食管胃交界部神經(jīng)肌肉功能障礙所致的一種食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，其病因迄今不明，可能與腸肌層神經(jīng)叢的神經(jīng)細(xì)胞退化以及病毒或其他微生物(如cruzi錐蟲等)感染神經(jīng)細(xì)胞有關(guān)[1]。賁門失弛緩癥的主要特征表現(xiàn)為食管缺乏蠕動(dòng)、食管下括約肌(lower esophageal sphincter, LES)高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及體重減輕等癥狀。我國(guó)目前尚缺乏賁門失弛緩癥的流行病學(xué)資料，國(guó)外賁門失弛緩癥的發(fā)病率約為0.3/10萬(wàn)～1.5/10萬(wàn)，男女發(fā)病比例約為1∶1.15[2-3]。目前賁門失弛緩癥的治療方法主要包括藥物治療、肉毒桿菌毒素注射治療(EBTI)、內(nèi)鏡治療(如球囊擴(kuò)張術(shù)、食管支架植入術(shù)等)以及外科手術(shù)治療如腹腔鏡Heller肌切開(kāi)術(shù)(LHM)等。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)是近年開(kāi)展的新型內(nèi)鏡治療技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、短中期療效顯著、住院費(fèi)用低、并發(fā)癥少、可重復(fù)性、患者依從性好、手術(shù)適應(yīng)證較廣等優(yōu)點(diǎn)。本文就POEM治療賁門失弛緩癥的進(jìn)展和展望作一綜述。

一、POEM概述

POEM是一種隨經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(NOTES)發(fā)展而來(lái)的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)。早在1980年國(guó)外就有直接通過(guò)黏膜層使用針刀切開(kāi)環(huán)肌的報(bào)道，但因當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡和器械條件所限而未得到推廣應(yīng)用。近年隨著多項(xiàng)新型內(nèi)鏡切開(kāi)技術(shù)如NOTES[4]和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的開(kāi)展，內(nèi)鏡切除水平顯著提高。2007年P(guān)asricha等[5]應(yīng)用豬模型行內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩癥，結(jié)果顯示效果良好。2010年日本Inoue等[6]首次應(yīng)用POEM治療17例賁門失弛緩癥患者，結(jié)果顯示所有患者LES壓力顯著下降，術(shù)后5個(gè)月隨訪僅發(fā)現(xiàn)1例發(fā)生輕度食管炎，無(wú)患者再出現(xiàn)吞咽困難癥狀。說(shuō)明POEM療效確切，患者耐受性好，不良并發(fā)癥少。隨后多項(xiàng)研究[7-9]證實(shí)POEM在賁門失弛緩癥治療中具有可行性、安全性高以及療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。與其他治療賁門失弛緩癥的方法相比，POEM的胃食管反流和食管炎等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，但其手術(shù)創(chuàng)傷小、短中期療效顯著、住院費(fèi)用低、并發(fā)癥少、可重復(fù)性、患者依從性好、適應(yīng)證較廣等，且其他方法(如球囊擴(kuò)張術(shù)、EBTI、LHM等)治療失敗后再行POEM仍有較高的癥狀緩解率和較低的并發(fā)癥率[10]。最近一項(xiàng)包括亞洲、歐洲、美國(guó)等多中心研究[11]表明，經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師實(shí)施POEM是安全、有效治療賁門失弛緩癥的方法；美國(guó)胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的白皮書指出，POEM是一種有前途的治療賁門失弛緩癥的療法[12]。目前我國(guó)已成為開(kāi)展POEM治療最多的國(guó)家[13-14]。

二、POEM適應(yīng)證、禁忌證[10,15-16]

1. POEM適應(yīng)證：診斷為賁門失弛緩癥患者(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型賁門失弛緩癥、少兒賁門失弛緩癥、呈S形或U形的賁門失弛緩癥)、彌漫性食管痙攣、胡桃鉗食管、曾接受過(guò)其他治療(如球囊擴(kuò)張、EBTI、LHM等)或治療失敗的賁門失弛緩癥患者。

2. POEM禁忌證：①正接受抗血小板或抗凝治療、有嚴(yán)重凝血功能障礙、有嚴(yán)重心肺等器質(zhì)性疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；②食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化者；③麻醉劑過(guò)敏者；④手術(shù)范圍內(nèi)有明顯活動(dòng)性出血、食管炎癥、巨大潰瘍未愈合者為POEM的相對(duì)禁忌證。

三、POEM治療賁門失弛緩癥的操作過(guò)程[10,15-16]

POEM術(shù)前通常采用Eckardt評(píng)分、胃鏡和影像表現(xiàn)分級(jí)(Inoue分級(jí))、食管測(cè)壓分級(jí)(Chicago標(biāo)準(zhǔn))以明確賁門失弛緩癥嚴(yán)重程度、評(píng)估手術(shù)難度和預(yù)期效果，患者術(shù)前禁食、禁水，一般預(yù)防性靜脈應(yīng)用二、三代頭孢菌素。POEM操作過(guò)程如下[16-17]：①麻醉和體位：患者常取仰臥位或左側(cè)臥位，行全身麻醉和氣管插管，防止誤吸，保證供氧，有利于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；②黏膜下注射：注射部位通常為食管胃交界部上方10～12 cm處，注射液為0.9% NaCl溶液+靛胭脂或亞甲藍(lán)+腎上腺素混合溶液；③切開(kāi)食管黏膜層：首先于食管胃交界部上方8～10 cm、食管前壁11～2點(diǎn)鐘處切開(kāi)黏膜層，切口一般為縱行，亦可選擇橫行切口(可縮短手術(shù)時(shí)間，減少皮下氣腫、氣胸等發(fā)生率)；④創(chuàng)建黏膜下隧道：采用ESD技術(shù)沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下隧道直至食管胃交界部下方2～3 cm處。黏膜下隧道寬度約為食管周徑的1/3，對(duì)有明顯食管痙攣擴(kuò)張或S形食管患者，隧道寬度可≥食管周徑的1/2，以減少氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[7]；⑤固有肌層切開(kāi)：肌切開(kāi)長(zhǎng)度一般為8～10 cm，尤其是食管胃交界部下方至少應(yīng)超過(guò)2 cm；Ⅲ型賁門失弛緩癥患者肌切開(kāi)范圍應(yīng)有所延長(zhǎng)，還包括狹窄環(huán)；目前多數(shù)臨床中心選擇單純環(huán)肌切開(kāi)而保留外層縱肌，少數(shù)采用全層肌切開(kāi)術(shù)；⑥關(guān)閉隧道入口：關(guān)閉隧道入口前，先仔細(xì)檢查隧道內(nèi)外有無(wú)滲液和出血，吸盡滲液、及時(shí)對(duì)創(chuàng)面止血，在隧道入口予以多枚金屬夾對(duì)縫黏膜層切口；⑦術(shù)后處理：術(shù)后禁食3 d，使用廣譜抗菌藥物防治感染，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等抑酸藥物保護(hù)胃黏膜，傷口疼痛時(shí)可適當(dāng)使用止痛藥物。術(shù)后第2天行X線檢查觀察有無(wú)皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥；出現(xiàn)消化道出血或穿孔等須行緊急胃鏡檢查并及時(shí)處理。

四、POEM的常見(jiàn)并發(fā)癥和術(shù)后隨訪

1. 術(shù)中并發(fā)癥[18]：術(shù)中發(fā)生明顯氣腹者，可給予腹腔穿刺放氣；縱隔或皮下氣腫會(huì)自行消退；氣胸者予胸腔閉式引流數(shù)日可緩解。對(duì)創(chuàng)面小的出血點(diǎn)隨時(shí)予電凝止血；損傷較大血管、出血較多時(shí)，予止血鉗或熱活檢鉗電凝止血，或予創(chuàng)口表面噴灑凝血膠原蛋白止血。如發(fā)生黏膜層損傷或穿孔，POEM完成后采用金屬夾夾閉，也可放置胃腸減壓管。

2. 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后發(fā)生氣腹、氣胸、胸腔積液者可行腹腔穿刺、胸腔閉式引流等處理，可得到明顯緩解。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)少量出血(如黑便等)時(shí)，可使用抑酸藥或止血藥物；當(dāng)出血量較多時(shí)，須行緊急胃鏡探查，應(yīng)用電凝、止血藥物噴灑、金屬鈦夾等措施緊急止血，必要時(shí)輸血。胃食管反流病(GERD)為POEM最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，一般可通過(guò)口服PPI緩解[7,16]。其他并發(fā)癥如消化道瘺，可選用食管支架置入堵塞瘺口，并行胸腔閉式引流。

3. 中長(zhǎng)期并發(fā)癥的防治：POEM術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥目前尚不明確，可能為胃輕癱、賁門失弛緩癥復(fù)發(fā)、食管胃癌變等?？啥ㄆ谛形哥R檢查或24 h食管pH監(jiān)測(cè)評(píng)估有無(wú)胃食管反流癥狀；隨訪予食管高分辨率測(cè)壓測(cè)定LES靜息壓來(lái)判斷POEM療效。對(duì)于病程較長(zhǎng)的中老年患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體重明顯減輕、吞咽困難且癥狀明顯加重時(shí)，應(yīng)警惕賁門或食管癌變的可能，定期行胃鏡檢查和病理活檢，發(fā)現(xiàn)可疑病灶并及時(shí)治療。

五、POEM術(shù)后隨訪[10,15-16]

術(shù)后隨訪主要目的在于評(píng)估療效、早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀以及監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期并發(fā)癥。通常在POEM術(shù)后2～4周開(kāi)始定期隨訪和評(píng)估。一般采用癥狀評(píng)分系統(tǒng)(Eckardt評(píng)分)主觀評(píng)價(jià)(評(píng)分≤3分者說(shuō)明手術(shù)有效，反之說(shuō)明手術(shù)失敗)以及胃鏡、食管pH測(cè)壓或?qū)崟r(shí)吞鋇檢查等客觀評(píng)估療效，其中LES≤10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)是治療長(zhǎng)期有效的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)有研究[19-20]發(fā)現(xiàn)POEM有較為滿意的短中期療效和安全性，復(fù)發(fā)率較低，但長(zhǎng)期療效(隨訪超過(guò)10年)尚不明確。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)者，可再次行POEM或內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、食管放置支架、外科手術(shù)等方法。

六、POEM與其他方法治療賁門失弛緩癥的比較

1. 藥物治療：治療賁門失弛緩癥的藥物包括鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、局部麻醉劑以及EBTI等。目前應(yīng)用最廣泛的藥物治療方法是EBTI，其適用于老年、不能耐受或有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及不愿接受內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)的患者，具有安全、費(fèi)用較低、起效快、短期療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，但其療效隨時(shí)間延長(zhǎng)而迅速下降。國(guó)外有文獻(xiàn)[21]報(bào)道經(jīng)EBTI治療1個(gè)月后有效率為79%，6個(gè)月后降至53%，12個(gè)月后為41%，大部分患者需接受多次EBTI治療或選擇其他治療方法。

2. 內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)是近年最有效的非手術(shù)類治療賁門失弛緩癥的方法，適于老年、Ⅰ型或Ⅱ型賁門失弛緩癥患者、外科手術(shù)或POEM的過(guò)渡階段或其他治療失敗的患者；具有技術(shù)簡(jiǎn)單易操作、并發(fā)癥較少、費(fèi)用低、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)；但有療效逐步降低、年輕或Ⅲ型賁門失弛緩癥患者療效較差等缺點(diǎn)。國(guó)外一項(xiàng)隨訪研究[22]結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥的5年有效率為40%，10年為36%；且球囊擴(kuò)張術(shù)療效并未隨著次數(shù)的增加而顯著提高，第三次球囊擴(kuò)張治療后，5年有效緩解率為35%，10年僅為19%；對(duì)年齡40歲以上的賁門失弛緩癥患者重復(fù)球囊擴(kuò)張治療的臨床緩解率更明顯，故年輕賁門失弛緩癥患者(<40歲)單次球囊擴(kuò)張治療效果不佳時(shí)可選擇POEM或LHM。趙威等[23]對(duì)POEM和球囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療3個(gè)月POEM的成功率顯著高于球囊擴(kuò)張術(shù)(96.2%對(duì)75%，P=0.02)，POEM組Eckardt評(píng)分、LES壓力均顯著低于球囊擴(kuò)張組；亞型分析顯示無(wú)論在Ⅰ型還是Ⅱ型賁門失弛緩癥患者中，POEM療效均優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)。由此可見(jiàn)，球囊擴(kuò)張術(shù)的總體有效率不如POEM，且療效隨時(shí)間逐步降低，對(duì)年輕患者或Ⅲ型賁門失弛緩癥患者的療效較差。

3. 食管支架植入術(shù)：食管支架植入術(shù)適合于各種類型的賁門失弛緩癥患者、呈S形或U形賁門失弛緩癥以及少兒賁門失弛緩癥患者。食管支架植入術(shù)具有簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好、操作成功率高等優(yōu)點(diǎn)；但并發(fā)癥較多(如疼痛、支架移位、胃食管反流、出血等)，療效和手術(shù)成功率隨時(shí)間而逐步降低[24]。目前食管支架植入術(shù)治療賁門失弛緩癥還缺乏長(zhǎng)期有效的循證學(xué)依據(jù)，尚需行進(jìn)一步多中心研究證實(shí)。

4. 外科治療：主要包括LHM和食管切除術(shù)。目前LHM是治療賁門失弛緩癥的最主要方法，其中LHM+Dor部分胃底折疊術(shù)是最常用的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是長(zhǎng)期療效確切、抗胃食管反流作用較顯著，胃食管反流發(fā)生率很低，適合于各類賁門失弛緩癥患者特別是年輕患者[25-26]；但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高，治療Ⅲ型賁門失弛緩癥療效較差等。Bhayani等[27]對(duì)LHM和POEM治療賁門失弛緩癥的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示LHM組手術(shù)時(shí)間明顯超過(guò)POEM組(149 min對(duì)120 min，P<0.001)；平均住院天數(shù)顯著延長(zhǎng)(2.2 d對(duì)1.1 d，P<0.000 1)；術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，29%的LHM組患者可見(jiàn)吞咽困難癥狀，而POEM組無(wú)此現(xiàn)象(P=0.001)。嚴(yán)海榮等[28]發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，POEM療效無(wú)明顯差異，但其創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少，手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間均明顯少于外科手術(shù)(P<0.01)。國(guó)外一項(xiàng)多中心研究[29]發(fā)現(xiàn)，POEM治療Ⅲ型賁門失弛緩癥的臨床總有效率明顯優(yōu)于LHM(98%對(duì)80.8%，P=0.01)，且平均手術(shù)時(shí)間明顯縮短(102 min對(duì)264 min，P<0.01)，術(shù)后不良事件發(fā)生率明顯降低(6%對(duì)27%，P<0.01)，切開(kāi)的肌長(zhǎng)度明顯增加(16 cm對(duì)8 cm，P<0.01)。說(shuō)明POEM治療Ⅲ型賁門失弛緩癥的療效更好。

食管切除術(shù)為各類治療賁門失弛緩癥療效均不佳、終末期賁門失弛緩癥以及出現(xiàn)可疑食管癌前病變等情形時(shí)所采取的最終治療手段。約2%～5%的賁門失弛緩癥患者其他治療療效均欠佳，最終發(fā)展至終末期賁門失弛緩癥[30]。食管切除術(shù)目前并不是一線治療賁門失弛緩癥的方法，其手術(shù)要求高，僅少數(shù)有條件開(kāi)展的機(jī)構(gòu)可完成類似手術(shù)。此外，食管切除術(shù)的死亡率(5%～10%)、各類并發(fā)癥以及食管癌及其癌前病變的發(fā)病率(50%)較高，吻合口滲漏發(fā)生率為10%～20%[31]。

七、進(jìn)展和展望

自2010年開(kāi)展POEM起，至2015年，全世界已實(shí)施了5 000 余例POEM[32]。隨著POEM在臨床上的廣泛開(kāi)展，有學(xué)者將POEM和經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)統(tǒng)稱為隧道內(nèi)鏡外科手術(shù)并加以規(guī)范化[33]。目前國(guó)內(nèi)已有一些文獻(xiàn)表明POEM短中期能明顯緩解患者臨床癥狀，降低LES壓力，改善食管蠕動(dòng)功能[22-23]，但由于是單中心研究成果，故尚未被國(guó)內(nèi)外同行廣泛接受。POEM的長(zhǎng)期療效仍需前瞻性、大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究的隨訪結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。但POEM仍是治療賁門失弛緩癥最有前途的方法。值得期待的是，今后數(shù)年將陸續(xù)發(fā)表大量關(guān)于POEM長(zhǎng)期隨訪的研究結(jié)果(特別是POEM和LHM、球囊擴(kuò)張術(shù)等的長(zhǎng)期對(duì)比研究)，可進(jìn)一步證實(shí)POEM對(duì)賁門失弛緩癥的療效。

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(2017-01-26收稿；2017-02-19修回)

Application and Prospects of Peroral Endoscopic Myotomy in Treatment of Achalasia

FENG Ye1, LI Xiaobo2.

1Department of Gastroenterology, Shanghai Electric Power Hospital, Shanghai (200050);2Division of Gastroenterology and Hepatology, Ren Ji Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine; Shanghai Institute of Digestive Disease, Shanghai

LI Xiaobo, Email: lxb_1969@163.com

Achalasia is an esophageal motility disorder with impaired relaxation of lower esophageal sphincter. Its clinical manifestations are progressive dysphagia, retrosternal pain, regurgitation of undigested food, weight loss. Medication, endoscopic treatment and surgery are the main treatments of achalasia. Peroral endoscopic myotomy (POEM) is an endoscopic mini-invasive technique which has smaller surgical injury, remarkable curative effect, lower cost, and lower recurrence rate when compared with the traditional treatment of achalasia. This article reviewed the advances and prospects of POEM in treatment of achalasia.

Peroral Endoscopic Myotomy; Esophageal Achalasia; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.015

*本文通信作者，Email: lxb_1969@163.com