從“規(guī)訓”到“自覺”：“治理術”轉(zhuǎn)變視角下的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展

李 潔

(上海工程技術大學 社會科學學院，上海 201620)

從“規(guī)訓”到“自覺”：“治理術”轉(zhuǎn)變視角下的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展

李 潔

(上海工程技術大學 社會科學學院，上海 201620)

根據(jù)?？碌摹爸卫硇g”概念，在權(quán)力與專業(yè)醫(yī)學知識結(jié)合的過程中，生命政治或生命權(quán)力貫穿社會，個體全方位全時段處于控制中?！搬t(yī)療衛(wèi)生”由此成為一種涉及“國家”“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”及“個體”的“治理術”問題，三者被“醫(yī)療衛(wèi)生”形塑，同時又形塑“醫(yī)療衛(wèi)生”。社區(qū)是公民生活的基本單元之一，以“社區(qū)”空間為依托，現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展成果普遍下沉到基礎社會，政府得以推進醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行、進行社會治理的策略，然而由于國家治理術與個體治理術的不契合，社區(qū)衛(wèi)生服務并沒有實現(xiàn)其應有效果。因此，有效推進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，關鍵是實現(xiàn)從“規(guī)訓”到“自覺”的轉(zhuǎn)變，使得這一治理理念能內(nèi)化為個體自我管理理念。

治理術;醫(yī)療;社區(qū)衛(wèi)生服務

一、引言：“醫(yī)療衛(wèi)生”如何成為一種“治理術”

福柯在1960年代發(fā)表了包括《瘋癲與文明》《臨床醫(yī)學的誕生》《詞與物》《知識考古學》等在內(nèi)討論疾病與社會控制的作品，通過對“生命政治”或“生命權(quán)力”(bio power)的論述集中闡釋了“治理術”的概念，即以生命本身為核心的權(quán)力機制和策略。[1]自18世紀始，西方社會試圖對政府治理實踐中面臨的問題理性化處理，人口成為核心問題，如健康狀況、出生率、死亡率、風險等對生命及人口安全問題的調(diào)控(regulation)等，這顯著區(qū)別于傳統(tǒng)君權(quán)對反抗者的鎮(zhèn)壓、殺戮和威懾。生命政治同“規(guī)訓”一樣，強調(diào)權(quán)力的生產(chǎn)性和創(chuàng)造性——即服務于生產(chǎn)效率，并保持、激發(fā)、促進和投資它的對象(勞動力)。此外，生命政治與自由主義的政治經(jīng)濟學密切相關，涉及到收益和風險的計算，嘗試把經(jīng)濟引入政治實踐，建立基于經(jīng)濟真理的自由主義政體(regime)。[2]從生命政治的角度出發(fā)，“治理術”主要涉及對人口的管理，注重權(quán)力的生產(chǎn)性和效率的同時側(cè)重人口及社會安全，在歷史分析的基礎上，?？逻M而認為，在權(quán)力與專業(yè)醫(yī)學知識結(jié)合之后的近代西方政權(quán)中，生命政治或生命權(quán)力如血液般流通貫穿社會上下，人的身體、人的生活巨細無遺、無時無刻不在其控制中。[3]

首先，“醫(yī)療衛(wèi)生”既是國家推行“治理術”的目標，自身又具有“治理術”性質(zhì)。西歐近代衛(wèi)生制度和醫(yī)療體系可以追溯到17、18世紀封建制度日漸式微、民族國家逐漸形成的啟蒙時代，醫(yī)療衛(wèi)生的快速發(fā)展與民族國家政體的建立密切相關。[4]一方面，宗教改革帶來了祛魅，哲學、科學脫離宗教獨立發(fā)展，醫(yī)學剝離巫術的影響建立起自身發(fā)展體系，新興民族國家需要通過改變個體的生活方式、個體管理自己身體的方式鞏固其政權(quán)，醫(yī)學教育、醫(yī)院制度、藥物管理制度及藥劑師培訓等也隨之發(fā)生相應變化，并朝向制度化發(fā)展。另一方面，由于霍亂等影響范圍廣大的疾病的出現(xiàn)，各國十分重視如何通過專業(yè)知識和技術用以改善公民的健康、促進民族國家的建設和發(fā)展，公民健康日益上升為一個國家和民族問題，是惡劣的生活條件讓疾病橫生，造成社會貧窮，不利于國家整體經(jīng)濟發(fā)展，因此需要從制度上強調(diào)改善衛(wèi)生條件、提升窮人的生活道德，減低底層人生病、致貧的機率成為共識，相應的政策法規(guī)也不斷出臺并執(zhí)行。

其次，憑借知識和信息優(yōu)勢，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得專業(yè)權(quán)力的擴張，產(chǎn)生了一系列圍繞專業(yè)知識的機構(gòu)“治理術”。由于醫(yī)學知識的專業(yè)性、醫(yī)療技術的復雜性，醫(yī)生憑借自身的角色及地位，對病人產(chǎn)生“知識壓倒”和“醫(yī)學威脅”，而病人因為需要從醫(yī)生那里獲得所需的技術服務，通常也會為了適應其情景的規(guī)范性要求而形成相應的行為。[5]因此，病人醫(yī)生雙方的地位和權(quán)力處于不平等狀態(tài)，當醫(yī)生將其醫(yī)學知識和技能用于患者身上時，醫(yī)生處于統(tǒng)治角色，患者則處于服從地位，即接受、拒絕或協(xié)商于醫(yī)生提出的推薦治療方案，這一過程中，醫(yī)生實際上實現(xiàn)了對病人的“規(guī)訓”。隨著醫(yī)學理論和醫(yī)療領域的不斷擴張，個體行為不斷被“醫(yī)學化”，生命不再是先前的面目和狀態(tài)，而是處于醫(yī)學的控制與保護傘之下。自從18世紀或19世紀以來，在經(jīng)歷了一段通常被視為醫(yī)學化開端的時期后，醫(yī)學作為一種權(quán)力緩慢而頑強地成長起來，并在醫(yī)學管理世界以及更為廣闊的社會空間中發(fā)揮著作用。

再次，在公民和患者的雙重身份下，個體逐漸被規(guī)訓，并將規(guī)訓內(nèi)化。現(xiàn)代醫(yī)學呼喚“有耐心的病人”，現(xiàn)代國家要求“守紀律的國民”，在此，兩者實現(xiàn)了合謀：現(xiàn)代醫(yī)學借助政治力量不斷樹立起“文化的權(quán)威”，國家則通過現(xiàn)代醫(yī)學的武器規(guī)訓和造就合格的國民。[6]“治病”已不僅僅是一種單純的醫(yī)療過程，而是變成了政治和社會制度變革聚焦的對象，個體的治病行為也由此變成了群體政治運動的一個組成部分，以醫(yī)療為導向的政策方針也不斷出臺從而對病人實現(xiàn)“再造”。個體作為醫(yī)療衛(wèi)生政策的目標群體以及面臨各種疾病風險的血肉之軀，在專業(yè)醫(yī)學和國家的規(guī)訓之下不斷地提升對醫(yī)療衛(wèi)生知識及醫(yī)療衛(wèi)生制度的認知程度，同時隨著經(jīng)濟條件的改善及科學技術的發(fā)展不斷提高自身的醫(yī)療專業(yè)需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務保障需求?？梢哉f，就醫(yī)療衛(wèi)生而言，個體經(jīng)歷了從最初的排斥、到逐漸接受、再到后來的主動追尋的過程，這一過程說明圍繞醫(yī)療的“規(guī)訓”最終在個體那里實現(xiàn)了內(nèi)化，個體從“被管理身體”過渡到“自我管理的身體”。

二、醫(yī)療衛(wèi)生治理術的下沉：社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展

社會空間不是一個被動的人類行為和社會關系的場所或“容器”，而是與所有的社會進程都有深入聯(lián)系：空間通過時間和權(quán)力關系得以建立，社會關系和政治支配也在空間中形成、轉(zhuǎn)化。在任何形式的公共生活和權(quán)力的操演當中，空間都是根本性的，通過將空間構(gòu)成和權(quán)力技術(techniques of power)的緊密關系理論化，?？虑逦孛枋隽爽F(xiàn)代意義上的主體被創(chuàng)造和規(guī)訓。[7]社區(qū)作為居民生活的最基本單元。通過社區(qū)，國家能夠有效地引入公共服務，并有效地落實公共政策，為社區(qū)居民提供便利、滿足社區(qū)居民需要，獲得社區(qū)居民認同，增進社區(qū)居民交往。以“社區(qū)”為依托空間，推進醫(yī)療衛(wèi)生服務既是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展成果普遍下沉到基層社會的表現(xiàn)，同時也成了各國政府推進醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行的策略。

20世紀以前，中國城市并不存在由國家統(tǒng)一控制的醫(yī)療網(wǎng)絡體系。1921年，美國公共衛(wèi)生專家蘭安生最早在中國實踐了醫(yī)療衛(wèi)生與社區(qū)的結(jié)合。蘭安生認為，預防醫(yī)學的教學實踐應該像教授臨床醫(yī)學那樣，有自己特定的教學現(xiàn)場，臨床醫(yī)學的教學現(xiàn)場是醫(yī)院和門診，空間結(jié)構(gòu)相對較為封閉，在那里學生只能學習對個別病體的治療技術。[8]而預防醫(yī)學(或稱公共衛(wèi)生)的教學現(xiàn)場則應該是一個居民區(qū)(社區(qū))，要讓學生在開放的空間環(huán)境里了解社區(qū)居民的衛(wèi)生、健康和疾病的情況，并應用他們所學習到的醫(yī)學知識和技術，從群體角度而不是從個體的角度來解決健康和疾病問題，這樣一個現(xiàn)場稱為“衛(wèi)生示范區(qū)”。[9]根據(jù)蘭安生的構(gòu)想，1925年9月，北京正式成立了“京師警察廳試辦公共衛(wèi)生事務所”，1928年以后改名為“北平市衛(wèi)生局第一衛(wèi)生事務所”，第一衛(wèi)生事務所管轄人口最初約五萬人，隨著示范區(qū)面積的擴大，示范區(qū)人口亦增加至十萬人。第一衛(wèi)生事務所的建立具體的把原有北京城內(nèi)的行政區(qū)域(自然社區(qū))與“醫(yī)療社區(qū)”二者有效地疊合了起來。在“社區(qū)疊合”的狀態(tài)下，第一衛(wèi)生所監(jiān)控與服務的對象是整個示范區(qū)內(nèi)的 10萬居民，并解決他們從生到死各個生長時期可能出現(xiàn)的疾病和健康問題。

1932年，陳志潛于定縣創(chuàng)立了衛(wèi)生實驗區(qū)。定縣衛(wèi)生實驗區(qū)是北京協(xié)和醫(yī)學院的公共衛(wèi)生教學基地，旨在將預防醫(yī)學和治療醫(yī)學整合，使畢業(yè)學員既能從事治療，又能擔任預防工作，在中國近代衛(wèi)生實踐中占有重要地位。陳志潛確立了解決定縣衛(wèi)生問題的四條原則：第一，衛(wèi)生保健要立足于當?shù)貙嶋H需要和條件可能的基礎；第二，設計當?shù)啬軌蚬B(yǎng)得起的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，包括盡量培養(yǎng)當?shù)乇＝T，減少農(nóng)民的經(jīng)濟負擔；第三，在城鄉(xiāng)之間架起一座橋梁，把城市中已廣泛應用的現(xiàn)代醫(yī)學傳送到農(nóng)村；第四，社區(qū)對該系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)和持續(xù)有效性負有責任。根據(jù)這四條原則，定縣模式實際上一種社區(qū)衛(wèi)生服務模式。[10]在四條原則基礎上，陳志潛繼續(xù)提出“三級保健網(wǎng)絡”的設想，即村設保健員(或稱衛(wèi)生員)、區(qū)設保健所，縣設保健院。農(nóng)村三級醫(yī)學保健網(wǎng)建立后,針對當時農(nóng)村的衛(wèi)生現(xiàn)狀，開展了一系列有針對性的衛(wèi)生實踐活動，包括“生命統(tǒng)計的收集”“醫(yī)學救助的提供”“傳染病管理”“健康教育”“婦幼衛(wèi)生的提高”“訓練活動”等。[11]保健網(wǎng)的工作成效卓著，僅就 1935 年而言，“醫(yī)院共收治 600 名病人，提供了總計超過 10000 個住院日。在職醫(yī)生做了 260 多臺手術而無一例失誤,他們出診近 200 次。鄉(xiāng)站(保健所)治療了6500 多人，其中 1500 名為新病人。村衛(wèi)生員施行了近 140000 次急救處理”。定縣模式的重要特點就是以社區(qū)為基礎，逐級逐層轉(zhuǎn)移醫(yī)療衛(wèi)生的權(quán)力及責任，這與社會治理過程中的權(quán)力和責任分層轉(zhuǎn)移是相適應和協(xié)調(diào)的。

1949年新中國成立后，人民主導的國家形態(tài)得以確立?！叭嗣瘛钡男嗡懿粌H具有強烈的意識形態(tài)屬性，也呈現(xiàn)出鮮明的權(quán)力特征，衛(wèi)生方針的確立及其權(quán)威解釋都透射著新國家的本質(zhì)要求和國家建設的現(xiàn)實起點。政府通過開展大規(guī)模的愛國衛(wèi)生運動，在農(nóng)村社區(qū)建立了以赤腳醫(yī)生為支柱的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，同時配合公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的建立，在城市分別為企業(yè)建立了醫(yī)院或衛(wèi)生所，在行政和事業(yè)單位建立了公費醫(yī)療門診部和公費醫(yī)療醫(yī)院，這些社區(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生所在保障居民健康、提供基本醫(yī)療服務等方面發(fā)揮了積極的作用。[12]20 世紀 70 年代后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行，合作醫(yī)療制度走向衰落，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的功能也逐漸弱化、萎縮；在城市，隨著經(jīng)濟體制改革的逐漸深化及國企醫(yī)院、衛(wèi)生所與企業(yè)的分離，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)所承擔的醫(yī)療、預防、保健 、康復、健康教育及計劃生育指導等方面的功能也逐漸退化，其發(fā)展既無政策支持，亦無資金支持，處于自生自滅狀態(tài)。20 世紀 80 年代以后，在我國進行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的同時，醫(yī)療?？品诸愌杆侔l(fā)展，醫(yī)療知識及技術發(fā)展迅速，醫(yī)療衛(wèi)生資源絕大部分集中到了城市醫(yī)院，尤其是城市三甲醫(yī)院，無論是農(nóng)村還是城市的社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站，都處于相對弱勢的發(fā)展地位。在這一歷史時期，社區(qū)衛(wèi)生服務的存在和發(fā)展隨著國家不斷進行的政治經(jīng)濟體制變化而變化，充分體現(xiàn)出其在當時當?shù)氐纳鐣卫硖匦裕约白鳛橐环N具體的社會治理措施隨著國家宏觀治理術的導向變化而實際發(fā)揮作用。

三、“治理術”的失效：我國當代社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展

針對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題，及社區(qū)衛(wèi)生服務功能的缺失，政府出臺了一系列政策文件，鼓勵發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。1999年7月，衛(wèi)生部等 10 部委共同印發(fā) 《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》，提出“到 2005 年各地要基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系”，并明確提出各級政府要積極引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003 年 1 月，國務院印發(fā) 《中國 21 世紀初可持續(xù)發(fā)展行動綱要》，將“優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步形成以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、分工合理、方便快捷的新型城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務體系”作為重要的發(fā)展目標。同年，民政部、國家中醫(yī)藥管理局開始開展創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)。2005年，衛(wèi)生部發(fā)布 《關于城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展目標的意見》，要求各地衛(wèi)生局加強對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的規(guī)范化管理，統(tǒng)一標識、統(tǒng)一掛牌、 統(tǒng)一制度。同時依托現(xiàn)有各基層街道醫(yī)院進行服務功能、機構(gòu)設置、服務內(nèi)容和服務方式的全方位改制，建立街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，統(tǒng)一設置社區(qū)醫(yī)療部、 社區(qū)保健部、社區(qū)康復部和行政管理部，全面開展醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計生指導工作。2006年，國務院發(fā)布 《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》 規(guī)定參保人員選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)中要有 1或2家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，從而實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的銜接。在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務方面，2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出：“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，并提出“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務進行恢復和發(fā)展。然而，雖然在大醫(yī)院、三級醫(yī)院不斷擴建的同時，國家不斷推進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展，大醫(yī)院接診的患者人數(shù)和住院人數(shù)卻仍然在增加，床位緊張、業(yè)務繁重，社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站卻床位空閑、業(yè)務量不足，不但造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，而且沒有解決居民“看病難”的問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(community health service，CHS)是社區(qū)建設的重要組成部分，是在政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、而連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。[13]我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是綜合考慮科學理念及現(xiàn)實條件的基礎上所做出的“治理術”策略：就醫(yī)學理念而言，隨著后工業(yè)化社會的來臨，居住、營養(yǎng)、衛(wèi)生等條件得以改善，大規(guī)模的傳染病得以控制，傳統(tǒng)疾病的威脅得以減弱，醫(yī)學進入社會醫(yī)學時期，人們開始更加關注個體行為、社會環(huán)境引發(fā)的疾??；同時，對疾病的應對也更多的從醫(yī)療、預防走向行為干預，社區(qū)衛(wèi)生服務的重要功能和原則之一就是疾病預防和行為干預，選擇發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是建立在科學的理論依據(jù)之上的。就現(xiàn)實條件而言，隨著物價水平的增長、醫(yī)療技術的發(fā)展以及個體醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的剛性增長，醫(yī)療費用不斷持續(xù)高速增長，無論是對于個體還是對于國家都形成了沉重的醫(yī)療費用負擔。與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生源又具有有限性，不可能無限制地滿足所有人的需求，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，加強疾病預防、將小病病人留在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也是我國的現(xiàn)實醫(yī)療衛(wèi)生資源條件使然。但是，盡管國家為了推進社區(qū)衛(wèi)生服務，采取了一系列以制度政策為主的“治理術”來實現(xiàn)社會治理目的，即為公民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務以及合理的配置衛(wèi)生資源，然而在實際運作過程中，社區(qū)醫(yī)院在居民的就醫(yī)選擇中并不占優(yōu)勢，社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站床位空閑、業(yè)務量不足，不但造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，而且沒有解決“看病難”的問題，這反映出推進社區(qū)衛(wèi)生服務這一國家治理術的失靈。為什么推進社區(qū)衛(wèi)生服務這一具有良好愿景的國家治理術會出現(xiàn)失靈、而沒有像現(xiàn)代醫(yī)學與國家政權(quán)相結(jié)合的“規(guī)訓”那樣影響到每一個實在生命個體的行為取向和行為選擇呢？其原因在于國家治理術與個體治理術的不契合，具體表現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務供給的設置與居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務要求不相符。

在社區(qū)衛(wèi)生服務的實際發(fā)展中，有兩個問題阻礙了國家治理術的實現(xiàn)：(1)社區(qū)衛(wèi)生服務的理念沒能有效影響個體的健康理念；(2)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的設置不符合社區(qū)衛(wèi)生服務的理念。在居民個體的健康理念上，我國居民的日常預防理念仍然多停留在中醫(yī)概念的“養(yǎng)生”，現(xiàn)代預防理念認知相對匱乏，而社區(qū)衛(wèi)生服務在我國的源起即具有一定的西方現(xiàn)代性色彩。盡管在“西醫(yī)東漸”的過程中，中西醫(yī)一再出現(xiàn)交鋒和融匯，在醫(yī)療理念上，中國居民已經(jīng)逐漸接受了西醫(yī)，但在預防理念上中醫(yī)理論在個體生活中仍占主要地位。此外，我國居民的醫(yī)療理念遠重于預防理念，傾向于在受到疾病的實際侵襲時才去尋求醫(yī)療幫助，而不重視在疾病發(fā)生之前預防。這種重醫(yī)療輕預防的理念問題即是過度醫(yī)療化使得醫(yī)療在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務領域占有絕對中心地位的產(chǎn)物，也表明當前我國居民的健康理念落后于世界先進健康理念，落后于社區(qū)衛(wèi)生服務的理念及其所倡導和推動的健康理念。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置的理念上，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應當以提供預防功能為主，同時兼顧醫(yī)療功能，為社區(qū)居民提供預防、保健、健康教育、計劃生育和醫(yī)療、康復等綜合性服務。但在實際運作和發(fā)展過程中，盡管社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)理應承擔諸如基本醫(yī)療、預防保健、健康教育等功能，但社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)又將有限的資金投向醫(yī)療設備的配置，試圖強化自身醫(yī)療功能，這在本質(zhì)上也是重醫(yī)療輕預防，是對自身發(fā)展理念理解和定位的不明確。因此，可以說，是我國居民的醫(yī)學理念不接受社區(qū)衛(wèi)生服務理念以及社區(qū)衛(wèi)生服務自身理念貫徹不明確共同導致的國家治理術與個體治理術的脫嵌與失調(diào)，從而成為我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸和障礙。

四、從“規(guī)訓”到“自覺”：治理術轉(zhuǎn)變視角下的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展

我國居民的醫(yī)學理念與社區(qū)衛(wèi)生服務的理念差距及社區(qū)衛(wèi)生服務自身理念在實際貫徹中共同導致了國家治理術與個體治理術的不相契合，使得我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務這一治理術沒有實現(xiàn)治理效果。那么，如何使得這一治理術能夠與居民個體的健康管理即個體的治理術相適應即實現(xiàn)從“規(guī)訓”到“自覺”的演進也由此成為繼續(xù)推進發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)在要求。為促成這一演進，國家、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及個體應當著力以下幾方面改變自身的“治理術”：

第一是國家認同建設。福柯認為，現(xiàn)代醫(yī)學制度的核心不在醫(yī)學而在制度，其確立過程不僅體現(xiàn)了醫(yī)學進步，而且展示出組織和控制技術的發(fā)展?；仡櫸覈鴩@醫(yī)療衛(wèi)生，以制度和政策為中心而展開的社會治理術歷史，有兩種典型治理術不管在其實際效果如何但在其內(nèi)化公民個體意識、使公民接受規(guī)訓方面取得了明顯效果。一是將醫(yī)療衛(wèi)生與民族國家的概念相關聯(lián)，圍繞推進中國現(xiàn)代性、實現(xiàn)民族自尊而推行相關的醫(yī)療衛(wèi)生政策獲得了良好的政策回應和政策參與。民國時期一系列旨在甩掉“東亞病夫”標簽的醫(yī)療衛(wèi)生活動以及新中國成立后實行的“愛國衛(wèi)生運動”“農(nóng)村合作醫(yī)療”“公費醫(yī)療”等都屬于此類。二是自1998年為配合國有經(jīng)濟體制改革，進而配合不斷深化的市場經(jīng)濟體制改革而逐漸建立社會保障制度，我國的基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務制度也逐漸建立起來，公民逐漸樹立了醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務的意識。隨著“全面建成小康社會”目標的提出以及“十三五”規(guī)劃的出臺，及我國經(jīng)濟發(fā)展進入“新常態(tài)”這一全新發(fā)展階段，無論是國家的治理目標還是公民社會的整體狀態(tài)都呈現(xiàn)出全新的歷史觀感，有效實現(xiàn)國家治理必須轉(zhuǎn)變國家治理方式。既然社區(qū)衛(wèi)生服務是國家根據(jù)科學理論和現(xiàn)實條件所選擇的“治理術”，那么如何使這一“治理術”真正實現(xiàn)，首先需要的就是公民在意識上認可這一“治理術”，即進行觀念或文化層面的國家認同性建設。利益認同是實現(xiàn)國家認同的重要形式，實現(xiàn)社區(qū)有效治理最重要的也是要讓社區(qū)居民感受到社區(qū)與其切身利益的相關性。在當前形勢下，社區(qū)居民衛(wèi)生服務需求強烈，政府也逐漸向服務型政府轉(zhuǎn)型，切實讓社區(qū)居民感受到社區(qū)衛(wèi)生服務產(chǎn)生的利益是建立國家與國民之間良好互動、構(gòu)建國家認同性建設的重要方式。

第二是醫(yī)學理念的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代醫(yī)學經(jīng)歷了三個階段：臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學與社會醫(yī)學。在臨床醫(yī)學階段，對疾病本身的關注遠遠超出了對病人的關注，病人被視為某種病體而被科、屬、種等醫(yī)學語言所覆蓋；在預防醫(yī)學階段，人們逐漸認識到對疾病的治療僅僅是疾病發(fā)作的應急措施，解決不了對疾病的控制和發(fā)病率的下降，要達到這個目的，就要研究疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，找到切實有效的防控措施，并由此展開公共衛(wèi)生運動的大幕；隨著后工業(yè)化社會的來臨，醫(yī)學隨之進入社會醫(yī)學時期，除了對傳統(tǒng)致病因素的關注，個體行為、社會環(huán)境等與疾病之間的關系也受到重視，對疾病的應對也應當更多的從醫(yī)療走向預防以及行為干預。[14]我國醫(yī)學發(fā)展具有自身特點，但由于現(xiàn)代醫(yī)學的強勢發(fā)展以及中西醫(yī)的交匯，我國醫(yī)學也呈現(xiàn)出與現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展軌跡重合之處。一方面，縱觀我國整體經(jīng)濟社會政治發(fā)展階段及醫(yī)學發(fā)展階段，當前我國醫(yī)學發(fā)展尚處于預防醫(yī)學與社會醫(yī)學的過渡階段，診斷、藥物、治療在醫(yī)療實踐中仍然占據(jù)中心位置，并呈現(xiàn)出技術化、專門化和官僚化的特點。另一方面，隨著我國工業(yè)化進程的加快、發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型，公民個體的生活方式與疾病狀況也發(fā)生了相應變化。在經(jīng)過了衛(wèi)生條件相對惡劣、物質(zhì)生活相對匱乏的時期后，公民個體遭遇大規(guī)模疫情、傳染病等風險降低，高血壓、冠心病、肥胖病、糖尿病等慢性病和富貴病成為大概率的疾病風險?，F(xiàn)代預防醫(yī)學在其產(chǎn)生最初主要針對的是疫情防治，其后隨著居住環(huán)境、生活條件等因素改善，大規(guī)模的疫情發(fā)生概率相對較小。在注重防疫的同時，預防醫(yī)學應該向針對個體的、更具有專門性的、旨在提高個體健康及生活質(zhì)量的方向轉(zhuǎn)型。因此，在醫(yī)學理念轉(zhuǎn)向中，應該將預防觀念優(yōu)化為更為高級的觀念而不是已經(jīng)過時的觀念從而使之能在個體意識塑造中獲得地位，正如斯·丘比德指出：在任何社會，一種醫(yī)療方法體系的強弱不僅系于它本身的客觀療效，同樣重要的是社會政治群體的理念，是否容納這種醫(yī)療方法體系背后的世界觀，對疾病的“凝視”也應當從技術化的路徑依賴走向更為多元和廣闊的視閾。[15]

第三是推進“去醫(yī)學化”(de-medicalization)。由于先前的非醫(yī)學生活領域被醫(yī)學“殖民”，越來越多的生活領域或被醫(yī)學滲透，或被醫(yī)療機構(gòu)及其成員掌控，醫(yī)療也不再局限于診所、醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，而是廣泛滲透到日常生活中，醫(yī)學化社會(Medicalizing Society)由社會病態(tài)成為社會常態(tài)。[16]“醫(yī)學化社會”的形成涉及多方主體的行為選擇，包括制藥公司、醫(yī)藥研發(fā)機構(gòu)、疾病醫(yī)療部門在內(nèi)的現(xiàn)代醫(yī)學工業(yè)在這一過程處于關鍵位置，并獲得巨大利益。[17]醫(yī)學領域想要得到擴張必須說服大眾相信各類問題在本質(zhì)上是醫(yī)學問題，需要醫(yī)療咨詢和醫(yī)療處理，從而有效提升醫(yī)學專業(yè)地位，拓展醫(yī)療疆域，實現(xiàn)醫(yī)療壟斷。對個體來說，由于醫(yī)學化，人們生命的每一個階段——懷孕、生產(chǎn)、哺育、性交、疾病、痛苦、衰老、死亡等——均置于職業(yè)化和官僚化中心的處置之下，并且很多不必要的醫(yī)療干預還造成了不必要的傷害或副作用，并浪費了大量的醫(yī)療資源。對國家來說，“醫(yī)學社會化”會造成利用醫(yī)學問題轉(zhuǎn)移社會大眾注意力：當社會問題被歸因于生物或人格缺陷時，社會大眾的注意力往往被轉(zhuǎn)移，社會問題成因及其可能的社會沖擊也會被模糊掉。[18]將社會問題予以醫(yī)學化也就意味著用醫(yī)學化手段操控社會問題，在處理問題時可能忽略其他層面，一些政治、經(jīng)濟問題如果用醫(yī)學診斷去代替會掩蓋問題的實質(zhì)，無助于問題的解決。比如我國“看病難，看病貴”的問題，其本質(zhì)是我國整個醫(yī)療衛(wèi)生體制乃至整個政治經(jīng)濟社會體制的問題，但是圍繞“看病難，看病貴”而產(chǎn)生的各種糾紛和矛盾卻直接指向醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，使之貌似成為醫(yī)療問題。這種處理問題的方式既不利于醫(yī)療衛(wèi)生體制的實質(zhì)性改革，又將醫(yī)院推到了矛盾的最前沿成為直接受害者，也無利于個體醫(yī)療衛(wèi)生服務的享受。對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，盡管其似乎既是醫(yī)療社會化的肇始者，又是醫(yī)療社會化的受益者，然而同時它也將因為承載過多的社會期望值而疲憊不堪，并最終受制于其自身所營造的權(quán)力幻覺，一旦當其無法滿足社會大眾的期望，它也將首先陷于被指責的境地。因此，從國家、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)到個體都應當確立正確的健康理念，從心理狀態(tài)、生活方式以及社會制度等方面共同推進去醫(yī)學化的實現(xiàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務這一著重于對日常性醫(yī)療衛(wèi)生行為形塑的醫(yī)學實踐方式無疑是三者共同著力實現(xiàn)各自治理術改進的承載體。

五、結(jié)語

推進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展是基于科學理念以及我國現(xiàn)實條件而形成的“治理術”，然而這一治理術并沒有實現(xiàn)其效果。其原因在于國家治理術與個體治理術的不契合，具體表現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務服務供給的設置與居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務要求不相容。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務倡導預防和日常性干預的理念與我國當代居民現(xiàn)階段“重醫(yī)療輕預防”的理念不相適應；另一方面，受傳統(tǒng)醫(yī)學思維的影響，即使是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)本身，在對社區(qū)衛(wèi)生服務理念的理解和貫徹上也存在誤區(qū)。有效推進社區(qū)衛(wèi)生服務這一治理術的實現(xiàn)，關鍵是實現(xiàn)從“規(guī)訓”到“自覺”的轉(zhuǎn)變，即能夠使得這一治理術能真正內(nèi)化為個體的自我管理理念。實現(xiàn)這一過程的轉(zhuǎn)變，必然要進行國家層面的認同性建設、促進醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變以及推動去醫(yī)學化的實現(xiàn)。

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責任編輯：劉倫文

C913.7

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1004-941(2017)06-0025-06

2016-09-23

國家社會科學基金一般項目“特大城市基本公共服務均等化實現(xiàn)路徑研究”(項目編號：13BGL152)；上海高校青年教師培養(yǎng)資助計劃項目“老年人健康管理需求的主體性分析”(項目編號：ZZGCD15124)。

李潔(1986-)，女，山東菏澤人，法學博士，主要研究方向為社會保障。