表現(xiàn)為帕金森綜合征的肌張力障礙臨床研究(附1例利用二代測(cè)序方法篩查報(bào)告)

萬(wàn)志榮，商夢(mèng)晴，馮濤

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表現(xiàn)為帕金森綜合征的肌張力障礙臨床研究(附1例利用二代測(cè)序方法篩查報(bào)告)

萬(wàn)志榮，商夢(mèng)晴，馮濤

目的 探討表現(xiàn)為帕金森綜合征(PKS)的肌張力障礙的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析1例表現(xiàn)為PKS的肌張力障礙患者的臨床資料。結(jié)果 患者為青年女性，31歲起病，臨床表現(xiàn)為右足跛行、震顫，不對(duì)稱起病，應(yīng)用左旋多巴短期有效，多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)PET雙側(cè)豆?fàn)詈撕蟛緿AT分布明顯減少，考慮不典型帕金森病，較長(zhǎng)時(shí)間按PKS治療。后利用二代測(cè)序法發(fā)現(xiàn)DYT6基因發(fā)生c.268-4T>A (NM_018105)雜合突變，突變方式為剪切突變，并經(jīng)一代測(cè)序驗(yàn)證。結(jié)論 肌張力障礙患者有時(shí)臨床表現(xiàn)類似PKS，尤其需要與青年型帕金森病合并局灶性肌張力障礙相鑒別。臨床觀察、基因檢測(cè)是鑒別的重要方式。

帕金森綜合征; 肌張力障礙; DYT6型；二代測(cè)序; 一代測(cè)序

近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究[1-4]報(bào)道表明：40歲以前發(fā)病的青年型帕金森病(YOPD)約14%～50%可發(fā)生肌張力障礙，且以足部肌張力障礙表現(xiàn)較常見(jiàn)。馬敬紅等[3]指出女性、起病年齡越早、統(tǒng)一PD評(píng)分量表(UPDRS)總分分值越高PD越易出現(xiàn)足肌張力障礙，且性別與足的肌張力障礙的相關(guān)性最高。Jankovic等[4]對(duì)其運(yùn)動(dòng)障礙診療中心200例臨床診斷PD患者分析發(fā)現(xiàn)，有38%患者首診時(shí)表現(xiàn)出肌張力障礙，且多數(shù)PD診斷是在肌張力障礙發(fā)生的10年內(nèi)。使得臨床上對(duì)于YOPD診斷范圍容易擴(kuò)大，造成誤診。經(jīng)典PD在英國(guó)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)中，無(wú)論支持還是排除診斷標(biāo)準(zhǔn)中均無(wú)肌張力障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)通過(guò)報(bào)道1例應(yīng)用一、二代測(cè)序平臺(tái)篩查的DYT6型肌張力障礙患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討肌張力障礙與表現(xiàn)為肌張力障礙的YOPD的異同點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女,32歲，因“右腳跛行1年余，加重伴頭頸、上軀干不自主運(yùn)動(dòng)1月”于2014年12月20日就診。患者1年余前(2013年10月)出現(xiàn)右腳跛行(足內(nèi)翻)，伴右手刷牙欠靈活，行足部MRI、頭顱MRI、腰椎MRI無(wú)異常。當(dāng)?shù)毓强瓶紤]骨代謝紊亂，肌注降鈣素，口服葡立膠囊等無(wú)效，右足跛行逐漸加重。當(dāng)年12月出現(xiàn)右手抖動(dòng)，旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，安靜時(shí)不明顯。后就診神經(jīng)內(nèi)科，行EMG震顫分析右手震顫節(jié)律9 Hz；多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)PET示雙側(cè)尾狀核尾部、雙側(cè)豆?fàn)詈撕蟛緿AT分布明顯減少，診斷考慮:YOPD。 服用息寧，每次1片，3次/d，右手靈活性改善，但右足跛行無(wú)緩解,且服用息寧1周后出現(xiàn)頭頸、上軀干不自主晃動(dòng)(平躺、側(cè)臥最明顯)。就診于北京某三甲醫(yī)院，仍考慮YOPD，加用咪多比，患者右腳跛行明顯好轉(zhuǎn)，行走接近正常，身體晃動(dòng)未緩解，但藥效僅維持20 d后再次出現(xiàn)右足跛行，且合并后背部疼痛感。后就診于四川某三甲醫(yī)院，考慮帕金森綜合征合并全身型肌張力障礙，加用利培酮，患者身體晃動(dòng)明顯減輕，但出現(xiàn)頭暈，月經(jīng)紊亂(提前、量極少)，并行肉毒素注射(頸部、背部、右小腿)，背部疼痛消失，但跛行加重。后就診于我院門診，將利培酮逐漸減量，頭暈消失，但身體晃動(dòng)再次出現(xiàn)。加安坦、巴氯芬后跛行有所改善。進(jìn)一步診治收入院。既往史：否認(rèn)嗅覺(jué)下降、便秘等；父親已故，追問(wèn)病史生前有類似表現(xiàn)，母親無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。查體：K-F環(huán)(-)，意識(shí)清楚，無(wú)構(gòu)音障礙，高級(jí)智能無(wú)異常，頭頸部、上軀干不自主晃動(dòng)，右足跛行，足內(nèi)翻，雙手?jǐn)[動(dòng)可，右手姿勢(shì)性震顫，輪替動(dòng)作較對(duì)側(cè)欠靈活，顯笨拙，四肢肌張力不高，腱反射對(duì)稱活躍，雙下肢病理征陰性，頸無(wú)抵抗。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、銅藍(lán)蛋白未見(jiàn)異常；漢密爾頓焦慮量表12分，漢密爾頓抑郁量表8分，MMSE評(píng)分30分；DATPET：雙側(cè)尾狀核尾部、雙側(cè)豆?fàn)詈撕蟛緿AT分布明顯減少，左側(cè)明顯；震顫EMG分析9 Hz的節(jié)律性震顫點(diǎn)位改變；右足MRI、頭顱MRI未見(jiàn)異常(圖1)。為明確診斷，行基因檢測(cè)。

1.2 二代測(cè)序方法篩查

1.2.1 血液標(biāo)本的采集和DNA提取 取靜脈血2 ml,EDTA抗凝，常規(guī)酚-氯仿方法提取基因組DNA。

1.2.2 遺傳性帕金森基因及肌張力障礙基因檢測(cè) (1)基因捕獲。遺傳性帕金森基因及肌張力障礙基因芯片(Agilent)，基因列表(共檢測(cè)帕金森及肌張力障礙相關(guān)基因35種)；(2)基因測(cè)序。測(cè)序前，外顯子文庫(kù)使用Agilent 2100檢測(cè)文庫(kù)片段大小，片段大小在350～500 bp；測(cè)序儀器為Illumina HiSeq 2500；(3)生物信息學(xué)分析。①SNP分析流程：測(cè)序儀獲取原始短序列；去除測(cè)序數(shù)據(jù)中的接頭和低質(zhì)量數(shù)據(jù)等；把短序列用SOAPaligner軟件定位到人類基因組數(shù)據(jù)相應(yīng)的位置上；統(tǒng)計(jì)測(cè)序結(jié)果信息，短序列數(shù)量、目標(biāo)區(qū)域覆蓋大小、平均測(cè)序深度等；SOAPsnp用于在目標(biāo)區(qū)域找出位點(diǎn)的基因型，過(guò)濾低質(zhì)量值(質(zhì)量值≤20)和低覆蓋度(深度≤10)的SNP；利用CCDS、人類基因組數(shù)據(jù)庫(kù)、dbSNP信息對(duì)SNP進(jìn)行注釋，確定突變位點(diǎn)發(fā)生的基因、坐標(biāo)、mRNA位點(diǎn)、氨基酸改變、SNP功能(錯(cuò)義突變/無(wú)義突變/可變剪切位點(diǎn))、SIFT預(yù)測(cè)SNP影響蛋白功能預(yù)測(cè)等(參考http://soap.genomics.org.cn/)②InDel分析流程：把去除接頭序列和低質(zhì)量的測(cè)序數(shù)據(jù)用Burrows-Wheeler Aligner (BWA)比對(duì)到人類基因組上，用GATK軟件找出序列中所含有的插入/缺失(InDel)的信息(參考http://bio-bwa.sourceforge.net)；利用CCDS、人類基因組數(shù)據(jù)庫(kù)、dbSNP信息對(duì)InDel進(jìn)行注釋，確定突變位點(diǎn)發(fā)生的基因、坐標(biāo)、mRNA位點(diǎn)、編碼區(qū)域序列的改變、對(duì)氨基酸的影響、InDel功能(氨基酸插入/氨基酸缺失/移碼突變)；③采用數(shù)據(jù)庫(kù)：HGMD pro,1000g，ESP6500,Inhouse，np138NonFlagged。

共檢測(cè)帕金森及肌張力障礙相關(guān)基因35種，發(fā)現(xiàn)DYT6基因發(fā)生c.268-4T>A(NM_018105)雜合突變，突變方式為splicing(剪切突變)，并經(jīng)一代測(cè)序驗(yàn)證，HGMDpro數(shù)據(jù)庫(kù)未見(jiàn)此突變位點(diǎn)報(bào)道，其母c.268-4T>A(NM_018105)無(wú)突變。被檢樣品未檢測(cè)到PD相關(guān)基因拷貝數(shù)變化和堿基變異。(見(jiàn)圖2)。

圖1 DATPET結(jié)果。雙側(cè)尾狀核尾部、雙側(cè)豆?fàn)詈撕蟛緿AT分布明顯減少，左側(cè)明顯

圖2 對(duì)患者本人及母親進(jìn)行一代測(cè)序驗(yàn)證，患者chr8-42693483存在突變，其母親chr8-42693483無(wú)突變。

2 討論

肌張力障礙根據(jù)基因位點(diǎn)和臨床表型特點(diǎn)分為DYT1～DYT21，多種基因表型得到確定，比如DYT1、5、6、12基因等[5]。1997年，DYT6型肌張力障礙首次在2個(gè)Amish-Mennonite家系中被確定，基因位點(diǎn)定位于8號(hào)染色體。王琳等[6]報(bào)道11例經(jīng)基因檢測(cè)證實(shí)的DYT6型肌張力障礙以早發(fā)型為主，最常見(jiàn)的起病部位是頸部，其次為右上肢，患者主要表現(xiàn)為局灶型、節(jié)段型肌張力障礙，其中l(wèi)例患者出現(xiàn)左下肢肌張力障礙，不伴有足內(nèi)翻，而晚發(fā)型病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。與本例晚發(fā)全身型DYT6型肌張力障礙有所不同，該患者以足內(nèi)翻起病，1年左右病變擴(kuò)展至頭頸部、上軀干，表現(xiàn)為全身型，且對(duì)左旋多巴反應(yīng)短暫，病情進(jìn)展相對(duì)快。王琳等[6]報(bào)道的DYT6型基因突變患者均為漢族，來(lái)自我國(guó)的華北、華東和華中地區(qū)，本患者來(lái)自西南地區(qū)(重慶)，二代測(cè)序基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)DYT6基因發(fā)生 c.268-4T>A(NM_018105)雜合突變，突變方式為splicing(剪切突變)，并進(jìn)行一代測(cè)序進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)其母親進(jìn)行一代測(cè)序無(wú)此位點(diǎn)突變。

Xiao等[7]報(bào)道新的THAP1突變具有較大的臨床異質(zhì)性，他們收集1114名成年發(fā)病的原發(fā)性肌張力障礙患者，發(fā)病年齡在8～69年(平均48年)，測(cè)序確定了6個(gè)新的錯(cuò)義突變，認(rèn)為THAP1基因發(fā)生序列變異是導(dǎo)致他們發(fā)生家族性，特別是早發(fā)性肌張力障礙的原因。并由此得出結(jié)論，THAP1基因上發(fā)生的各種各樣的序列的變異，與解剖分布(基因、染色體等)以及家族性、散發(fā)性的肌張力障礙的發(fā)病年齡有關(guān)。本例患者父親已故，追問(wèn)病史，生前曾有類似臨床表現(xiàn)，該患者屬于遺傳早現(xiàn)。臨床上，DYT6型肌張力障礙需重點(diǎn)與以局限性肌張力障礙臨床表現(xiàn)起病PD、多巴反應(yīng)性肌張力障礙(DRD)等疾病相鑒別[8]。DRD是一組由多種酶代謝缺陷所致、臨床以肌張力障礙和帕金森綜合征為主、癥狀波動(dòng)性、多巴類制劑治療顯著有效的遺傳性肌張力障礙疾患。根據(jù)國(guó)際原發(fā)性肌張力障礙遺傳性分類，DYT5、DYT14均為DRD[8]。對(duì)于已治療PD的肌張力障礙，大多由于病情進(jìn)展及多巴制劑引起，增加左旋多巴劑量會(huì)在頻率和程度上加重PD患者肌張力障礙癥狀，臨床容易識(shí)別。但對(duì)于未經(jīng)治療PD，尤其是YOPD以局限性肌張力障礙臨床表現(xiàn)起病，有時(shí)難于區(qū)分[1]。YOPD患者中足部肌張力障礙典型表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)足部從足趾開(kāi)始的抽筋樣不適，甚至足部扭轉(zhuǎn)、跛行，稱之為“運(yùn)動(dòng)源性肌張力障礙足”?，F(xiàn)已明確青年發(fā)病的PD是由不同致病基因突變所致遺傳性帕金森綜合征，主要包括parkin基因(PARK-2)突變所致以常染色體隱性遺傳性青少年型帕金森綜合征(JP)以及PARK-6、DJ-1(PARK-7)等基因突變所致早發(fā)性帕金森綜合征[2,9]。LeWitt等[10]曾報(bào)告部分患者肌張力障礙在出現(xiàn)帕金森癥狀之前0.5～20年，累及頸、上肢、口頜、單側(cè)下肢或足部的肌張力障礙(PD癥狀較重側(cè))。Tolosa等[2]對(duì)PD患者出現(xiàn)肌張力障礙的研究文獻(xiàn)總結(jié)提出未治療PD患者可表現(xiàn)有不同類型肌張力障礙，常為局灶性，包括單側(cè)馬蹄內(nèi)翻足樣、上肢-前臂或前臂-手屈曲、書(shū)寫(xiě)痙攣、口頜肌張力障礙、痙攣性斜頸、或多種類型合并；還可表現(xiàn)出非典型肌張力障礙，包括PD書(shū)寫(xiě)痙攣、駝背樣軀干前屈、肛門痙攣等。嚴(yán)新翔等[11]指出，YOPD患者具有以下特點(diǎn):(1)PD三聯(lián)征(運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫)均較輕，早期癥狀常不典型；(2)局限性肌張力障礙常見(jiàn)，尤以足部肌張力障礙明顯；(3)腱反射活躍或亢進(jìn)常見(jiàn)；(4)癥狀波動(dòng)常見(jiàn)，如晨輕暮重和睡眠后癥狀可減輕等；(5)病程長(zhǎng)，病情進(jìn)展緩慢；(6)對(duì)多巴制劑治療反應(yīng)良好，但由多巴制劑引起的運(yùn)動(dòng)障礙和癥狀波動(dòng)常見(jiàn)。隨著近年來(lái)[11C]CFT腦DATPET在臨床上的運(yùn)用，其對(duì)PD的早期診斷及病情嚴(yán)重度評(píng)估提供了很好的依據(jù)，但實(shí)際上在多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹等帕金森疊加綜合征患者中，PET也可以存在紋狀體的DAT攝取值下降[12]。冼文彪等[13]提出，需結(jié)合[18F]FDG腦代謝，才能進(jìn)一步提高PD診斷及鑒別率，PD患者在蒼白球、丘腦、腦干、小腦、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)代謝增強(qiáng)和運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)、頂枕區(qū)代謝減弱。Eckert等[14]研究發(fā)現(xiàn)，這種代謝模式為PD特有的腦功能網(wǎng)絡(luò)代謝模式，在正常人、帕金森疊加綜合征和繼發(fā)性帕金森綜合征患者均不存在。DYT6型也可有DAT攝取值下降，提示存在黑質(zhì)紋狀體通路受損，可能還有需要結(jié)合FDGPET、D2受體等檢查綜合分析，并擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察DATPET在DYT6型中的特點(diǎn)。本例患者對(duì)左旋多巴藥物療效反應(yīng)一般，服用20 d后出現(xiàn)全身晃動(dòng)，且與體位有關(guān)，考慮并非異動(dòng)癥而是全身型肌張力障礙的表現(xiàn)。因此，臨床上疑似YOPD患者如具有以下特點(diǎn)需重新考慮診斷：(1)對(duì)多巴胺能藥物反應(yīng)不良或短暫有效；(2)病情進(jìn)展相對(duì)快；(3)肌張力障礙由足部進(jìn)展為全身，需要重點(diǎn)鑒別感覺(jué)詭計(jì)或是藥物誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)障礙。故仔細(xì)的臨床查體、詢問(wèn)病史，區(qū)分藥物的反應(yīng)性及時(shí)效性、隨訪患者在鑒別上尤為重要，DATPET檢測(cè)只能是診斷的一種手段，而非必備的條件，可結(jié)合基因檢查、家族史中有無(wú)類似患者等協(xié)助診斷，但同時(shí)也需要對(duì)帕金森相關(guān)基因進(jìn)行分析，以做鑒別。

治療方面，DYT6型肌張力障礙患者對(duì)苯海索、巴氯芬和氯硝西泮治療反應(yīng)欠佳[6]，肉毒毒素可以改善局部癥狀，符合該患者特點(diǎn)，也是與YOPD、DRD鑒別的要點(diǎn)之一。國(guó)外有應(yīng)用腦深部電刺激治療DYT6型肌張力障礙，取蒼白球內(nèi)側(cè)為作用位點(diǎn)，對(duì)于頸部和肢體肌張力障礙有一定療效，但個(gè)體差異明顯[15]。值得一提的是，患者曾服用利培酮后出現(xiàn)頭暈、月經(jīng)量減少，與利培酮引起體位性低血壓及血漿中催乳素濃度的增加，從而發(fā)生月經(jīng)失調(diào)相關(guān)[16]。

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A clinical study on dystonia manifested as parkinsonism(report of 1 next-generation sequencing attached case)

WANZhi-rong,SHANGMeng-qing,FENGTao.

DepartmentofNeurology,AerospaceCentralHospital,Beijing100049,China

Objective To discuss the clinical features of dystonia manifested as Parkinsonism (PKS).Methods Clinical materials of a patient with dystonia manifested as PKS were analyzed retrospectively. Results The onset age of the young women was 31 years old, who was started asymmetrically with symptoms of claudication and tremor of the right foot. Levodopa had a short-term effect. The results of dopamine transporter (DAT) PET showed that DAT in retrolentiform part were decreased significantly. Atypical Parkinson’s disease was considered and she was treated as PKS long-termly. Subsequently, heterozygous mutation of c.268-4T>A (NM_018105) in DYT6 gene was found through the next-generation sequencing, which was a kind of splicing mutation and confirmed by the first-generation sequencing. Conclusions Patients with dystonia might share similar clinical manifestations with PKS. Particularly, they should be differentiated with young-onset Parkinson’s disease combined with focal dystonia. Clinical observation and genetic testing are important approaches to differentiate them.

parkinsonism；dystonia;DYT6 type;next-generation sequencing;first-generation sequencing

100049 北京，航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(萬(wàn)志榮，商夢(mèng)晴)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)變性病科(馮濤)

馮濤

R742.5

A

1004-1648(2017)01-0050-04

2016-03-18

2016-06-08)