兒科院前急救標(biāo)準(zhǔn)化模擬課程現(xiàn)狀與推廣意義

胡燕琪王 瑩蔡巧玲秦嘯龍?zhí)萍t梅

1. 上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院（上海 201318）; 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海200127）; 3.上海健康醫(yī)學(xué)院校長辦公室（上海 201318）

兒科院前急救標(biāo)準(zhǔn)化模擬課程現(xiàn)狀與推廣意義

胡燕琪1王 瑩2蔡巧玲1秦嘯龍1唐紅梅3

1. 上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院（上海 201318）; 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海200127）; 3.上海健康醫(yī)學(xué)院校長辦公室（上海 201318）

兒科急重癥患兒的病情進(jìn)展迅速，如果基層醫(yī)院在院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程中能對(duì)患兒進(jìn)行正確的評(píng)估、識(shí)別和干預(yù)，或可以避免病情迅速進(jìn)展，從而為專業(yè)兒科急重癥救助團(tuán)隊(duì)的診療贏得寶貴的時(shí)間。然而，由于出現(xiàn)兒科急重癥時(shí)往往時(shí)間緊迫，而基層醫(yī)師和院前急救人員又普遍缺少接觸兒科急重癥的機(jī)會(huì)，一旦發(fā)生兒科急重癥時(shí)可能處理不當(dāng)。因此，有必要開展針對(duì)基層醫(yī)師以及院前急救人員的培訓(xùn)，通過標(biāo)準(zhǔn)化的模擬課程，增加其知識(shí)儲(chǔ)備，并提高其識(shí)別和處理兒科急重癥的能力，從而提高救治率，改善預(yù)后，減少死亡發(fā)生率和致殘率[1,2]。

1 引入兒科院前急救標(biāo)準(zhǔn)化模擬課程的意義和目的

醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化模擬課程是指利用各種模擬技術(shù)和手段，再現(xiàn)臨床操作和工作場景，優(yōu)化經(jīng)驗(yàn)性學(xué)習(xí)的體驗(yàn)[3]；在這一基礎(chǔ)上，課程通過導(dǎo)師手冊(cè)、標(biāo)準(zhǔn)化視頻、課件等方式對(duì)授課內(nèi)容和授課方式進(jìn)行統(tǒng)一；明確師資、授課場地和授課設(shè)備等要求。這些都能使一堂模擬課程最大程度地達(dá)到課程標(biāo)準(zhǔn)化的目的[3,4]。

國內(nèi)現(xiàn)有多個(gè)課程能實(shí)現(xiàn)和保障兒科急救體系中眾多環(huán)節(jié)的教學(xué)需求。兒科高級(jí)生命支持課程（pediatric advanced life support，PALS）、兒科急癥評(píng)估識(shí)別與穩(wěn)定課程（pediatric emergency assessment recognition and stabilization，PEARS）這2類課程引進(jìn)于美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）和兒科協(xié)會(huì)（American Academy of Pediatrics，AAP）。PALS難度和專業(yè)性最高，適用于有臨床經(jīng)驗(yàn)的兒科專科醫(yī)護(hù)人員[5-7]；PEARS難度略低，適用于非兒科專業(yè)但有臨床經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)護(hù)人員。兒科第一目擊者急救課程（pediatric fi rst aid），則適用于沒有醫(yī)學(xué)背景的兒童監(jiān)護(hù)人、學(xué)校老師等[8,9]。

在整個(gè)兒科急救體系中，針對(duì)院前急救人員和基層醫(yī)師的兒科急癥模擬課程在國內(nèi)一直是空白。2015年起，兒科院前急救標(biāo)準(zhǔn)化模擬課程（pediatric education for prehospital professionals，PEPP）自2015年起逐步引入中國，該課程由美國急救醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（National Association of Emergency Medical Technicians，NAEMT）和AAP制定，適用于院前急救人員和基層醫(yī)師[10]。在美國該課程經(jīng)常作為美國相關(guān)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育課程，計(jì)入相應(yīng)學(xué)分用于執(zhí)業(yè)證書的更新。

PEPP培訓(xùn)的目的是規(guī)范基層醫(yī)師和院前急救人員的兒科急救流程、急救措施，提高兒童心肺復(fù)蘇（CPR）成功率。通過培訓(xùn)，基層醫(yī)師和院前急救人員能在專業(yè)兒科診療設(shè)備不足的情況下，對(duì)兒科急癥重癥進(jìn)行有效的評(píng)估和識(shí)別；在無法明確診斷的前提下，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)手段，防止病情惡化、穩(wěn)定患兒生命體征，提高危重癥患兒到達(dá)兒童?？漆t(yī)院后的救治成功率。

2 兒科院前急救標(biāo)準(zhǔn)化模擬課程的主要內(nèi)容

整個(gè)PEPP課程根據(jù)教學(xué)需求不同，同一套教學(xué)用書和設(shè)備可滿足低階和高階兩個(gè)教學(xué)層次的需求。PEPP課程學(xué)習(xí)可以根據(jù)具體情況，選用系統(tǒng)性的1天或連續(xù)2天教學(xué)，或靈活拆分成模塊化教學(xué)[10]。

PEPP課程采用理論講座、標(biāo)準(zhǔn)化視頻、技能操作站、場景（案例）討論的形式分別展開。主要內(nèi)容涉及：①兒科評(píng)估三角的應(yīng)用；②兒科呼吸急癥；③特殊兒童患者的處理；④兒科創(chuàng)傷；⑤常見急癥（癲癇、發(fā)熱、意識(shí)水平改變、低血糖）；⑥虐待；⑦心血管急救；⑧緊急分娩中嬰兒的處理；⑨中毒；⑩嬰兒猝死綜合征的處理[10]。

低階課程包括4個(gè)理論講座，每個(gè)講座各30分鐘，涵蓋：①兒科評(píng)估三角的應(yīng)用；②兒科創(chuàng)傷；③虐待；④兒科呼吸急癥。標(biāo)準(zhǔn)化視頻2個(gè)，均為15分鐘，分別針對(duì)兒科評(píng)估三角應(yīng)用、呼吸道管理和脊柱固定。技能操作站2個(gè)，分別為30分鐘，涵蓋呼吸道管理和脊柱固定。場景（案例）討論6個(gè)，每個(gè)場景（案例）均為30分鐘，針對(duì)醫(yī)患溝通的技巧、特殊兒科患者的處理、兒科創(chuàng)傷、緊急分娩中嬰兒的處理、心血管急癥、常見急癥6大場景設(shè)置多個(gè)案例，總時(shí)長1天（約7小時(shí)）[10]。

高階課程在內(nèi)容難度和廣度上均有所增加。高階課程包括8+1個(gè)理論講座，其中8個(gè)理論講座是固定授課內(nèi)容，另1個(gè)講座可增選。每個(gè)講座各30分鐘，不僅涵蓋低階課程的4個(gè)理論講座，還包括：①特殊兒童患者的處理；②常見急癥；③心血管急癥；④緊急分娩中嬰兒的處理；⑤嬰兒猝死綜合征或中毒作為增選講座。視頻也是2個(gè)，但在低階課程視頻的基礎(chǔ)上增加兩個(gè)教學(xué)視頻的難度和時(shí)長，從15分鐘延遲至30分鐘。2個(gè)技能操作站也是針對(duì)呼吸道管理和脊柱固定，難度增加且時(shí)間延長至75分鐘。高階課程的場景（案例）難度增加，每個(gè)場景時(shí)間延長至45分鐘，總時(shí)長2天（約16小時(shí)）[10]。

3 引入課程后的工作

PEPP是一個(gè)適用于美國兒科院前急救的標(biāo)準(zhǔn)課程，在實(shí)際運(yùn)用中仍需要不斷改進(jìn)。課程引入至今，總結(jié)認(rèn)為需要從以下3個(gè)方面對(duì)課程進(jìn)行完善和推進(jìn)：①課程的本土化；②構(gòu)建質(zhì)量保障體系；③通過將課程納入中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系提高課程參與度。

由于中美兩國在法律、疾病譜上的區(qū)別，簡單漢化的課程無法滿足實(shí)際臨床教學(xué)的需求。因此，由兒科急重癥臨床一線的專家牽頭，組織一批了解該課程的導(dǎo)師（其中涵蓋兒科醫(yī)師、院前急救人員）共同承擔(dān)對(duì)課程內(nèi)容、操作流程的本土化和修訂工作，使課程配套參考用書、教師指導(dǎo)手冊(cè)和標(biāo)準(zhǔn)課件更符合中國的實(shí)際國情和臨床現(xiàn)狀，提高課程的實(shí)用性。

課程本土化主要通過兩個(gè)方面進(jìn)行，一是必須符合我國的法律和現(xiàn)行醫(yī)療準(zhǔn)則，如課程中疑似被虐待患兒的處理流程與中國不同，須改進(jìn)該章節(jié)的課件、案例，以符合中國現(xiàn)行法律和操作流程；二是根據(jù)我國兒科急危重癥的疾病譜，如氣管切開后在家護(hù)理的患兒在美國比較普遍，而在中國國內(nèi)卻很少見，對(duì)氣管切開患兒的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的縮減。

通過制度保證課程質(zhì)量，從一開始就嚴(yán)格構(gòu)建課程體系。以一個(gè)課程培訓(xùn)中心為例，下設(shè)1名課程協(xié)調(diào)員，至少1名醫(yī)學(xué)顧問，若干導(dǎo)師的方式來建設(shè)。課程協(xié)調(diào)員的主要職責(zé)是保持PEPP課程的完整性，確保開設(shè)的課程符合PEPP規(guī)定的所有最低要求。醫(yī)學(xué)顧問是課程的核心人物，必須持有有效的醫(yī)師執(zhí)照，是任職于兒童醫(yī)療急救領(lǐng)域的相關(guān)專家，其重要的職責(zé)是督導(dǎo)和審核課程內(nèi)容，推薦課程導(dǎo)師。課程協(xié)調(diào)員是依托醫(yī)學(xué)顧問來確保課程質(zhì)量。在導(dǎo)師的質(zhì)量控制上，每個(gè)準(zhǔn)導(dǎo)師都需要接受督導(dǎo)并通過醫(yī)學(xué)顧問認(rèn)可后方能成為一名正式導(dǎo)師。除了嚴(yán)格把握導(dǎo)師的授課資格外，還必須控制班級(jí)規(guī)模，來保障課程的質(zhì)量，每次技能授課學(xué)員與導(dǎo)師比例不應(yīng)超過6:1。

目前的PEPP課程主要通過兩個(gè)途徑進(jìn)行授課，一是模塊化的常規(guī)課堂教學(xué)，為定向培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生（院前急救方向）進(jìn)行授課；二是由首家PEPP課程中心從培養(yǎng)導(dǎo)師的目的出發(fā)，培育更多準(zhǔn)導(dǎo)師。課程今后的發(fā)展方向是納入院前急救人員、基層醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系，進(jìn)一步提升課程的影響力。

積極發(fā)展兒科院前急救標(biāo)準(zhǔn)化模擬課程，可以為院前急救及基層醫(yī)師更好地進(jìn)行兒科急危重癥?？婆嘤?xùn)，填補(bǔ)其知識(shí)和技能盲區(qū)，提高兒科急重癥的有效識(shí)別和干預(yù)，提高兒科急救生命體系的有效性[1-3]。

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10.3969/j.issn.1000-3606.2017.04.020

2017-02-20)

(本文編輯：鄒 強(qiáng))

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