淺析《溫?zé)峤?jīng)緯》診治婦人溫病的特點(diǎn)

王衛(wèi)紅，劉 常，李曉艷，易 滿，曾 倩*

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

淺析《溫?zé)峤?jīng)緯》診治婦人溫病的特點(diǎn)

王衛(wèi)紅1，劉 常1，李曉艷1，易 滿1，曾 倩2*

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

婦人溫病多與男子無異，然因其有經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)的獨(dú)特生理過程，溫病常多發(fā)于胎前、產(chǎn)后及經(jīng)水適斷適來之時(shí)，或恐溫邪害妊，或懼邪陷血室，故臨證時(shí)除了肅清溫邪外，還要固護(hù)婦人本身的生理特性以及對(duì)疾病的影響。王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》中論述了對(duì)婦人妊娠、產(chǎn)后及經(jīng)期三個(gè)不同階段溫病的認(rèn)識(shí)及診治特點(diǎn)，現(xiàn)作一淺要分析，以滋效法。

《溫?zé)峤?jīng)緯》；婦人溫??；妊娠；產(chǎn)后；熱入血室

王氏研修溫病，尊重理論源頭，所著《溫?zé)峤?jīng)緯》一書，“以軒轅仲景之文為經(jīng)，葉、薛諸家之辨為緯”[1]，全書共引用40余位注家治學(xué)之精華，薈萃前賢，博采眾長(zhǎng)，但又尊古而不泥古，以辨證論治為主，對(duì)不符合臨床的觀點(diǎn)，加標(biāo)注“雄按”二字來闡述自己的不同見解[2]，并新立“新感”、“伏邪”兩大辨證綱領(lǐng)。葉天士《溫?zé)嵴摗贰霸賸D人病溫與男子同，但多胎前產(chǎn)后，以及經(jīng)水適來適斷”，用一句話概括了婦人溫病的臨證特點(diǎn)[3]。王氏《溫?zé)峤?jīng)緯》則以葉氏的觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，“擇昔賢之善者而從之”，從三個(gè)不同階段論述了自己對(duì)婦人溫病診治的不同見解。

1 妊娠期診治特點(diǎn)

1.1 四物之用

胎兒在母之腹，母胎一體，與母同呼吸，共安危，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安[4]。故此時(shí)母體病溫，可危及胎兒，且用藥不當(dāng)，亦有損胎元，治療時(shí)總以護(hù)胎為要，正如《時(shí)病論》所言：“凡治胎前之病，必須保護(hù)其胎”。且胎前用藥禁忌頗多，大凡破血、祛瘀、峻下、耗氣等藥均應(yīng)禁用或者慎用，故《溫?zé)嵴摗吩啤按蠓蔡デ安。湃私砸运奈锛訙p用之，謂護(hù)胎為要，恐來害妊，如熱極用井底泥、藍(lán)布浸冷，覆蓋腹上等，皆是保護(hù)之意”[5]。王氏對(duì)古人治療此期溫病有三點(diǎn)看法：①胎前為病應(yīng)時(shí)時(shí)固護(hù)胎元，勿使傷動(dòng)其胎，治療時(shí)當(dāng)以四物湯為主；②“邪得補(bǔ)而愈熾，濁被壅而愈塞”，在滋膩補(bǔ)益之藥無效時(shí)，當(dāng)再次詳細(xì)辨證，不可執(zhí)用四物一方，若溫邪下陷而妄用滋膩血藥，則有引邪下陷之虞，反使病情加重，即葉氏所謂“不可認(rèn)板法”；③《溫?zé)峤?jīng)緯》云“如溫?zé)嵋褷q營(yíng)陰，則地黃未嘗不可用”[1]。王氏認(rèn)為葉天士對(duì)溫邪下陷不可用四物之說太過片面，若溫?zé)嶂叭霠I(yíng)，煎灼營(yíng)陰，四物湯中的地黃亦可使用，以養(yǎng)陰清熱，助邪外出。

1.2 巧用清下之法

《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“故如傷寒陽明實(shí)熱證，亦當(dāng)用承氣下之，邪去則胎安也”[1]。且《內(nèi)經(jīng)》有曰：“婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故有殞，亦無殞也……衰其大半而止，不可過也”[6]。胎前病溫除了要固護(hù)胎元之外，亦要祛除溫?zé)嶂?，王氏認(rèn)為若溫?zé)嶂吧性谛l(wèi)表，可使用辛涼透表之法，使邪從表解；而當(dāng)陽明熱盛時(shí)，則當(dāng)適時(shí)選擇承氣湯攻下，使邪從下焦而解，邪去則胎元自固，此時(shí)是針對(duì)疾病用藥，并不會(huì)對(duì)母胎造成影響，即是“有故有殞，亦無殞也”的體現(xiàn)，切過于顧慮胎元而延誤攻下時(shí)機(jī)，此與葉天士“亦要看其邪之可解處”之說亦相符?！暗端幹H……慎勿過劑耳”。（《瘟疫論》）臨床用藥時(shí)還須掌握用藥尺度，適可而止，“衰其大半而止”，用之不當(dāng)，反會(huì)傷胎害胎，總以“治病與安胎并舉”為原則，以護(hù)胎為要，巧用清下之法。

2 產(chǎn)后診治特點(diǎn)

“產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證”。（《景岳全書》）產(chǎn)后失血傷氣，致氣血兩虛，正氣不足，外邪極易趁虛入體，故治療產(chǎn)后病，古人宗朱丹溪所言：“產(chǎn)后無得令虛，當(dāng)大補(bǔ)氣血為先，雖有雜癥，以末治之”，均以燥熱溫補(bǔ)為用藥原則，王氏則認(rèn)為治療此期溫病當(dāng)本著“勿忘于產(chǎn)后，勿拘于產(chǎn)后”的原則，治療時(shí)應(yīng)“量其虛實(shí)……寒者宜溫，熱者清降”。（《女科輯要》）

2.1 勿忘于產(chǎn)后

《溫?zé)嵴摗吩疲骸爸劣诋a(chǎn)后之法，按方書謂，慎用苦寒，恐傷其已亡之陰也”[5]。王氏認(rèn)為母體在產(chǎn)時(shí)消耗大量的陰血，形成了“產(chǎn)后多虛”的特殊生理變化，故產(chǎn)后不論所患何病，治療時(shí)均應(yīng)考慮到這一特點(diǎn)，葉天士亦認(rèn)為產(chǎn)后“當(dāng)如虛怯人病邪而治”。且因產(chǎn)后瘀血內(nèi)阻，溫?zé)嶂皹O易傳變，若下陷胞宮，則易與瘀血相搏結(jié)，此時(shí)使用溫補(bǔ)之藥則既可補(bǔ)氣血，又可散瘀滯，臨床多以生化湯加減為用。若忘“產(chǎn)后”二字，而妄用苦寒傷陰之藥，將加重陰血的傷耗，尤以下焦肝腎為甚，產(chǎn)后下焦本元虧虛，若再用苦燥傷陰遏陽之藥，則更易傷正留邪，于病情無益[7]。

2.2 勿拘于產(chǎn)后

王氏云：“胎前產(chǎn)后非確有虛寒脈證者，皆勿妄投熱劑，暑月尤宜慎之”。王氏認(rèn)為雖“產(chǎn)后宜溫”，但若感受溫?zé)嶂岸鵁o“虛”、“寒”之象，仍以大劑量溫補(bǔ)之藥為主，非但不能治病，且有助溫邪下陷，此時(shí)則不應(yīng)拘于“產(chǎn)后”二字，當(dāng)辨證采用清熱祛邪之法，秉著“治上不犯中，治中不犯下”的原則，使用寒涼藥物，使邪熱得清，則病自愈。當(dāng)然陰血虧虛是產(chǎn)后的主要特點(diǎn)，苦寒之品有傷陰之弊，因此宜中病即止，不可過用[8]。若見邪退，即應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)脾胃，以滋氣血生化之源?？傊?dāng)如葉天士所言：“無犯虛虛實(shí)實(shí)之禁”。

3 熱入血室

歷代醫(yī)家對(duì)熱入血室的認(rèn)識(shí)可謂眾說紛紜，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但可將其癥候歸納為發(fā)熱、月經(jīng)失調(diào)，神昏譫語、胸脅滿如結(jié)胸狀等[4]。治療此證，張仲景有二法：一者熱在血分，在臟，或可刺期門，或可等血自出，熱隨血出而病能愈；二者熱在半表半里，在經(jīng)者予小柴胡湯和解之[9]。王氏則在先賢的基礎(chǔ)上提出新的治療原則：

3.1 破其血結(jié)

《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“如經(jīng)水適來，因熱邪陷入而搏結(jié)不行者，此宜破其血結(jié)”[1]。《傷寒論》亦指出：“熱入血室，其血必結(jié)”。婦人若于經(jīng)水適來之時(shí)感受溫?zé)嶂?，溫邪?nèi)傳，經(jīng)由太陽陽明少陽三經(jīng)，下陷胞宮，與血相搏結(jié)，造成下焦血結(jié)癥，此時(shí)中焦胃已受邪，若仍予小柴胡湯中參棗等補(bǔ)益之品，于祛邪無益，反有助邪礙邪之虞。葉天士等醫(yī)家治療此證時(shí)兼顧經(jīng)期的特殊生理，并配以活血行氣，祛邪通絡(luò)的方法[10]，王氏推崇葉天士的觀點(diǎn)，認(rèn)為此時(shí)當(dāng)以活血化瘀為宜，可用陶氏小柴胡湯去參、棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等活血化瘀之藥，血下則熱隨之泄也。

3.2 養(yǎng)營(yíng)清熱

《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“若經(jīng)水適斷，而邪乃乘血舍之空虛以襲之者，宜養(yǎng)營(yíng)以清熱”[1]。經(jīng)水適斷之時(shí)因舊血下泄，新血又暫無以的生，致胞宮內(nèi)陰血相對(duì)不足，此時(shí)若溫?zé)嶂俺锰撓孪荩尚纬蔂I(yíng)血虧虛、瘀熱于內(nèi)之證，王氏認(rèn)為此時(shí)治療當(dāng)以養(yǎng)營(yíng)清熱為宜，可法葉氏于清熱祛邪方中加入生地、丹皮等養(yǎng)營(yíng)之藥。董文然[11]等亦認(rèn)為，經(jīng)水適斷之時(shí)出現(xiàn)潮熱，需用四物湯以養(yǎng)心血，清虛熱。

3.3 清熱安營(yíng)

《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“其邪熱傳營(yíng)，逼血妄行，致經(jīng)未當(dāng)期而至者，宜清熱以安營(yíng)”[1]?！秱摗分赋鰦D人感外邪內(nèi)傳陽明，雖未逢經(jīng)期，但陽明里熱太盛，亦可熱入血室，邪熱迫血妄行，可出現(xiàn)下血[12]。王氏也認(rèn)為若邪熱傳入營(yíng)分，熱迫血行，將在非經(jīng)期出現(xiàn)出血的癥狀，此時(shí)的治療除了清熱之外，還應(yīng)以安營(yíng)為主，熱祛營(yíng)安則血可止，病即愈。

王氏診治婦人溫病，從胎前、產(chǎn)后及經(jīng)水適斷適來三個(gè)不同的時(shí)段，來論述自己的觀點(diǎn)，擅于傳承，并勇于創(chuàng)新，師古而不泥古，形成了自己獨(dú)特的診治規(guī)律，對(duì)指導(dǎo)后人治療婦人溫病有著重大的意義，值得我們深究。

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[9] 董文然.淺析“經(jīng)病發(fā)熱”[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2015,11(24):63-64.

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本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.010.1972.02

曾倩，女，主任醫(yī)師