舒張性心衰的中西醫(yī)診治進(jìn)展

王 靜，陳偉濤

（北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院， 北京 102400）

舒張性心衰的中西醫(yī)診治進(jìn)展

王 靜，陳偉濤

（北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院， 北京 102400）

舒張性心衰(diastolic heart failure，DHF)臨床十分常見，但其臨床表現(xiàn)隱匿、復(fù)雜，給診治帶來困難。在目前西醫(yī)對舒張性心衰尚無特效的治療方法的情況下，從中醫(yī)的角度探索治療舒張性心衰的有效方法很有意義。

舒張性心衰；中西醫(yī)診治；綜述

舒張性心衰(diastolic heart failure，DHF)臨床十分常見，但其臨床表現(xiàn)隱匿、復(fù)雜，給診治帶來困難。長期重癥患者可出現(xiàn)一系列肺、肺血管及右心改變，使病情復(fù)雜，預(yù)后極差。西醫(yī)對舒張性心衰的治療，除對因治療外，其治療的原則包括控制血壓、降低心室率、利尿減輕體液潴留，但上述治療主要為經(jīng)驗性和對癥性。

在中醫(yī)學(xué)中并無舒張性心力衰竭之名，而是根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸在“心悸”“喘證”“水腫”“心水”“心痹”等病證范疇。我國不少學(xué)者從中醫(yī)的角度，利用中醫(yī)治療舒張性心衰收到良好效果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“心主血脈、肺朝百脈”，即認(rèn)為血液的運行靠心氣的推動，并有賴于肺氣的敷布和調(diào)節(jié)，心氣虧虛、肺氣虧虛均可導(dǎo)致血行乏力，瘀血阻絡(luò)。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為左心舒張性心衰的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛以氣虛為本，標(biāo)實則為瘀血和水飲。在目前西醫(yī)對舒張性心衰尚無特效的治療方法的情況下，從中醫(yī)的角度探索治療舒張性心衰的有效方法很有意義。

1 舒張性心衰的西醫(yī)診治現(xiàn)狀

舒張性心衰(DHF)，是指心室收縮功能正?；蜉p度減低的情況下，具有心力衰竭的癥狀、體征而舒張功能異常的一組臨床綜合征[1]。近年來以心臟舒張功能障礙所致的心功能不全越來越受到臨床醫(yī)生的重視，認(rèn)識到心臟的舒張功能與收縮功能一樣，對維持心臟正常做功具有極其重要的作用，并且兩者關(guān)系十分緊密。

1.1 舒張性心衰的診斷

歐洲心臟學(xué)會現(xiàn)行舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:存在慢性心力衰竭的臨床癥狀與體征，LVEF＞50%，舒張功能不全征象。其診斷模式可簡單歸納為1+1+1的診斷模式。具體而言:第一個1是指具有慢性心力衰竭的臨床癥狀和體征，第2個1是指LVEF＞50%，第3個1指客觀的實驗室診斷依據(jù)積分需要大于等于1分。

舒張性心衰客觀的實驗室診斷依據(jù)如下。

(1)有創(chuàng)性心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)，當(dāng)肺動脈楔壓＞12 mmHg或左室舒張末壓＞16 mmHg時，實驗室診斷指標(biāo)積1分。

(2)應(yīng)用組織多普勒技術(shù)測定的E/E′比值＞15時，則積1分；當(dāng)E/E'比值＜15而＞8時，積0.5分

(3)NT-pro BNP＞220 pg/mL、 BNP＞200 pg/mL， 超聲血流多普勒檢查E/A比率＜1、左房擴(kuò)大、左室肥厚、存在房顫等，其中每項陽性均可積0.5分。

1+1+1的診斷模式提示，舒張性心衰的臨床診斷一定要有客觀的、實驗室的輔助診斷依據(jù)。

1.2 舒張性心衰的西醫(yī)治療

舒張性心衰有效的治療藥物尚未肯定，現(xiàn)時尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范[2]。目前還沒有關(guān)于舒張性心衰的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床試驗。但目前臨床用于治療收縮性心力衰竭的藥物(洋地黃類除外)均能改善舒張性心衰的臨床癥狀，為了證實兩者藥物治療雷同的循證醫(yī)學(xué)研究正在進(jìn)行之中。

目前，舒張性心衰的治療尚無特效療法，治療的原則包括改善肺淤血的癥狀和體征、積極控制血壓，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能，利尿減輕水鈉潴留。治療可應(yīng)用的藥物包括:β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI、ARB、利尿劑、醛固酮拮抗劑等均可應(yīng)用。一般洋地黃類藥物不能應(yīng)用于舒張性心衰的治療。而小劑量聯(lián)合用藥已成為舒張性心衰目前治療的主要策略。但上述治療依然為經(jīng)驗性和對癥性。

2 中醫(yī)學(xué)對舒張性心衰的研究

2.1 中醫(yī)對舒張性心衰病機(jī)的研究

舒張性的發(fā)生發(fā)展是一個慢性的病理轉(zhuǎn)變過程，是由多種內(nèi)外因致病因素共同作用的結(jié)果。人體先天稟賦不足、臟腑氣血虧虛等是導(dǎo)致舒張功能障礙發(fā)生的內(nèi)因，飲食不節(jié)、勞倦過度、感受外邪等皆為其發(fā)生的外因。我國現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者提出，舒張性心衰發(fā)生的根本原因是氣虛血瘀所致。氣虛的產(chǎn)生常由久病、重病耗傷元氣；或因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)而使元氣生成匱乏；或因年老體衰，臟腑機(jī)能減退所致?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣行則血行，氣虛則血瘀。氣虛無力推動血液運行，則血行遲緩，血行不暢，壅滯于經(jīng)絡(luò)臟腑之中，則為血瘀。

牛天福[5]認(rèn)為舒張性心衰的病因可分為虛實兩類。其中氣虛、血虛為本虛的因素，氣滯、血瘀為標(biāo)實的因素，氣虛、血虛日久又可形成血瘀等病理產(chǎn)物，故氣虛血瘀為舒張性心衰的主要病機(jī)。鄧鐵濤[6]認(rèn)為舒張性心衰為本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛為本，標(biāo)實則為痰、水、瘀之證。李貴滿[7]認(rèn)為舒張性心衰的主要病機(jī)為宗氣不調(diào)、痰瘀阻滯。許心如教授通過多年臨床觀察，認(rèn)為心(陽)氣虛、血瘀、水停為貫穿于心力衰竭的全過程，“氣虛血瘀水?！笔锹孕乃グl(fā)病的關(guān)鍵[8]。基于慢性心衰病因病機(jī)，許心如教授在我國最先提出以“益氣活血，瀉肺利水”為法則治療慢性心衰，故以扶正為主，正復(fù)則邪去，氣充則血行，上述學(xué)術(shù)觀點也同樣適用于舒張性心衰的治療。

2.2 中醫(yī)對舒張性心衰的治療研究

中醫(yī)對于舒張性心衰的治療報道較少，一些專家認(rèn)為舒張性心衰的基本病機(jī)為“虛”和“瘀”，治療上應(yīng)標(biāo)本兼治。如徐佩文教授[9]以溫陽利水、益氣行瘀為主要治法，以正心湯益氣溫陽，行瘀利水治療舒張性心衰。

鄧鐵濤教授提出“五臟相關(guān)”、“痰瘀相關(guān)”的學(xué)術(shù)觀點，認(rèn)為心衰的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛以氣虛為本，標(biāo)實為痰、水、瘀之證。劉澤銀等以該理論為指導(dǎo)，用暖心膠囊治療舒張性心衰41例，結(jié)果顯示中藥治療組的有效率明顯優(yōu)于對照組[10]。

張曉雷[11]用自擬溫陽益心、活血化痰方治療30例舒張性心衰患者，其中醫(yī)辨證均為心陽氣虛，結(jié)果提示該法能夠改善舒張性心衰患者的左室舒張功能時間和流速指標(biāo)。郭麗霞等[12]將85例舒張性心衰患者隨機(jī)分為治療組43例，對照組42例，兩組均按照舒張性心衰治療指南行常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的同時加用益氣活血方，結(jié)果提示中藥以期活血方能夠延長舒張性心衰患者的六分鐘步行距離，改善心功能指標(biāo)，降低再次住院率及病死率。黃學(xué)敏等[13]用通脈愈心湯治療40例中醫(yī)辨證為氣虛血瘀的舒張性心衰患者，發(fā)現(xiàn)通脈愈心湯可明顯改善冠心病心氣虛患者左室舒張功能。

總之，目前西醫(yī)對舒張性心衰的治療研究并未取得新的進(jìn)展，臨床上更為缺乏治療舒張性心衰的有效手段，因此有必要將研究方向轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)ふ彝黄瓶?。中醫(yī)認(rèn)為氣虛血瘀是舒張性心衰的主要病機(jī)。筆者根據(jù)舒張性心衰的病因病機(jī)特點，翻閱文獻(xiàn)古籍并參照名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，從氣虛血瘀的角度治療舒張性心衰，采用益氣活血的方法，以“防己黃芪湯合丹參飲”為基礎(chǔ)方加減，取得了較好的臨床效果，在西醫(yī)治療尚無特效治療藥物的情況下有必要進(jìn)一步探索中醫(yī)藥治療該病的有效方法。

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[10] 劉澤銀.鄧鐵濤暖心膠囊治療舒張性心力衰竭的臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，11(24):449—451.

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ISSN.2096-3718.2017.44.8583.02

本文編輯:羅 蘭