黃明非主任治療慢性腎衰竭臨證經(jīng)驗

芮筱靑，黃潤山

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東 汕頭 515029）

?驗案賞析?

黃明非主任治療慢性腎衰竭臨證經(jīng)驗

芮筱靑，黃潤山

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東 汕頭 515029）

總結(jié)黃明非主任治療慢性腎衰竭的臨床經(jīng)驗，慢性腎衰竭病機錯綜復(fù)雜，本虛標(biāo)實并重，治療應(yīng)攻補兼施：既要重視泄?jié)峤舛居忠匾暦稣瘫?、顧護(hù)后天，同時指出養(yǎng)肝活血的重要性，體現(xiàn)氣、血、水同治、通補結(jié)合的特點，臨床應(yīng)用收效頗佳。 本文將從黃老對慢性腎衰竭病機、臨床辨治經(jīng)驗及用藥經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，意在交流。

慢性腎衰竭；名醫(yī)經(jīng)驗；黃明非

黃明非主任醫(yī)師出生于中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研30余載，學(xué)驗俱豐，病者云集，為廣東省名中醫(yī)師承導(dǎo)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院、汕頭市中醫(yī)院腎病科主任，中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師。筆者有幸成為黃老的學(xué)術(shù)繼承人，跟師隨診，聆聽教誨?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療慢性腎衰竭臨證治療經(jīng)驗擷取一二，總結(jié)如下。

1 病機復(fù)雜，攻補兼施

慢性腎衰竭是一組難治性的臨床綜合癥狀群，病變多不可逆。中醫(yī)屬“虛勞、水腫、關(guān)格”等范疇，黃教授認(rèn)為慢性腎衰竭病機主要在于正氣虧虛，濕濁瘀血潴留，虛中夾實，錯綜復(fù)雜。正虛是主要病機，主要責(zé)之脾腎兩臟。隨著病情進(jìn)一步惡化，可兼及肝、心、肺、三焦諸臟，出現(xiàn)陰損及陽或陽損及陰，最終導(dǎo)致諸臟陰陽失衡。邪實分為濕熱、濁毒、瘀血、水飲、外感等，因虛致實，邪實加重正虛。慢性腎衰竭病程纏綿，發(fā)展過程中易受飲食、勞倦、外感等因素影響，病機錯綜復(fù)雜，本虛標(biāo)實并重，很難用簡單的一藥、一方或一法來治療，治療過程應(yīng)注重攻補兼施：既要重視泄?jié)峤舛尽⒒钛?，又要重視扶正固本、顧護(hù)后天。因此黃教授在組方立法時，常把健脾和胃、補腎益氣、養(yǎng)肝活血和清熱化濕、通腑泄?jié)岬榷喾ńY(jié)合，觀察病程中正虛邪實、邪正消長、標(biāo)本緩急等情況，執(zhí)簡馭繁，兼顧多證，分清主次，數(shù)法并舉，從而提高治療效果。

2 扶正固本，顧護(hù)后天

慢性腎衰竭以脾腎虧虛為本。腎主水液代謝，脾主運化水濕，腎病病程纏綿，日久必累及脾，脾為后天之本，脾失健運，水濕內(nèi)停，久蘊成濁毒；生化乏源，水濕濁毒不化，致使患者出現(xiàn)精神萎靡、倦怠乏力、腹脹納呆、面浮肢腫甚或惡心嘔吐等癥狀，由于機體免疫機能下降，極易感受外邪而使病情加重。根據(jù)以強后天而養(yǎng)先天的思路，黃老師臨證治療注重顧護(hù)后天、調(diào)理脾胃。通過健脾益氣，補氣生血、和胃降逆等方法，湯藥選用蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、姜半夏、砂仁、白豆蔻、黃芪等健脾化濕、益氣生血之品，脾胃健則先天得養(yǎng)，并加枳殼、大黃等藥，以和胃降逆，通腑泄?jié)幔刮笟獾媒?、腑氣得通，減輕納呆腹脹、泛惡作嘔、大便不通等胃腸癥狀，通過健脾和胃、升清降濁，既有益于益氣生血，又能祛除濕濁毒邪，減輕濁毒害腎[1]。黃導(dǎo)師自擬“中藥散臍敷”，藥選黃芪、川芎、大黃、黃柏等按比例調(diào)配[2]，黃酒調(diào)敷于神闕穴，利用神闕穴的培本固脫、溫陽理氣作用，結(jié)合中藥散補氣活血解毒作用，對減輕尿毒癥胃腸道癥狀也有滿意效果。慢性腎衰竭患者后期常表現(xiàn)出貧血、營養(yǎng)不良、浮腫、納呆嘔吐、尿少尿閉、舌苔灰膩，脈象濡細(xì)等腎衰胃敗之證，此時更應(yīng)胃腎同治，以培本扶元，化濁和胃，斡旋于先后天之間，以求其生機。

3 泄?jié)峤舛荆叭フ?/h2>

慢性腎衰竭以脾腎衰敗為本，濕濁毒邪彌漫三焦為標(biāo)。脾虛不能運化水濕，腎虛不能氣化行水，清陽不升，濁陰不降，二便失司，濕濁留滯，久之成瘀釀毒，變生諸證，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、胃脘脹滿、口中穢臭、皮膚瘙癢、二便不通、甚至躁擾不寧、神昏等為濁毒內(nèi)擾的表現(xiàn)。急則治標(biāo)，黃導(dǎo)師認(rèn)為對濕濁毒邪，以泄?jié)峤舛緸橐?。治之以健脾和胃、通腑泄?jié)峤舛?，兼利小便，使邪毒從腸道及溺竅排出，從而逐漸恢復(fù)臟腑功能。臨癥常以砂仁、姜半夏、白蔻仁、藿香燥濕理氣和胃；以厚樸、枳殼、山楂行氣開滯；以六月雪、黃連、黃芩、蒲公英等解毒化濁；以附片、肉蓯蓉、大黃溫腎降濁；以澤瀉、豬苓、茯苓皮通利小便。其中，導(dǎo)師特別提出“重視大黃蕩滌之功”，合理配伍使用大黃起到通腑導(dǎo)滯，蕩滌腸間邪毒之奇功。大黃用量可依據(jù)患者病情及體質(zhì)不同取5～15 g，但泄?jié)峤舛舅幎嘈院?、竣猛，誅伐過甚，恐體虛難支，故湯藥口服選用時用量宜小，或選用較為平和之藥，而將剛烈竣猛藥物放入灌腸方中[3]。據(jù)此黃導(dǎo)師自擬灌腸方，以大黃、煅牡蠣，蒲公英，制附子各30克，川芎、槐花各20克，加水濃煎，取汁保留灌腸，每日一至二次，能起到減少腸道毒素的吸收及促進(jìn)代謝廢物排出的作用[3]。方中以大黃為君通腑解毒泄?jié)?，牡蠣收澀斂陰，使大便溏而不泄，?qū)邪不傷正，配以蒲公英清熱解毒、槐花涼血止血，附子、川芎溫陽活血，諸藥合用共奏通腑泄?jié)?、溫腎活血之功。

4 久病入絡(luò)，養(yǎng)肝活血

慢性腎衰竭病程纏綿，患者表現(xiàn)出的面色黧黑、肌膚甲錯、水腫難消、舌黯或有瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀或弦細(xì)等均為瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰竭患者代謝毒性產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，酸中毒、高血壓等都會加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血系統(tǒng)，使血液呈高凝狀態(tài)?，F(xiàn)代研究也已證實，活血化瘀中藥可改善腎實質(zhì)血液流變學(xué)改變，延緩病情發(fā)展[4]。黃導(dǎo)師根據(jù)中醫(yī)“絡(luò)病”理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)整個慢性腎衰竭的病理研究及臨床體會，認(rèn)為久病入絡(luò)，從氣分用藥不效，當(dāng)從血分求之，重視養(yǎng)肝活血法的運用。蓋肝為血海，主疏泄，調(diào)暢一身之氣機，氣行則血行，肝體陰而用陽，養(yǎng)肝活血，條達(dá)肝氣，常用藥物有桃仁、紅花、益母草、川芎、當(dāng)歸、白芍、枸杞子等，通過養(yǎng)肝活血，通滯行血，以增強腎氣，常取得滿意療效。

5 病案舉例

患者徐某，女，46歲，住院號：133378，2014年2月17日入院。既往10余年前診斷為慢性腎炎，服用過強的松及雷公藤多甙等治療。主訴：反復(fù)浮腫、倦怠乏力5年，加重伴惡心嘔吐半月。入院查生化：BUN：21.8 mmol/L，Cr：600 μmol/L。尿常規(guī)：pro：2+，BLD：1+。B超：左腎9.8×3.7×3.5 cm，右腎9.6×3.6×3.5 cm，皮髓質(zhì)分界欠清，實質(zhì)回聲增強。血紅蛋白76 g/L，血壓：160/90 mmHg。癥見：精神疲倦，面色晦暗，四肢倦怠乏力，頭暈，口干口苦，惡心欲吐，腰酸，顏面及雙下肢輕度浮腫，夜尿多，大便較干結(jié)，舌淡暗，邊有齒印，苔黃膩，脈弦滑，重按無力。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎，慢性腎功能衰竭（衰竭期），中醫(yī)診斷：慢性腎衰竭，證屬脾腎氣虛兼濕熱濁瘀證?？紤]患者脾腎俱虛、標(biāo)邪重，中藥先予健脾和胃、泄?jié)峤舛?，處方：蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、陳皮15 g、姜半夏10 g、砂仁10 g、澤蘭10 g、澤瀉15 g、白豆蔻10 g、黃連3 g、六月雪15 g、炒枳殼10 g、大黃10 g（后下），五劑，每日服一劑，中藥灌腸方保留灌腸：大黃、煅牡蠣，蒲公英，制附子各30 g，川芎、槐花各20 g，加水濃煎，取汁300 mL保留灌腸，每日二次。2015年2月23日二診：乏力、惡心嘔吐、口干口苦等諸癥明顯減輕，大便每日2～3次，舌淡暗，苔微黃厚，脈弦細(xì)無力。仍有雙下肢浮腫，腹脹納呆、夜尿多，頭暈眼花、腰膝酸軟，BUN：20.66 mmol/L，Cr：589 μmol/L。尿常規(guī)：pro：2+，BLD：1+，中藥擬：健脾益腎、通腑泄?jié)?，佐以養(yǎng)肝活血。處方：黃芪15 g、蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、肉蓯蓉15 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、澤蘭10 g、澤瀉15 g、桃仁10 g、白豆蔻10 g、六月雪15 g、炒枳殼10 g、大黃5 g（后下），每日服一劑，中藥灌腸方繼續(xù)保留灌腸，連用十天，2015年3月1日三診：無惡心嘔吐及口干口苦，雙下肢浮腫及腹脹納呆等癥減輕，舌質(zhì)淡暗，苔白略厚，脈沉弦細(xì)無力。BUN：19.4 mmol/L，Cr：542 μmol/L。尿常規(guī)：pro：1+，BLD：1+，中藥守上方去六月雪，黃芪加至50克，續(xù)服十天后病情明顯好轉(zhuǎn)出院，后用溫補脾腎、養(yǎng)肝活血法加減鞏固治療，隨訪觀察1年余，病情穩(wěn)定，Cr波動于379 μmol/L～510 μmol/L，尿常規(guī)：pro：1+-2+。

按：本案病情較重，屬慢性腎衰竭衰竭期，脾腎虛衰，濕濁毒邪內(nèi)蘊，治療分三階段，先以健脾和胃、泄?jié)峤舛眷钚爸螛?biāo)，配合中藥灌腸方增強通腑瀉濁之功。繼以健脾益腎、通腑泄?jié)?，佐以養(yǎng)肝活血標(biāo)本兼顧調(diào)治。最后用溫補脾腎、養(yǎng)肝活血法加減鞏固治療，諸法合用，藥隨證轉(zhuǎn)，故療效尚滿意。

[1] 丁英鈞,王聰慧,許慶友等.趙玉庸治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,2012,53(13):1098.

[2] 黃明輝(非同),葉鎮(zhèn)鵬. 中藥散臍敷療法治療慢性腎衰竭療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(6):351.

[3] 黃明輝(非同).中醫(yī)綜合療法治療慢性腎衰61例[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2000,11(2):61.

[4] 張佩青,李淑菊.張琪教授對慢性腎衰竭的辨證論治規(guī)律研究[J].中醫(yī)院信息,2010,27(5):40.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.034.6731.02