膿毒血癥的血液凈化治療進(jìn)展

黃棟梁

（廣西桂平市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)，廣西 貴港 537200）

膿毒血癥的血液凈化治療進(jìn)展

黃棟梁

（廣西桂平市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)，廣西 貴港 537200）

分析探討血液凈化治療在膿毒血癥中的應(yīng)用進(jìn)展。膿毒血癥（sepsis）指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，也可說(shuō)膿毒血癥時(shí)機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。目前臨床尚無(wú)安全、有效的治療措施。血液凈化治療膿毒血癥較其它治療方式有顯著優(yōu)勢(shì)，本文就臨床常用的血液凈化方式在膿毒血癥中的應(yīng)用效果進(jìn)行綜述。

血液凈化；膿毒血癥；治療進(jìn)展

膿毒血癥是內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，全球每年新增的膿毒血癥約1800萬(wàn)，且發(fā)病率還在逐年增長(zhǎng)。膿毒血癥的病情兇險(xiǎn)，病死率高，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒血癥的病死率已經(jīng)超過(guò)心肌梗死的病死率，現(xiàn)已成為ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）病房中非心臟病人死亡的主要原因[1-2]。盡管近年我國(guó)抗感染治療及器官功能支持技術(shù)已取得較大進(jìn)展，但膿毒血癥的病死率仍然居高不下。膿毒血癥的治療花費(fèi)高，醫(yī)療資源消耗大，對(duì)患者的生活質(zhì)量和健康均有嚴(yán)重不良影響[3]。血液凈化最初是用于治療尿毒癥，近年才逐漸應(yīng)用于膿毒血癥患者，血液凈化治療主要是清除患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，從而達(dá)到治療目的。本文就近年常見(jiàn)的血液凈化技術(shù)在膿毒血癥中的應(yīng)用做出如下綜述。

1 體外血液凈化在膿毒血癥中的應(yīng)用基礎(chǔ)

膿毒血癥是指伴有一系列免疫活性抑制釋放，且以免疫激活或免疫抑制為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。這些免疫活性物質(zhì)會(huì)損害器官，促進(jìn)疾病發(fā)展，該病的病情嚴(yán)重程度，預(yù)后與血漿濃度有關(guān)[4]。治療膿毒血癥的主要目的是抑制免疫激活和免疫抑制，改善預(yù)后。既往臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，單一治療方案難以清除某些物質(zhì)。血液凈化是以清除某些致病物質(zhì)或毒素，充分凈化血液后達(dá)到治療目的。血液凈化在膿毒血癥中的作用是清除患者機(jī)體內(nèi)內(nèi)的炎性介質(zhì)和毒素，調(diào)節(jié)其早期免疫反應(yīng)，即可感染心血管復(fù)合物又能改善患者血流動(dòng)力學(xué)，通過(guò)降低患者血漿中的PAI-1水平，使患者凝血功能發(fā)生改變，減少DIC的發(fā)生，從而達(dá)到改善患者后期免疫麻痹的作用[5]。

2 血液凈化技術(shù)的應(yīng)用

2.1 血液透析

血液透析（HD）是通過(guò)彌散/對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)就換，達(dá)到清除患者體內(nèi)代謝廢物，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，從而達(dá)到治療目的，是臨床常見(jiàn)的腎臟替代治療手段，在急慢性腎功能衰竭中具有一定療效。但HD的缺陷在于無(wú)法徹底清除有毒物質(zhì)，同時(shí)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)有影響，因此有被血液濾過(guò)替代的趨勢(shì)。近幾年，隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高，高通透性膜和連續(xù)血液透析也可逐步應(yīng)用于膿毒血癥的治療中。既往研究證實(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒血癥患者采用血液濾過(guò)和血液透析技術(shù)對(duì)患者的預(yù)后無(wú)明顯影響[6]。血液濾過(guò)及血液透析均難以清除IgG及激酶，將置換液/透析液流量提高至1 L/h，血液濾過(guò)對(duì)炎性介質(zhì)的清除能力顯著優(yōu)于對(duì)照組，若將置換液/透析液流量提高至3 L/h，則血液透析和血液濾過(guò)對(duì)炎性介質(zhì)的清除效果相同，但血液透析與血液濾過(guò)比較，前者丟失的白蛋白更少。表明血液透析在清除炎性介質(zhì)的同時(shí)能減少白蛋白的流失。研究表明，血液透析的過(guò)程可能出現(xiàn)因透析液反超導(dǎo)致患者機(jī)體炎癥加重的情況，而使用高通量的透析器就能避免這一問(wèn)題，因此，限制了血液透析在膿毒血癥中的應(yīng)用。若一定要采用血液透析治療膿毒血癥，必須將透析用水控制在超純標(biāo)準(zhǔn)的中心。

2.2 血液濾過(guò)

血液濾過(guò)（HF）使以血液透析為基礎(chǔ)衍生而來(lái)，是利用生物相容性高的濾器補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液以此達(dá)到治療疾病的目的。最初臨床治療膿毒血癥就是采用的HF技術(shù)，一般是應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)的方式，隨著醫(yī)療水平及技術(shù)的提高，逐漸又出現(xiàn)了雙泵卻動(dòng)的連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)及其連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)研究表明，膿毒血癥患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)多為中分子水溶性物質(zhì)，從理論上來(lái)講是可由血液濾過(guò)的濾器的過(guò)濾的，但這些炎癥介質(zhì)產(chǎn)量顯著高于尿毒癥毒素的產(chǎn)量，而用于治療急慢性腎衰竭的常規(guī)治療劑難以清除這些炎癥介質(zhì)[7]。臨床根據(jù)不同的濾過(guò)量可分為不同的種類(lèi)，（1）極低容量血液濾過(guò)標(biāo)準(zhǔn)：置換液＜35ml/kg/h，低容量血液濾過(guò)標(biāo)準(zhǔn)：置換液35～50 ml/kg/h，高容量血液濾過(guò)標(biāo)準(zhǔn)：置換液50～100 ml/kg/h，極高容量血液濾過(guò)標(biāo)準(zhǔn)：置換液＞100 ml/kg/h。研究表明，置換液＜35 ml/kg/h屬于不充分的ICU劑量，置換液35～50 ml/kg/h是ICU的腎臟劑量，置換液50～100 ml/kg/h則是膿毒血癥劑量，雖然目前并無(wú)研究證實(shí)低容量血液濾過(guò)治療膿毒血癥有效[8]。既往研究表明，極高容量血液濾過(guò)不僅能逆轉(zhuǎn)血管癱瘓，還能改善患者的心臟指數(shù)，說(shuō)明該劑量的至關(guān)也是ICU膿毒血癥相關(guān)心臟抑制的劑量[9]。通過(guò)高通透性膜的血液濾過(guò)即可抑制本病患者外周血單核細(xì)胞對(duì)抗CD3刺激所引起的增殖反應(yīng)，同時(shí)能夠抑制白細(xì)胞和多形細(xì)胞的吞噬能力，采用間斷使用的方法可提高患者耐受性。

2.3 血漿置換

血漿置換是將患者的血液引入血漿置換裝置，然后分離出血漿，并將其去除，以新鮮的血漿或替代品補(bǔ)充，從而清除患者機(jī)體內(nèi)免疫復(fù)合物，冷球蛋白以及病理性自身抗體。研究表明，血液置換雖能降低膿毒血癥介質(zhì)的濃度，改善其血流動(dòng)力學(xué)，但其改善效果只能維持一時(shí)，并不能達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[10]。采用血漿置換技術(shù)進(jìn)行治療的過(guò)程中，患者需要使用新鮮的冰凍血漿，目前，臨床并不能證實(shí)這種血液流動(dòng)力學(xué)改變是因清除某些物質(zhì)所引起的還是血漿提供者的血漿中本身就存在這種物質(zhì)，使的血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。采用血漿置換治療膿毒血癥的作用不在于清除膿毒血癥患者體內(nèi)的早期炎性介質(zhì)，而在于改善膿毒血癥后期的血栓性微血管病變，因此更適合在膿毒血癥后期中應(yīng)用。

2.4 生物人工腎

生物人工腎是將患者血液引出體外，通過(guò)吸附、過(guò)濾、透析、膜分離等原理排除體內(nèi)過(guò)剩的含氮化合物、逾量藥物、新陳代謝產(chǎn)物，達(dá)到調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡的目的，然后再將凈化后的血液輸回體內(nèi)。生物人工腎能能夠替代腎臟的轉(zhuǎn)運(yùn)、濾過(guò)、代謝以及內(nèi)分泌功能，同時(shí)還能預(yù)防腎衰竭患者發(fā)生多臟器功能衰竭及內(nèi)毒素休克，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的細(xì)胞因子水平，從而改善預(yù)后。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腎小管上皮細(xì)胞具有調(diào)節(jié)膿毒血癥引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥，盡早應(yīng)用腎小管上皮細(xì)胞的干預(yù)治療能代替受損的腎臟進(jìn)曲小管的免疫功能及代謝功能，從而達(dá)到治療目的[11]。

2.5 血液吸附

越來(lái)越多研究表明，膿毒血癥的發(fā)生與發(fā)展均有炎癥介質(zhì)的參與[12]。在治療過(guò)程中，只有清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)才能達(dá)到改善患者預(yù)后的作用。血液吸附則是利用吸附原理來(lái)清除炎性介質(zhì)，如若濾過(guò)膜的吸附能力較差，則不能徹底清除炎性介質(zhì)。因此，血液吸附根據(jù)其吸附能力分為特異性和非特異性吸附。特異性吸附的材料為樹(shù)脂、炭，其吸附能力及吸附面積較好，其吸附面積廣可＞500 m2，經(jīng)氫鍵、疏水鍵、離子鍵與溶質(zhì)結(jié)合，達(dá)到物質(zhì)清除的目的[13]。但也存在一定缺點(diǎn)，如生物相容性差，白細(xì)胞和血小板減少。在膿毒血癥中的應(yīng)用，所用的吸附材料可吸附大分子物質(zhì)，其清除作用較血液濾過(guò)更強(qiáng)，因此，可將此技術(shù)作為有效的血液凈化技術(shù)。

血漿濾過(guò)吸附是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新型血液吸附技術(shù)，是通過(guò)分離血細(xì)胞和血漿，使血漿通過(guò)裝有合成樹(shù)脂材料的灌流器中，充分吸附后再將血漿贖回如患者體內(nèi)的技術(shù)[14-15]。該項(xiàng)技術(shù)能夠增強(qiáng)炎性介質(zhì)的非特異性清除，達(dá)到改善膿毒血癥患者的血流動(dòng)力學(xué)，糾正其因休克引起的血管癱瘓，最終達(dá)到改善患者預(yù)后的作用。

3 小 結(jié)

采用血液凈化治療膿毒血癥的作用機(jī)制主要有清除患者體內(nèi)毒素，抑制單核細(xì)胞TLR-4的分泌以及NF-kB與DNA結(jié)合，通過(guò)減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制炎性反應(yīng)發(fā)證。同時(shí)清除非特異性炎癥介質(zhì)，打破原有的炎癥反應(yīng)環(huán)及保護(hù)組織，不斷增加本病患者后期HLA-II分值的表達(dá)，起到改善免疫麻痹的作用；通過(guò)改善患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，糾正膿毒血癥的血管麻痹。

目前，臨床對(duì)于選擇何種血液凈化技術(shù)治療膿毒血癥尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在治療時(shí)機(jī)以及治療劑量上也存在一定爭(zhēng)議。因此，今后還要加強(qiáng)血液凈化在膿毒血癥中的應(yīng)用研究，根據(jù)個(gè)體差異制定針對(duì)性治療方案，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制的研究，進(jìn)一步改善現(xiàn)有的血液治療技術(shù)。

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本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.21.4154.02