腸系膜上動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查在腹痛患者中的價(jià)值研究

張紅艷，袁 嵐，陳莎珠

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528100）

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腸系膜上動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查在腹痛患者中的價(jià)值研究

張紅艷，袁 嵐，陳莎珠

（佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東 佛山 528100）

目的分析腹痛患者中腸系膜上動(dòng)脈彩色多普勒超聲的檢查價(jià)值。方法對我院2010年1月～2016年12月間以腹痛為主訴的患者，應(yīng)用彩色多普勒超聲對其腸系膜上動(dòng)脈形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行觀察，分析腸系膜上動(dòng)脈主干內(nèi)有無斑塊或膜狀物、測量其主干內(nèi)徑、PSV、RI、PI，并觀察腹腔腸管形態(tài)及有無腹腔積液。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈粥樣硬化斑塊251例，主動(dòng)脈夾層撕裂累及腸系膜上動(dòng)脈3例，腸系膜上動(dòng)脈栓塞2例，腹主動(dòng)脈瘤累及腸系膜上動(dòng)脈2例，腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大壓迫腸系膜上動(dòng)脈9例。結(jié)論彩色多普勒超聲可以快速、及時(shí)為患者進(jìn)行檢查，幫助臨床醫(yī)師快速觀察SMA情況，為腸系膜上動(dòng)脈疾病患者的診治爭取寶貴時(shí)間，且超聲具有無輻射、可重復(fù)操作及價(jià)格適中等優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受。

腸系膜上動(dòng)脈；彩色多普勒超聲；腹痛病因

1 臨床資料

本研究擬以2010年1月1日～2016年12月31日我院臨床收治以腹痛為主訴的患者且經(jīng)初步篩查排除肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮、附件等臟器器質(zhì)性病變者為研究對象。采用PHILIPS IU22、PHILIPS HD15等彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭，探頭頻率3.5～5.0 MHz。患者取仰臥位及側(cè)臥位，對腸系膜上動(dòng)脈起始段局部放大進(jìn)行縱切及橫切掃查，觀察管腔內(nèi)膜是否光滑，有無動(dòng)脈硬化斑塊、血栓、膜狀物等異?；芈?。測量SMA主干管腔內(nèi)徑、測量SMA血流PSV、、RI、PI等，SMA管腔內(nèi)無血流視為血管閉塞。并觀察腹腔及腸間有無積液，腸管是否擴(kuò)張。

2 結(jié) 果

共發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈粥樣硬化斑塊251例，主動(dòng)脈夾層撕裂累及腸系膜上動(dòng)脈3例，腸系膜上動(dòng)脈栓塞2例，腹主動(dòng)脈瘤累及腸系膜上動(dòng)脈2例，腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大壓迫腸系膜上動(dòng)脈9例，。

直接聲像圖表現(xiàn)可見腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)壁不光滑，管腔狹窄，管腔內(nèi)斑塊形成；腸腔內(nèi)可見膜狀分隔光帶；腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，可見實(shí)性回聲斑塊；腸系膜上動(dòng)脈周邊可見腫大淋巴結(jié)聲像，SMA受壓變窄；腸系膜上動(dòng)脈增寬與增寬腹主動(dòng)脈相連續(xù)；應(yīng)用CDFI檢測腸系膜上動(dòng)脈可見五彩鑲嵌的高速血流或彩色血流不充盈。

伴隨聲像中可見腸蠕動(dòng)消失、腸管局部張力減低、腸梗阻表現(xiàn)、腹腔內(nèi)腸間隙可見游離液等。

3 討 論

腸系膜上動(dòng)脈SMA約在第一腰椎水平起自腹主動(dòng)脈前壁，位于腹腔動(dòng)脈下1cm左右，外徑平均6.5mm，腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)所有小腸、右半結(jié)腸及大部分橫結(jié)腸，常見病變包括腸系膜上動(dòng)脈夾層、腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成等，可對SMA造成急或慢性梗阻，導(dǎo)致供血腸管缺血。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞約占急性腸系膜缺血AMI的50%[1]，由 SMA 梗阻引起的急性腸缺血病程兇險(xiǎn)，由于不典型的病例特征，加上基層臨床醫(yī)生對此病的沒有明確的深刻的認(rèn)識，臨床上有較高的誤診率，病死率高達(dá)50%～90%[2]。發(fā)生急性腸系膜上動(dòng)脈梗阻的腸管缺血耐受時(shí)間為12h，腸壞死發(fā)生后，即使經(jīng)過有效的處理預(yù)后仍然較差，患者可能因?yàn)榍谐c管過多而導(dǎo)致短腸綜合征，故及早診斷，及早治療是減低本病死亡率的關(guān)鍵[3]。

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞AMAE于1895年首次報(bào)道，因血管內(nèi)栓子阻塞SMA血管形成，大多數(shù)患者有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房纖顫或動(dòng)脈硬化史。腸系膜上動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈相比，產(chǎn)生栓塞的幾率更大些，主要原因是SMA和腹主動(dòng)脈相交時(shí)呈銳角，比較早的分出，官腔較粗。SMA遭遇堵塞后，痙攣就會發(fā)生在遠(yuǎn)端分支，受累腸管呈收縮狀態(tài)，表現(xiàn)出蒼白色。腸粘膜不耐受缺血，只要有10min急性腸系膜動(dòng)脈閉塞，就會改變腸粘膜的超微結(jié)構(gòu)。在缺血一小時(shí)后就會出現(xiàn)明顯的粘膜下水腫，粘膜壞死脫落這樣的組織學(xué)上的改變。缺血時(shí)間的長短產(chǎn)生的病理生理不大相同。短時(shí)間的缺血，動(dòng)脈血流恢復(fù)，小腸仍然有活力，生理改變已經(jīng)很明顯了；長時(shí)間的缺血，會出現(xiàn)腹膜炎，肌肉會壞死，漿膜也會失去生理特征。短時(shí)間的缺血會有明顯的再灌注損傷，二長時(shí)間的缺血更嚴(yán)重，會由于毒性產(chǎn)物被腸腔內(nèi)大量繁殖的細(xì)菌吸收，大量液體缺失的原因，出現(xiàn)更嚴(yán)重的反應(yīng)嗎，甚至是休克與代謝性酸中毒。閉塞愈靠近主干遠(yuǎn)端，受累小腸范圍愈小。多數(shù)患者發(fā)病急驟，剛開始時(shí)沒有明顯的壓痛感，腹部比較柔軟，存在腸鳴音，當(dāng)患者減輕腹痛的時(shí)候，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，直至發(fā)生休克就會發(fā)生的。

SMAT的形成起病比較緩慢，而且發(fā)病前一般都會有一些身體上的不適，身體機(jī)能不是很健康，促使腸系膜上動(dòng)脈血栓形成的原因有很多，如果之前就有慢性腸功能不全、合并動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病、如冠狀動(dòng)脈硬化、腹主動(dòng)脈與髂動(dòng)脈粥樣硬化疾病等病癥的，就需要及時(shí)就醫(yī)，小心治療，避免發(fā)病，另外，進(jìn)行過腸系膜血管移植的手術(shù)，改變血液的凝固 狀態(tài)的對血栓的形成也是有影響的。腸系膜上動(dòng)脈的起始部是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的部位，當(dāng)發(fā)病時(shí)間越長，血管變細(xì)，血流變慢，就會形成血栓。發(fā)病的過程比較緩慢，腸管不會立即壞死，因外有一個(gè)側(cè)支循環(huán)會形成在腸系膜上動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈中間。但是避免不了會出現(xiàn)腸缺血，因?yàn)闆]有足夠的血液來對消化功能進(jìn)維持。一旦形成血栓，就會可能發(fā)生腸壞死了。腸壞死范圍廣，病死率高?；颊咴诎l(fā)病前會出現(xiàn)彌漫性腹部絞痛，大多是在進(jìn)食后，而腹痛發(fā)作和進(jìn)食量有正相關(guān)關(guān)系的患者占有20%～50%，一次發(fā)作時(shí)間很長，大約有2～3小時(shí)。一旦血栓形成供應(yīng)腸管的血液中斷，即可出現(xiàn)劇烈的腹痛。進(jìn)一步發(fā)展就會出現(xiàn)腸壞死及腹膜炎等癥狀，甚至導(dǎo)致休克[5-7]。臨床報(bào)道當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時(shí)，患者多已發(fā)生腸壞死和穿孔。

腸系膜上動(dòng)脈夾層形成SMAD是指由于動(dòng)脈血管內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔，夾層導(dǎo)致真腔受壓血流不暢甚至停滯而引起腸缺血。腸系膜上動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)?？蔀楦怪鲃?dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈或孤立性自發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層，動(dòng)脈承受直接來自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會非常大，死亡率也非常高。自發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層SISMAD不合并主動(dòng)脈夾層，單獨(dú)出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈夾層，是臨床罕見血管性疾病，以往文獻(xiàn)報(bào)道較少，自1947年首次報(bào)道后多篇報(bào)告的危險(xiǎn)因素包括中層囊性變、動(dòng)脈硬化癥、纖維肌性發(fā)育不良、結(jié)締組織病及外傷等。由于臨床癥狀和生化檢查一般無特異性，早期診斷困難[8-10]。

彩色多普勒超聲式評價(jià)血管的優(yōu)選檢測手段，可以把血管二維切面圖像清晰的顯示出來，可以把血管內(nèi)部的血流頻譜信號測量出來，對頻譜形態(tài)進(jìn)行觀察，對多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測量，已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用了，目前主要是在心血管、腹部大血管、四肢血管方面。SMA病變臨床表現(xiàn)為腹部劇痛且與體征分離、對解痙鎮(zhèn)痛藥物無效，患者常伴有高血壓、心房顫動(dòng)、充血性心肌病、動(dòng)脈粥樣硬化等，耐受力差。腸系膜上動(dòng)脈的疾病診治分秒必爭，為有效提高患者存活率和改善預(yù)后及減少患者的負(fù)擔(dān)，早期診斷和早期手術(shù)顯得尤為重要。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察SMA的二維結(jié)構(gòu)、有無充盈缺損、狹窄、梗阻及其與周圍器官比鄰關(guān)系，并觀察官腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變情況，可及時(shí)提示腸系膜上動(dòng)脈狹窄缺血和管腔病變情況，可對腹痛患者進(jìn)行快速篩選，且彩色多普勒超聲具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)、無輻射、簡便易行、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測的特點(diǎn)，在為腹痛患者檢查的同時(shí)可排除肝、膽、胰、脾、腎、子宮附件（女性患者）等腹部疾患，為臨床提供重要的診斷信息。

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本文編輯：吳玲麗

ObjectiveTo analyze the clinical significance of superior mesenteric artery color Doppler ultrasound in patients with abdominal pain.MethodsAnalysis of patients with abdominal pain who received superior mesenteric artery color Doppler ultrasound in hospital form January 2010 to December 2016.Observe the mesenteric artery morphology and hemodynamics by color Doppler flow imaging (CDFI),analysis of the superior mesenteric artery plaques or membrane,PSV,RI,PI,and observe whether abdominal intestinal canal presence of effusion.Results251 patients with superior mesenteric artery atherosclerosis,3 patients with tear aortic dissection involving the superior mesenteric artery,2 patients with superior mesenteric artery embolism,9 patients with swollen lymph nodes around the superior mesenteric artery oppression superior mesenteric artery.ConclusionColor doppler ultrasound can quickly and timely check for patients,help clinical doctors quickly observe the SMA,for the diagnosis and treatment of superior mesenteric artery disease in patients with some precious time,and they have no radiation,ultrasonic repeatable operation and moderate price,easy to be accepted by patients.

Superior mesenteric artery; Color Doppler ultrasound; Abdominal pain cause

R445.1

B

ISSN.2095-8242.2017.010.1910.02