粘性放線菌敗血癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李昌波 胡新春 楊劼 鄧超英 張淑霞

粘性放線菌敗血癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李昌波1胡新春1楊劼1鄧超英1張淑霞2

病例資料

患者溫XX，男，58歲，已婚，居民，因“畏寒發(fā)熱伴右側(cè)腰痛半天”于 2016年05月31日20時(shí)入院?；颊哂谌朐喊胩烨盁o明顯誘因出現(xiàn)畏寒及寒戰(zhàn)，后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未監(jiān)測(cè)，伴頭暈、流涕、咽痛，輕度干咳，右側(cè)腰部間歇性脹痛及雙膝關(guān)節(jié)酸軟、隱痛，無放射痛及牽扯痛，無明顯咳痰，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無心慌心悸，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。于家中自行服用藥物(具體不詳)，后自覺體溫下降。入院前1小時(shí)前，患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)后發(fā)熱，自覺體溫明顯升高，急來我院急診科就醫(yī)，體溫42.0℃，門診以“發(fā)熱待診”收入呼吸內(nèi)科。既往史及個(gè)人史：既往體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎結(jié)石，具體描述不清；10余年前我院體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝”，因患者無相關(guān)癥狀，未行相關(guān)治療，患者出生及工作于本地，無疫情接觸史，無非洲工作史，有長(zhǎng)期大量吸煙史。入院查體：T: 38.3℃，P: 88次/分，R: 22次/分，BP: 114/54mmHg，步入病房，查體合作，口腔內(nèi)見多發(fā)齲齒，咽部充血，胸廓無異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音降低，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯濕啰音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音，心界叩診不大，心律整齊，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：我院急診胸部CT：雙肺氣腫征，右肺中葉水平裂旁小結(jié)節(jié)影。急診腹部彩超示：肝囊腫，前列腺鈣化灶。入院后床旁心電圖：竇性心律。血常規(guī)：WBC：6.31×109/L，Gtant%:94.2%，HB:128g/L.血生化示:K:3.59mmol/L,Na:135 mmol/L CL:95 mmol/L,AG:17.8，UREA:8.54mmol/L，CRP:44.98mg/L，余未見明顯異常。凝血功能:PT:16.4S,PT%:63.2%,INR:1.34，余未見明顯異常。入院診斷:① 發(fā)熱待診：急性支氣管炎？② 肝囊腫。入院后給予頭孢西丁2.0g ivgtt q12h聯(lián)合環(huán)丙沙星0.2g ivgtt bid抗感染，氨溴索祛痰，補(bǔ)液及抗病毒、降溫等對(duì)癥處理，入院后急診行血培養(yǎng)。患者于入院后第二日再次出現(xiàn)劇烈寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)時(shí)能使病床晃動(dòng)，寒戰(zhàn)持續(xù)約20-30分鐘，隨后出現(xiàn)發(fā)熱汗出，體溫達(dá)39℃，發(fā)熱后寒戰(zhàn)逐漸停止，伴四肢肌肉酸痛，寒戰(zhàn)時(shí)意識(shí)清楚，再次行血培養(yǎng)，血瘧原蟲檢查:未見瘧原蟲生長(zhǎng)，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診不考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致寒戰(zhàn)，建議行頭顱CT、全腹部CT檢查，對(duì)癥給予吲哚美辛栓劑塞、補(bǔ)液后體溫逐漸下降?；颊哂诋?dāng)日下午17時(shí)左右再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫最高38.6℃，經(jīng)對(duì)癥治療后體溫正常?；颊哂谌朐汉蟮谌扉_始未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、四肢肌肉酸痛癥狀，復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.67×109/L，Gtant%:74.0%，HB:116g/L.電解質(zhì)示:K:3.63mmol/L,Na:139 mmol/L CL:107 mmol/L，繼續(xù)完善相關(guān)檢查:輸血前檢查：HBsAg (+)，HBeAb (+),HBcAb (+)，HIV抗體(-)，HCV抗體(-)，TP抗體(-)。心臟彩超示：三尖瓣少量反流?；颊呶丛俪霈F(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例較入院時(shí)明顯下降，繼續(xù)給予頭孢西丁聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染治療。尿培養(yǎng)：接種10Ul無菌生長(zhǎng)(<100cfu/mL)。全腹部CT示：肝左外葉囊腫？建議必要時(shí)增強(qiáng)檢查助診，副脾可能，雙腎竇區(qū)尿鹽結(jié)晶形成？前列腺鈣化，左側(cè)髂骨骨島形成，雙肺氣腫并散在肺大皰形成，雙肺下葉基底段少許炎性病變。頭顱CT未見明顯異常。肺功能示：小氣道氣流輕-中度受阻，通氣儲(chǔ)備功能中度下降，過度通氣，肺功能稍受損。血培養(yǎng)：培養(yǎng)5天無菌生長(zhǎng)。但血培養(yǎng)至第七天報(bào)陽，提示：革蘭氏陽性桿菌。后經(jīng)證實(shí)為粘性放線菌,因?yàn)榕R床少見病原菌，我院檢驗(yàn)科不能行藥敏實(shí)驗(yàn)鑒定。經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)給予頭孢西丁聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染治療三周，患者未再發(fā)生寒戰(zhàn)高熱，咳嗽好轉(zhuǎn)，無尿頻尿急、腰背疼痛、雙下肢肌肉酸痛癥狀，經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)：WBC：4.65×109/L，Gtant%:74.3%，HB:124g/L。電解質(zhì)示:K:3.89mmol/L,Na:141mmol/L CL:106 mmol/L。出院診斷:① 敗血癥(粘性放線菌)；② 肝囊腫；③ 急性支氣管炎；④ 多發(fā)齲齒。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1 放線菌概述：放線菌屬是一類革蘭氏陽性球菌，多為絲狀、無芽孢、兼性厭氧菌，極少引起臨床感染；常寄生于人類或者動(dòng)物的口腔齲齒、扁桃體隱窩、上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道(女性外生殖器)；放線菌感染最早由Israel[1]于1878年首先報(bào)道。目前人類已知放線菌有14種，其中有6種可對(duì)人類致病，絕大部分為衣氏放線菌，其余為內(nèi)氏放線菌、溶齒放線菌、粘性放線菌、邁耶放線菌、戈氏放線菌。放線菌為兼性厭氧菌，需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的厭氧培養(yǎng)，放線菌較少引起臨床感染，故對(duì)多數(shù)抗菌藥物敏感[2]，目前臨床抗菌藥物濫用，造成放線菌培養(yǎng)陽性率不高，有文獻(xiàn)報(bào)道，放線菌培養(yǎng)陽性率約為50%[3]。確診放線菌主要靠組織培養(yǎng)鑒定或者病理片，其標(biāo)準(zhǔn)為:肉芽腫或硫磺顆粒切片病理組織查見革蘭氏陽性絲狀桿菌團(tuán)，周圍有中性粒細(xì)胞包繞；病變組織、分泌物及體液中放線菌培養(yǎng)陽性。放線菌科可按受累部位分為3種臨床類型：頭頸型、胸型和腹盆型。放線菌為革蘭氏陽性桿菌，對(duì)多種抗菌藥物敏感，1980年以前因臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，認(rèn)為磺胺類是治療放線菌的最佳藥物，導(dǎo)致了治愈率低；隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，特別是微生物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)技術(shù)圖放線菌感染病程長(zhǎng)，目前研究發(fā)現(xiàn)青霉素是治療放線菌感染的首選藥物[4]。放線菌臨床表現(xiàn)多樣，復(fù)發(fā)率高，療程約為6-12個(gè)月，早期診斷及有效抗菌藥物治療的治愈率可達(dá)90%[5]。

2 放線菌的致病原理：放線菌病是放線菌引起人獸共患的一種漸進(jìn)性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病[6],本病多侵犯男性，男女比例為3:1。在正常狀態(tài)下放線菌不致病，當(dāng)人體抵抗力下降或者有組織損傷時(shí)侵入附近的健康組織引起發(fā)病，是一種亞急性或者慢性多膿腫性、肉芽腫性炎，常局部蔓延，通過血液及淋巴擴(kuò)散少見。有報(bào)道女性患者行宮內(nèi)節(jié)育器植入后，腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)腹部包塊，經(jīng)手術(shù)切除后，病檢診斷放線菌病[7]。本例患者血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)放線菌，但沒有通過血液傳播引起全身其他組織感染。

放線菌是條件致病菌，易感因素在感染的發(fā)生中起主要作用，如口腔衛(wèi)生差、糖尿病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、外科手術(shù)、口腔腫瘤或感染、頭頸部惡性腫瘤的放療等。放線菌致病能力差，僅對(duì)有損傷的組織有致病能力，且為兼性厭氧菌，故在口腔及腹盆腔內(nèi)感染較常見?？谇粌?nèi)感染主要病因?yàn)辇x齒，有研究發(fā)現(xiàn)，齲齒電鏡掃描可見齲壞處大量壞死組織和細(xì)菌，齲邊緣及齦溝內(nèi)以球菌、短桿菌為主，細(xì)菌鑒定球菌絕大部分為放線菌[8];目前研究發(fā)現(xiàn)，牙菌斑是齲齒發(fā)生的始動(dòng)因子，牙菌斑中齲菌比例異常升高，其產(chǎn)生有機(jī)酸在牙周蓄積，達(dá)到臨界PH值會(huì)導(dǎo)致牙體硬組織的酸蝕脫礦，有機(jī)物分解，齲齒形成；變形鏈球菌、粘性放線菌、血鏈球菌是口腔內(nèi)主要的致齲菌；大量的研究發(fā)現(xiàn)茶多酚能抑制致齲菌的生長(zhǎng)、產(chǎn)酸及其在牙齒表面的粘附和聚集，同時(shí)增強(qiáng)牙體硬組織的抗酸能力，從而減少齲齒的發(fā)生[9-11]。本例患者有長(zhǎng)期大量吸煙史，口腔衛(wèi)生差，牙齒發(fā)黑，多發(fā)齲齒，故該患者放線菌性敗血癥可能在患者受涼勞累的因素造成宿主免疫功能下降通過口腔齲齒侵蝕處進(jìn)入血液，導(dǎo)致敗血癥，表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)、肌肉酸痛等感染中毒癥狀，而呼吸道、消化道、泌尿道等系統(tǒng)臨床表現(xiàn)不典型。

放線菌除引起口腔齲齒外，還可能造成其他部位的放線菌病。頭頸部放線菌病主要為齲齒蔓延；胸部放線菌感染與肺基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如肺氣腫；腹腔型與手術(shù)、醫(yī)用器材植入有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道女性節(jié)育器容易導(dǎo)致放線菌感染[7].

3 放線菌的治療：放線菌是革蘭氏陽性球菌，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物敏感，治療以抗菌藥物為主。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物，建議聯(lián)合治療(兩種或以上抗菌藥物聯(lián)合)，能有效提高臨床藥效及治愈率[5、13]。未獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果前，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予廣譜抗菌藥物治療，如青霉素類、頭孢類、四環(huán)素類、磺胺類等，通常需聯(lián)合抗感染治療。因放線菌為臨床少見病，目前主張大劑量及長(zhǎng)程用藥，旨在藥物可穿透膿腫包壁，殺滅硫磺顆粒核心部分的細(xì)菌，并且鞏固療效，防止復(fù)發(fā)；但目前對(duì)于放線菌病的抗感染治療用藥劑量及療程存在分歧。有學(xué)者認(rèn)為療程至少1個(gè)月，才能清除病灶感染，防止手術(shù)的不必要傷害。若藥敏實(shí)驗(yàn)確定為放線菌感染，首選青霉素200-800萬單位/日，靜滴或者肌注，持續(xù)2個(gè)月以上[4]。早期診斷及有效抗菌藥物治療的治愈率可達(dá)90%。如抗菌藥物不能達(dá)到滿意療效，或者促進(jìn)放線菌病的痊愈，對(duì)于有明確感染灶的患者可輔以手術(shù)治療，如口腔、頸部、肺部、腹部、盆腔內(nèi)放線菌感染，有助于縮短療程及提高治愈率。有文獻(xiàn)報(bào)道盆腔放線菌病與其他部位的病變不同，大多為局限病變，一旦膿腫被完全切除，短期的抗菌藥物鞏固治療便可。

討 論

本例患者以寒戰(zhàn)高熱為主要臨床表現(xiàn)，伴右側(cè)腰部疼痛、多發(fā)齲齒，血培養(yǎng)第6天才發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，所以在入院前一周治療無法明確感染源及病原體，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予頭孢西丁聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染治療，在第3天患者未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱癥狀，1周后血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性球菌，后經(jīng)證實(shí)為放線菌，因?qū)嶒?yàn)條件限制不能行藥敏實(shí)驗(yàn)。血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，回顧患者病史，放線菌敗血癥目前國內(nèi)未見報(bào)道，根據(jù)病史，患者放線菌敗血癥有可能來源于口腔齲齒和(或者)尿路放線菌感染。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，放線菌感染首選青霉素治療，但患者入院后給予頭孢西丁聯(lián)合環(huán)丙沙星治療有效，未再發(fā)熱，故未調(diào)整抗菌藥物，繼續(xù)給予原方案抗感染治療三周。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前療程至少一月，患者要求出院，遂給予院外口服頭孢菌素一周繼續(xù)治療[12]。出院后隨訪，出院后患者病情穩(wěn)定，未再發(fā)熱，再次建議患者治療口腔齲齒。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.049

641000 四川 內(nèi)江，內(nèi)江市第二人民醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科、2.檢驗(yàn)科

2016-12-02]