Wernicke腦病誤診為急性腦卒中一例回顧分析

張素華，李 毅，施海法，范天鳳

Wernicke腦病誤診為急性腦卒中一例回顧分析

張素華，李 毅，施海法，范天鳳

目的探討Wernicke腦病的臨床特點(diǎn)，分析誤診原因。方法對誤診為急性腦卒中的Wernicke腦病1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例因頭痛1 d，失語伴肢體活動(dòng)障礙12 h就診。查體：血壓151/100 mmHg，意識恍惚，呼之可睜眼，運(yùn)動(dòng)性失語，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力IV級。急查血白細(xì)胞6.54×109/L,中性粒細(xì)胞0.67。初步診斷為急性腦梗死、高血壓病，予降壓、抑制血小板聚集、改善循環(huán)等治療。入院8 h后出現(xiàn)意識不清，尿失禁，查葉酸4.17 ng/ml；血鉀2.88 mmol/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶65 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶209 U/L。反復(fù)詢問病史，家屬訴患者嗜酒，考慮電解質(zhì)及肝功能異常與酒精有關(guān)，推測患者或許存在長期飲酒導(dǎo)致的維生素缺乏，故予維生素B1100 mg肌內(nèi)注射，次日患者意識好轉(zhuǎn)，言語流利，肢體活動(dòng)恢復(fù)正常，故確診為Wernicke腦病，繼續(xù)肌內(nèi)注射維生素B1100 mg、2/d。治療5 d后病情好轉(zhuǎn)，要求出院。出院后戒酒，繼續(xù)口服維生素B1，隨訪1個(gè)月，病情穩(wěn)定。結(jié)論臨床遇及營養(yǎng)不良、酗酒等病史較明確的患者，且用常見病難以解釋癥狀、體征或醫(yī)技檢查不支持診斷時(shí)要拓展思維，想到Wernicke腦病可能，如不能確定是否存在維生素缺乏，可予維生素B族診斷性治療，盡快確診并治療，避免或減少誤診誤治。

韋尼克腦病；誤診；腦卒中

1 病例資料

男，45歲。因頭痛1 d，失語伴肢體活動(dòng)障礙12 h就診我院急診科。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，無其他伴隨癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未行相關(guān)檢查，診斷為上呼吸道感染，予輸液治療(具體藥物不詳)，效果不佳。12 h前出現(xiàn)失語伴肢體活動(dòng)障礙，行走困難，無嘔吐、抽搐、尿便失禁，為進(jìn)一步診治到我院就診，測血壓180/102 mmHg，行急診頭顱CT檢查未見明顯異常，遂以高血壓病、急性腦梗死急診留觀。有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/110 mmHg，未治療，血壓控制情況不詳；否認(rèn)藥物過敏史。查體：體溫36.7℃，脈搏84/min，呼吸19/min，血壓151/100 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識恍惚，呼之可睜眼，運(yùn)動(dòng)性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，口唇無發(fā)紺，頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)；心肺腹檢查未見陽性體征；脊柱、四肢無畸形，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力IV級，雙下肢無水腫，巴賓斯基征陰性。急查血白細(xì)胞6.54×109/L,中性粒細(xì)胞0.67；隨機(jī)末梢血糖7.4 mmol/L，排除低血糖。復(fù)查頭顱CT未見明顯異常。初步診斷為急性腦梗死、高血壓病,立即予降壓、抑制血小板聚集、改善循環(huán)等治療。入院8 h后出現(xiàn)意識不清，尿失禁，遂進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。查降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、呼吸道病毒檢測均未見明顯異常；葉酸4.17 ng/ml；鐵蛋白384.17 ng/ml；血鉀2.88 mmol/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶65 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶209 U/L。復(fù)查頭顱CT及增強(qiáng)掃描示：腦白質(zhì)稀疏。反復(fù)詢問病史，家屬訴患者離異長期獨(dú)居、嗜酒，考慮電解質(zhì)及肝功能異常與酒精有關(guān)，推測患者或許存在長期飲酒導(dǎo)致的維生素缺乏，故予維生素B1100 mg肌內(nèi)注射，次日患者意識好轉(zhuǎn)，言語流利，肢體活動(dòng)恢復(fù)正常。根據(jù)病史、影像學(xué)檢查及診斷性治療結(jié)果，確診為Wernicke腦病，繼續(xù)肌內(nèi)注射維生素B1100 mg、2/d。治療5 d后病情好轉(zhuǎn)，要求出院。出院后戒酒，繼續(xù)口服維生素B1，隨訪1個(gè)月，病情穩(wěn)定。

2 討論

Wernicke腦病是慢性酒精中毒常見的代謝性腦病，病死率為10%～20%，若及時(shí)診斷和治療，患者可完全恢復(fù)[1-3]。Wernicke腦病的平均發(fā)病年齡為42.9歲，男性多見[4-5]，是維生素B1缺乏導(dǎo)致的急癥，孕婦嘔吐、營養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食、肝病、全胃切除術(shù)后、惡性腫瘤、惡性貧血、慢性腹瀉、長期腎透析、非腸道營養(yǎng)缺乏等均可導(dǎo)致維生素B1缺乏[6-8]。MRI檢查是診斷該病的常用方法，早期診斷較敏感，可見雙側(cè)丘腦及腦干對稱性病變，急性期典型特征為第Ⅲ腦室和導(dǎo)水管周圍對稱性T2WI高信號，6～12個(gè)月進(jìn)入恢復(fù)期后高信號降低或消失[9-10]。下丘腦乳頭體萎縮是Wernicke腦病的特征性神經(jīng)病理改變，可見乳頭體容積明顯縮小[11]。

本例突然出現(xiàn)失語伴肢體活動(dòng)障礙，急診科醫(yī)師接診此類患者易考慮常見病，為排除或確診腦血管病行頭顱CT或MRI，行實(shí)驗(yàn)室檢查排除低血糖、電解質(zhì)紊亂引起的意識障礙。當(dāng)遵循上述診斷予改善循環(huán)等治療效果不佳，病情加重，且復(fù)查頭顱CT未見急性梗死灶，此時(shí)方考慮其他疾病，造成誤診。后追問病史得知患者有長期飲酒史，結(jié)合本次發(fā)病經(jīng)過，故推測可能為維生素缺乏引起的疾病，予維生素B1診斷性治療后效果明顯改善。

提示臨床醫(yī)師要加強(qiáng)相關(guān)疾病理論知識的學(xué)習(xí)，在疾病診治過程中仔細(xì)詢問病史，接診此類患者且用常見病難以解釋癥狀、體征或醫(yī)技檢查不支持診斷時(shí)要拓展思維，對診斷不明確的疾病，不可盲目進(jìn)行治療。本例若按急性腦梗死予溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治療，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床若遇及營養(yǎng)不良、酗酒等病史較明確的患者，要考慮到Wernicke腦病可能，如不能確定是否存在維生素缺乏，可予維生素B族診斷性治療，盡快確診并治療，避免或減少誤診誤治。

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R746.4

B

1002-3429(2017)09-0033-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.013

2017-04-18 修回時(shí)間：2017-05-22)

056002 河北 邯鄲，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(張素華、施海法、范天鳳)；100730 北京，協(xié)和醫(yī)院急診科(李毅)

李毅，E-mail：billliyi@126.com