異位妊娠誤診38例分析

竇曉霜

（安徽省六安世立醫(yī)院，安徽 六安 237000）

異位妊娠誤診38例分析

竇曉霜

（安徽省六安世立醫(yī)院，安徽 六安 237000）

目的 提高異位妊娠診斷的準(zhǔn)確性。方法 對38例異位妊娠誤診病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 38例誤診病例中，誤診早期妊娠16例、先兆流產(chǎn)10例、急性附件炎2例、功能失調(diào)性子宮出血2例、卵巢黃體破裂2例、急性胃腸炎2例、闌尾炎4例。38例患者中，8例行保守治療，30例手術(shù)，其中輸卵管妊娠流產(chǎn)2例，輸卵管妊娠破裂15例，輸卵管間質(zhì)部妊娠9例，殘角子宮妊娠1例，卵巢妊娠l例，瘢痕妊娠2例。結(jié)論 異位妊娠臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易誤診，臨床工作者必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)，認(rèn)真追問病史，仔細(xì)查體，降低誤診率。

妊娠，異位；誤診；臨床分析

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一[1]。我院2008年6月至2016年8月共收治異位妊娠患者356例，誤診38例，誤診率10.7%。現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2008年6月～2016年8月誤診的38例患者，年齡17～48歲，平均32歲。已婚20例，未婚18例。有停經(jīng)史19例，無停經(jīng)史6例。有生育及人工流產(chǎn)史24例，4例為初次妊娠。宮內(nèi)置環(huán)7例，輸卵管結(jié)扎術(shù)后1例，剖宮產(chǎn)3例。

1.2 誤診情況

38例異位妊娠中誤診為早期妊娠16例、先兆流產(chǎn)10例、急性附件炎2例、功能失調(diào)性子宮出血2例、卵巢黃體破裂2例、急性胃腸炎2例、闌尾炎4例。

1.3 癥狀與體征

陰道不規(guī)則出血8例；突然發(fā)作下腹劇烈疼痛6例；慢性腹痛近期加重2例；惡心嘔吐4例。病程l h～75天。下腹壓痛7例，反跳痛6例，有移動(dòng)性濁音2例。做婦科檢查36例，其中宮頸舉痛8例，附件包塊26例，20例后穹隆穿刺均抽出2 mL不凝血。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血紅蛋白下降24例，最低55 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值升高14例。彩超檢查有3例初次彩超提示宮腔內(nèi)可見厚壁液暗，未見心管搏動(dòng)，附件區(qū)未見異常包塊。

2 結(jié) 果

30例患者經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)中見輸卵管妊娠流產(chǎn)2例，輸卵管妊娠破裂15例，輸卵管間質(zhì)部妊

娠9例，殘角子宮妊娠1例，卵巢妊娠l例，瘢痕妊娠2例。分別行患側(cè)輸卵管切除24例，患側(cè)輸卵管保守性手術(shù)2例，殘角子宮切除1例，患側(cè)卵巢切除l例。腹腔積血80～3500 mL，術(shù)后無并發(fā)癥，并經(jīng)病理證實(shí)為異位妊娠。

3 討 論

3.1 誤診為早期妊娠16例

輸卵管妊娠與宮內(nèi)早期妊娠具有相同的內(nèi)分泌變化，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加。子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)，月經(jīng)停止來潮，尿HCG陽性，彩超提示宮內(nèi)不均質(zhì)液性暗區(qū)，誤認(rèn)為假孕囊。因此輸卵管妊娠未出現(xiàn)急腹癥之前，很容易與宮內(nèi)妊娠混淆，38例患者中，誤診為早期妊娠最多，占42.1%，其中10例藥物流產(chǎn)，口服米非司酮及米索前列醇，藥流后3例僅見蛻膜樣組織排出，誤認(rèn)為是絨毛，另外7例均未見絨毛排除，亦未行彩超復(fù)查及血HCG監(jiān)測，絨毛是否排出不清楚。導(dǎo)致陰道流血淋漓不盡，最后出現(xiàn)明顯腹痛才診斷為異位妊娠，其中1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)大量出血伴暈厥一次入院，行后穹窿穿刺抽出不凝血，實(shí)施急診手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)為輸卵管妊娠破裂出血。6例行人工流產(chǎn)術(shù)，其中4例手術(shù)過程中取出宮內(nèi)環(huán)，其中一例人流時(shí)出現(xiàn)大量陰道流血，活動(dòng)性，立即補(bǔ)液促進(jìn)子宮收縮后均不見好轉(zhuǎn)，再次結(jié)合彩超檢查，考慮瘢痕妊娠，立即行開腹手術(shù)，方才救治成功。另外14例誤診患者中10例性腹腔鏡手術(shù)，4例經(jīng)保守治療。誤診原因?yàn)椋海?）醫(yī)務(wù)工作者沒有嚴(yán)格掌握藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證，沒有做好服藥后的觀察。（2）服藥前未經(jīng)B超確診為宮內(nèi)妊娠或不能識別假孕囊[2]。（3）藥品管理不嚴(yán)格，使得一些患者自購早孕試紙及藥物，用藥后未見絨毛排出，又不及時(shí)就醫(yī)，延誤診治。（4）人流時(shí)未見絨毛，卻未行病理檢查，錯(cuò)過了診斷時(shí)機(jī)。（5）對瘢痕子宮流產(chǎn)警惕性不高，流產(chǎn)前未能采取彩超了解瘢痕與孕囊的位置關(guān)系，對于瘢痕子宮患者建議實(shí)施藥物流產(chǎn)，尤其對于高度懷疑瘢痕妊娠的患者。

3.2 誤診為先兆流產(chǎn)10例患者

7例有2次以上人流史，2例人流1次，1例為初次妊娠。其中6例手術(shù)治療，另外4例保守治療成功。反復(fù)的宮腔操作所致的輸卵管炎或輸卵管先天發(fā)育不良，引起輸卵管結(jié)構(gòu)或功能異常，影響孕卵的運(yùn)送而發(fā)生輸卵管妊娠。且由于妊娠次數(shù)增加，各種終止妊娠方法（人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)和藥物流產(chǎn)）的使用使子宮內(nèi)膜損傷，不利于孕卵的著床，成為異位妊娠發(fā)生的主要原因，異位妊娠發(fā)生時(shí)，若胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜發(fā)生退行性病變，自宮腔剝離出血，血HCG下降較慢，且經(jīng)保胎治療癥狀不緩解。誤診原因：對既往有宮腔操作史的患者重視不夠，忽略了對疾病診療過程中的觀察。不能僅憑少量陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陽性，彩超僅見宮內(nèi)厚壁液暗而尚未見卵黃囊或心管搏動(dòng)，便過早的進(jìn)行保胎治療。

3.3 誤診為急性附件炎2例

系因發(fā)熱、腹痛就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查，查體：腹部壓痛，尤以附件區(qū)明顯，結(jié)合輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值升高，僅憑上述癥狀體征診斷為急性附件炎，予以抗感染治療，因病情不見好轉(zhuǎn)就診我院婦產(chǎn)科得到救治。誤診原因：首診醫(yī)生忽略了患者的停經(jīng)史，忽視了陳舊性腹腔出血吸收過程中及合并感染時(shí)可以導(dǎo)致發(fā)熱，思維較為局限。

3.4 誤診為卵巢黃體破裂2例

卵巢黃體破裂多發(fā)生在月經(jīng)后半期，而受精卵一般在月經(jīng)第25～26天完成著床，若在管腔狹窄管壁薄弱的輸卵管狹部著床，就有可能在月經(jīng)第27～29天發(fā)生破裂。本組誤診2例，均于腹痛4～6 h內(nèi)出現(xiàn)失血性休克，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見輸卵管狹部妊娠破裂腹腔出血1200～2500 mL。誤診原因：只注重?zé)o停經(jīng)史，而忽視了對尿妊娠試驗(yàn)及B超的檢查，造成誤診。

3.5 誤診為功能失調(diào)性子宮出血2例

其中1例行輸卵管結(jié)扎術(shù)5年，另外1例上環(huán)2年，病程分別為52天及65天。在門診行診斷性刮宮，病理報(bào)告為增殖期內(nèi)膜。按功能性子宮出血治療數(shù)日后突然出現(xiàn)劇烈腹痛，其中1例腹痛伴發(fā)熱。經(jīng)后穹隆穿刺抽出不凝血后急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見輸卵管妊娠破裂，其中1例輸卵管結(jié)扎痕跡，患側(cè)輸卵管及卵巢粘連，被血凝塊及結(jié)締組織包裹，絨毛死亡。誤診原因：誤認(rèn)為上環(huán)或結(jié)扎后婦女不會再次妊娠。

3.6 誤診為內(nèi)、外科疾患6例

異位妊娠時(shí)血液聚集于子宮直腸陷凹血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)，則刺激直腸，產(chǎn)生肛門墜脹感；刺激腹膜、輸卵管破裂等可引起惡心、嘔吐、腹痛。誤診為急性胃腸炎2例，在內(nèi)科治療過程中出現(xiàn)休克后急轉(zhuǎn)婦科手術(shù)。4例誤診為急性闌尾炎至開腹膜后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血臺上請我科會診手術(shù)。誤診原因：內(nèi)外科醫(yī)師只注重本科疾病而忽視了對婦科病史的采集及請婦科醫(yī)師會診[3]。

綜上所述，異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，典型異位妊娠不難診斷，難以確診的是早期未破裂型異位妊娠，它們?nèi)狈γ黠@的癥狀和體征，臨床醫(yī)師只有擁有豐富的知識水平及責(zé)任心，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)較訓(xùn)，方可把誤診降到最低[4]。對可疑者需借助彩超反復(fù)追蹤檢查協(xié)助診斷，尤其對于可以異位妊娠的平穩(wěn)患者優(yōu)先選擇陰道彩超[5]，另外可結(jié)合血清中孕酮聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素的檢測異位妊娠的診斷，可取的較高的診斷率，可作為異位妊娠臨床診斷的重要輔助檢查指標(biāo)[6]。對藥物流產(chǎn)者應(yīng)留院觀察其腹痛、陰道流血及排出物情況，若服藥后遲遲未見絨毛或胚囊排除且伴有持續(xù)性下腹痛應(yīng)引起重視，需進(jìn)一步檢查以確定是否為異位妊娠，避免不良后果發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛[7]。

[1] 樂 杰,謝 幸,林仲秋,等.婦產(chǎn)科學(xué).7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105-112.

[2] 張玫玫,殷立平,馬云飛.超聲診斷異位妊娠漏診誤診體會.山東醫(yī)藥,2015,55(21):63-64.

[3] 王鳳梅.異位妊娠 38 例誤診原因及預(yù)防措施探討.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(8):255-256.

[4] 程 霞.28例異位妊娠誤診原因分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(16):96-97.

[5] 殷素華.陰道B超與腹部B超應(yīng)用于異位妊娠診斷中的對比分析.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2015,21(15):2242-2249.

[6] 朱愛玲,傅林鳳.血清中孕酮聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素的檢測對宮外孕的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,28(2):229-231.

[7] 李抗旱,查德榮,王 云.異位妊娠誤診的原因及醫(yī)療糾紛防范的探討.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2015,23(6):414-416.

本文編輯：吳 衛(wèi)

Misdiagnosis of ectopic pregnancy: analysis of 38 cases

DOU Xiao-shuang

(Lu’an Anhui hospital,Anhui Lu’an 237000,China)

Objective To improve the accuracy of diagnosis of ectopic pregnancy.Methods 38 crises which were misdiagnosedwere retrospectively analyzed.Results Of the 38 cases,16 cases were misdiagnosed early pregnancy;10 cases were threatened abortion;2 cases were acute inflammation annex;2 cases were dysfunctional uterine bleeding;2 cases were corpus|uteumrupture;2 cases were acute gastroenteritis;and 4 cases were acute appendicitis.38 cases of patients,8 cases of conservative treatment,surgical treatment of the disease,including tubal pregnancy abortion in 2 cases,rupture of tubal pregnancy in 15 cases,interstitial tubal pregnancy in 9 cases,residual uterine horn pregnancy in 1 cases, l cases of ovarian pregnancy,scar pregnancy in 2 cases.Conclusion The complicated clinical manifestation of ectopicpregnancy makes misdiagnosis easy to happen.In order to reduce the rate of misdiagnosis,clinical practitionersshould strengthen the professional quality,make a detailed inquiry on the history of illness and inspect carefull.

Pregnancy,eetopic; Misdiagnosed; Clinical analysis

R714.2

A

ISSN.2095-8242.2017.21.3967.02