右美托咪定對老年高齡全麻術(shù)后患者認知功能影響及機制分析

韓念平 導(dǎo)師:劉志武

(1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 256603；2.巨野縣人民醫(yī)院麻醉科 ，山東 濱州 274900)

右美托咪定對老年高齡全麻術(shù)后患者認知功能影響及機制分析

韓念平 導(dǎo)師:劉志武

(1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 256603；2.巨野縣人民醫(yī)院麻醉科 ，山東 濱州 274900)

目的 探討右美托咪定對老年高齡泌尿系全麻術(shù)后患者認知功能影響及機制分析。方法 選擇2012年08月至2015年12月全麻狀態(tài)下行泌尿系手術(shù)的老年高齡患者120例。按信封法隨機分為右美托咪定組(60例)與對照組(60例)。右美托咪定組麻醉誘導(dǎo)前15min給予首劑負荷量(0.5ug.kg-1)靜脈泵入，然后靜脈持續(xù)泵入(0.5～0.6ug.kg-1.h-1)維持，對照組患者同期給予等劑量生理鹽水泵入。分別與術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后72h、術(shù)后第5d采用簡易智力狀態(tài)量表(MMES)觀察2組患者認知功能評分差異。結(jié)果 右美托咪定組患者術(shù)后MMES評分與對照組同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組術(shù)后24h與術(shù)前比較，ADC與FA值明顯下降，組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定對于術(shù)后老年患者認知功能具有保護作用。

右美托咪啶；全麻；老年；認知功能

術(shù)后認知功能障礙(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)是指各種大手術(shù)后，特別是全身麻醉后患者出現(xiàn)譫妄、注意力不集中、記憶力減退、語言理解能力受損的一種暫時性精神異常綜合征。隨著老年高齡患者增多，術(shù)后老年患者 POCD發(fā)生率也逐漸被臨床重視[1,2]。泌尿外科手術(shù)多見于老年高齡患者，手術(shù)麻醉方式以全身麻醉為主，術(shù)后POCD發(fā)生日益受到臨床工作者關(guān)注，也是目前麻醉學(xué)研究熱點[3-5]。本課題對右美托咪定對老年高齡泌尿系全麻術(shù)后患者認知功能的影響并就其作用機制展開初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年08月至2015年12月全麻狀態(tài)下行泌尿系手術(shù)的老年高齡患者120例。按信封法隨機分為右美托咪定組(60例)與對照組(60例)。年齡65～83歲，平均年齡(78.6±5.31)歲。其中，腎癌根治術(shù)11例；前列腺增生電切術(shù)45例；腎部分切除術(shù)9例；全膀胱切除術(shù)10例；前列腺癌根治術(shù)11例；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)17例；輸尿管切開取石術(shù)4例；鈦激光輸尿管鏡下碎石術(shù)13例。接受教育程度：文盲組未受學(xué)校教育69例，小學(xué)組(教育年限≤6年者)為40例，中學(xué)或以上組(教育年限>6者)為11例。入選標準(1)患者年齡>65歲；(2)擇期行全麻手術(shù)患者。排除標準： 存在睡眠障礙，長期服用鎮(zhèn)靜類藥物史； 有精神異常病史。

1.2 麻醉方法 入組患者均給予全身麻醉，術(shù)中給予維庫溴銨、瑞芬太尼、丙泊酚維持。右美托咪定組麻醉誘導(dǎo)前15min給予首劑負荷量(0.5ug.kg-1)靜脈泵入，然后靜脈持續(xù)泵入(0.5～0.6ug.kg-1.h-1)維持，術(shù)中維持麻醉深度Nareotrend指數(shù)分級D1～E1及NI(Nareotrend Index,NI)目標值在45～55之間。手術(shù)結(jié)束前30分鐘改右美托咪定靜脈持續(xù)泵入(0.2～0.3ug.kg-1.h-1)，維持患者鎮(zhèn)靜深度Ramsay分級2～3級，對照組患者同期給予等劑量生理鹽水泵入。

1.3 觀察指標 (1)認知功能檢查：分別與術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后72h、術(shù)后第5d采用簡易智力狀態(tài)量表(Mini-mental state examination,MMSE)觀察2組患者認知功能評分差異。量表內(nèi)容主要包括時間定向判斷、地點定向判斷、復(fù)述語言能力、命名能力、理解指令能力、心算、即刻或者短時間詞語記憶能力、結(jié)構(gòu)模仿能力等11項題目，總分30分。評定計分標準：回答或操作正確記“1”，回答不正確或說“不會”記“0”。統(tǒng)計記“1”的項目的總和為MMSE總分，范圍“0～30”。其他不計分。結(jié)果分析和分界值標準：因受教育程度不同，分界值存在不同標準，未受學(xué)校教育組為19分，小學(xué)組(教育年限≤6)為22分，中學(xué)或以上組(教育年限>6)為26分，低于分界值即判定患者存在認知功能受損。 (2) 功能磁共振檢查指標：隨機抽取2組患者各20例，分別于術(shù)前及術(shù)后24h行腦功能磁共振檢查腦額葉白質(zhì)、顳葉深部白質(zhì)海馬旁區(qū)、半卵圓中心及枕鉗部位表面擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)與各向異性分數(shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A) 值，比較2組間患者ADC與FA值差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者認知功能評估 右美托咪定組患者術(shù)后MMES評分下降不明顯，與對照組同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。認知障礙發(fā)生率低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2

表1 2組患者認知功能MMES評分比較

表2 2組患者認知功能障礙發(fā)生率比較(例，%)

2.2 2組患者功能磁共振比較：右美托咪定組術(shù)后24h功能MRI檢查與術(shù)前比較，ADC與FA值輕度下降，組內(nèi)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組術(shù)后24h與術(shù)前比較，ADC與FA值明顯下降，組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4

表3 2組患者ADC水平變化

組別例數(shù)半卵圓中心 術(shù)前 術(shù)后 枕鉗 術(shù)前 術(shù)后 右美托嘧啶組608.548±0.4968.321±0.411*8.659±0.2498.482±0.305*對照組608.621±0.2618.081±0.295*8.692±0.3938.002±0.349*t-0.7502.0910.9852.894P-0.3120.050.4140.05

注：*組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

表4 2組患者FA水平變化

組別例數(shù)半卵圓中心 術(shù)前 術(shù)后 枕鉗 術(shù)前 術(shù)后 右美托嘧啶組600.821±0.0580.794±0.051*0.799±0.0490.758±0.035*對照組600.805±0.0610.775±0.046*0.794±0.0530.761±0.059*t-0.7832.6840.7262.883P-0.2720.0050.4830.005

注：*組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生與多種因素有關(guān)。有研究統(tǒng)計[6-8]術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率以老年患者居多，其中高齡患者發(fā)生率尤其明顯。有研究顯示[9-10]術(shù)中麻醉藥物的使用種類、劑量及累計損傷時間均可導(dǎo)致不同程度的術(shù)后認知功能損傷。課題研究表明全麻手術(shù)過程中，給予右美托咪定輔助麻醉，具有保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證腦循環(huán)血液灌注穩(wěn)定作用。右美托咪定組患者術(shù)后MMES評分下降不明顯，與對照組同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右美托咪定組術(shù)后24h功能MRI檢查與術(shù)前比較，組內(nèi)前后比較ADC與FA值輕度下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后24h與術(shù)前比較，組內(nèi)前后比較ADC與FA值明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后2組間比較，ADC與FA值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。目前對于認知功能損傷的診斷方法較為單一，不同主觀量表評分是衡量認知功能損傷的常用方法。隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，功能磁共振為認知功能損傷提供了直觀的表現(xiàn)方法，有研究據(jù)此推測利用海馬旁區(qū)體積變化程度可以預(yù)測嚴重認知功能損傷患者病情嚴重程度。也有作者[11]利用功能磁共振觀察嚴重認知功能損傷患者不同部位腦血流灌注變化，研究發(fā)現(xiàn)認知功能嚴重損傷患者腦血流灌注明顯減少。近年來，研究發(fā)現(xiàn)[12]利用彌散張量成像技術(shù)可以定量分析腦白質(zhì)損傷程度。ADC與FA值是目前定量衡量認知功能損傷的主要影像學(xué)手段，研究表明認知功能損傷的主要部位在腦白質(zhì)上行纖維傳導(dǎo)束集中處，當認知功能損傷時，腦內(nèi)相應(yīng)部位感興趣區(qū)ADC與FA測值明顯下降。課題利用DTI技術(shù)對比分析右美托咪定對于術(shù)后認知功能損傷，研究結(jié)果表明右美托咪定組患者腦內(nèi)相應(yīng)部位感興趣區(qū)ADC與FA測值較術(shù)前輕度下降，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果也證實右美托咪定組患者術(shù)后POCD發(fā)生率明顯下降，術(shù)后MMES評分較對照組下降不明顯，表明右美托咪定具有防治老年高齡術(shù)后患者POCD發(fā)生，對于降低POCD發(fā)生率具有積極作用，減少認知損傷，對于術(shù)后患者認知功能具有保護作用。

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Objective To study the effects and mechanism of dexmedetomidine treatment on the cognitive function of patients in elderly urinary tract with general anesthesia.. Methods From August 2012 to December 2015, the 120 cases of elderly patients had a urinary surgery under the state of general anesthesia. They ere randomly divided into dexmedetomidine group (60 cases) and control group (60 cases). The patients of dexmedetomidine group were given at the initial loading dose (0.5ug.kg-1) intravenous infusion on fifteen minutes before induction of anaesthesia and continuous intravenous infusion (0.5～0.6ug.kg-1.h-1) keep, the patients coming from control group were given equicalent dose of normal saline infusion in the same period. Respectively, The cognitive fucntion of patients in the two groups were evaluated preoperative on the postoperative 24h, postoperative 72h, and on the fifth day after surgery by mini mental state table (MMES) observation and compared with the differences of cognitive scores of patients in the two groups.Results Dexmedetomidine group of patients was statistically significant after the MMES score and the control group at the same time points difference (P<0.05). The data coming from Control group were compared at 24h and preoperative, ADC and FA values decreased significantly,the difference has statistical significance (P<0.05).Conclusion The protective effect of dexmedetomidine on cognitive function in elderly patients with postoperative.

Dexmedetomidine; general anesthesia; elderly; cognitive function;

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.01.002

2095—9559(2017)01—2747—03

2016-06-21