中耳膽脂瘤在耳內(nèi)鏡下治療的手術(shù)探討

陳建偉，劉 蕾

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

中耳膽脂瘤在耳內(nèi)鏡下治療的手術(shù)探討

陳建偉，劉 蕾

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

目的通過與顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)對(duì)比，探討耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)特點(diǎn)、適應(yīng)癥、臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)。方法回顧性分析我院2014年3月～2015年11月開展的29例（耳）耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)臨床資料。所有患者均在全麻下進(jìn)行，術(shù)后病理均證實(shí)為膽脂瘤，記錄分析所有患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥的治療處理、術(shù)后住院天數(shù)及隨訪情況。同期在顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)47例（耳）。在復(fù)發(fā)率、聽力改善情況、術(shù)后干耳情況、手術(shù)主要并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等方面進(jìn)行比較。結(jié)果一、29例（耳）耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)均順利完成，其中27例病人術(shù)后隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留。1例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱，3例術(shù)前CT提示顱底骨質(zhì)破壞者，1例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液耳漏；1例術(shù)前面癱患者，術(shù)后癥狀無明顯改善。術(shù)后住院時(shí)間平均2.51天，最短1天，最長6天。二、顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)47例（耳）患者，其中43例病例術(shù)后隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，4例患者發(fā)現(xiàn)殘留。11例術(shù)前CT提示顱底骨質(zhì)破壞者，2例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液耳漏，3例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱。2例術(shù)前完全面癱患者，術(shù)后面癱無明顯改善。術(shù)后平均住院時(shí)間5.6天，最短4天，最長8天。結(jié)論耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)具有直視下操作簡便，較顯微鏡下手術(shù)視野更加清晰和廣泛，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短等特點(diǎn)，是一種微創(chuàng)、安全的手術(shù)方法。

耳內(nèi)鏡；中耳膽脂瘤；耳顯微鏡

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年3月～2015年11月76例中耳膽脂瘤手術(shù)臨床資料，其中29例為耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)，男性20例，女性9例，年齡最大的為60歲，最小的14歲，平均年齡38.2歲；47例為顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)，最大年齡71歲，最小年齡17歲，平均年齡41.2歲，術(shù)后的病理均證實(shí)為中耳膽脂瘤。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查及臨床表現(xiàn)：

一般檢查：所有患者入院后均詳細(xì)采集病史，仔細(xì)檢查?？魄闆r（包括鼓膜及外耳道情況）。其中鼓膜情況是耳部檢查的重點(diǎn)項(xiàng)目（包括鼓膜穿孔的位置和大小、膽脂瘤和膿性分泌物等情況）

臨床表現(xiàn)：耳內(nèi)鏡組：29例患者均有間斷流膿病史及不同程度的聽力下降，耳鳴者7例，面癱者一例；顯微鏡組：47例患者均有間斷流膿病史及不同程度的聽力下降，耳鳴者21例，眩暈者2例，面癱者2例。

影像學(xué)檢查：所有患者均行顆骨高分辨率薄層（2 mm以下）CT檢查，可明確乳突氣化類型、是否有骨質(zhì)破壞，有助于明確病變類型及范圍。

聽力學(xué)檢查：純音聽閡測定：在隔音室用丹麥產(chǎn)orbiter922號(hào)臨床聽力計(jì)，進(jìn)行雙耳氣骨導(dǎo)聽閡測定。

1.2.2 手術(shù)方法

根據(jù)不同術(shù)式具體描述如下：

第一，耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)步驟

全部患者在全身麻醉下進(jìn)行，全麻患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)外耳道、耳廓周圍粘膜碘消毒三遍，鋪單完畢，耳內(nèi)鏡下沿外耳道軟骨部及耳甲腔間隙進(jìn)針，做外耳道皮下局部浸潤麻醉，耳內(nèi)鏡下沿皮膚及粘膜交界處做前下后弧形切口，暴露外耳道骨質(zhì)，剝離子剝離粘膜至暴露鼓環(huán)，掀起骨環(huán)暴露鼓室，骨鑿鑿除外耳道后上壁骨質(zhì)，暴露上鼓室，沿上鼓室開放鼓竇及乳突腔，清除上鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)病變，探查聽骨鏈并做相應(yīng)處理重建聽骨鏈，顆肌筋膜修補(bǔ)鼓膜。（伴有外耳道后上壁骨質(zhì)破壞的，可擴(kuò)大骨質(zhì)破壞口，至將膽脂瘤完全清除）。復(fù)位粘膜，如鑿除骨質(zhì)較多者，可將粘膜貼于鼓竇及乳突腔內(nèi)，碘仿紗條填塞術(shù)腔。

第二，顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)步驟

全麻、氣管插管后取仰臥位，消毒鋪單，沿耳后溝0.5cm做與耳后溝平行的弧形切口，切開皮膚及皮下組織，做一方形瓣備用，充分暴露乳突外側(cè)面，上至顆線，下至乳突尖，后至乙狀竇的體表投影處，充分切除乳突皮質(zhì)，依次開放乳突腔、鼓竇及上鼓室，徹底清除鼓竇、乳突腔及鼓室內(nèi)的所有病變，探查聽骨鏈并做相應(yīng)處理重建聽骨鏈，顆肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，明膠海綿固定。

第三，術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素靜脈滴注，術(shù)后3周撤出外耳道碘仿紗條。所有患者隨訪的時(shí)間6個(gè)月～1年，內(nèi)容包括聽力改善情況、有無干耳、有無復(fù)發(fā)等。

1.3 觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

對(duì)于中耳膽脂瘤手術(shù)的患者，判斷手術(shù)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后無耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥，無術(shù)后感染等手術(shù)并發(fā)癥，并獲得干耳，同時(shí)實(shí)行鼓室成形的患者，判斷手術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)后聽力是否提高、有無干耳，有無復(fù)發(fā)等。

2 結(jié) 果

2.1 聽力改善情況

手術(shù)前后聽力情況以語言頻率的平均氣導(dǎo)1}7值和平均骨氣導(dǎo)差值計(jì)算，行耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)的29耳中，19耳語頻平均氣導(dǎo)提高15dB，3耳達(dá)應(yīng)用聽力水平，2耳骨氣導(dǎo)間距小于15dB，有效率達(dá)82.8%，47耳行顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)中，28耳語頻平均氣導(dǎo)提高15dB，4耳達(dá)應(yīng)用聽力水平，3耳骨氣導(dǎo)差距小于15dB，有效率為70.2%。在總共76耳患者中，有21耳為大膽脂瘤患者（大膽脂瘤指病灶累及鼓室、鼓竇及乳突，造成中耳各部骨質(zhì)破壞），其中13耳術(shù)后聽力無改善，另55耳為小膽脂瘤患者（病灶僅累及鼓室和（或）鼓竇），聽力無改善者為4例。

2.2 干耳時(shí)間

耳內(nèi)鏡組中耳膽脂瘤手術(shù)干耳時(shí)間為3～9周，平均5周，耳顯微鏡組中耳膽脂瘤手術(shù)干耳時(shí)間為4～8周，平均5.5周，術(shù)后1例間斷流膿達(dá)半年，經(jīng)再次手術(shù)治愈。兩組手術(shù)干耳時(shí)間無明顯差異。

2.3 并發(fā)癥

耳內(nèi)鏡組：27例（耳）患者中1例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱（3.45%）}3例術(shù)前CT提示顱底骨質(zhì)破壞者，1例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液耳漏（3.45%）；1例術(shù)前面癱患者，術(shù)后癥狀無明顯改善。

耳顯微鏡組：47例（耳）3例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱（6.38%，術(shù)后3個(gè)月隨訪均恢復(fù)正常?；颊咧?1例術(shù)前CT提示顱底骨質(zhì)破壞者，2例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液耳漏（4.26%，3例術(shù)前完全面癱患者，術(shù)后面癱無明顯改善。

3 討 論

雖然顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)技術(shù)己經(jīng)十分成熟，但隨著人們生活質(zhì)量和醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高及科技的發(fā)展，人們對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的要求越來越高，耳內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)是對(duì)中耳膽脂瘤的外科治療的有效補(bǔ)充，耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)可以在破壞較少正常組織的情況下暴露及清除病變，并可以在聽力改善、術(shù)后干耳時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)和手術(shù)并發(fā)癥等方面達(dá)到與顯微鏡下手術(shù)治療想同的效果。耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)具有手術(shù)視野清晰、能夠觀察到顯微鏡無法窺及的部位、創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時(shí)間短等特點(diǎn)，從而更加適應(yīng)微創(chuàng)的需求，是治療病變局限于上鼓室、鼓竇的中耳膽脂瘤的有效方法。但內(nèi)鏡下手術(shù)仍有自身缺點(diǎn)，特別是對(duì)于一些巨大的膽脂瘤，耳內(nèi)鏡手術(shù)常常費(fèi)時(shí)較長，操作繁瑣，需頻繁擦拭鏡頭、更換顯微器械等帶來諸多不便，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、熟練掌握耳部解剖學(xué)知識(shí)、熟練耳內(nèi)鏡下手術(shù)操作、不斷積累耳內(nèi)鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使耳內(nèi)鏡在中耳乳突手術(shù)中發(fā)揮更加重要作用。

[1] 劉良發(fā),韓東一,楊偉嚴(yán).中耳乳突膽脂瘤的診斷和治療進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,38(2):157-160.

[2] 潘 楊;PD-1及其配體PD-L1在中耳膽脂瘤的表達(dá)及意義[D];福建醫(yī)科大學(xué);2015年

[3] 楊賀鵬;中耳膽脂瘤在耳內(nèi)鏡下治療的手術(shù)探討[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2016年

本文編輯：王雨辰

R764.92

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ISSN.2095-8242.2017.010.1877.02