208例慢性咳嗽患者的臨床病例分析

魏兵 暢怡 趙松林 周玉濤 陳玉 張威

208例慢性咳嗽患者的臨床病例分析

魏兵 暢怡 趙松林 周玉濤 陳玉 張威

目的 探討慢性咳嗽患者的臨床診治流程。方法 收集2015年3月至2016年6月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院治療及門診就診的慢性咳嗽患者208例，其中女98例，男110例，平均年齡48.64±12.14歲，采集病史、輔助檢查、治療用藥。結(jié)果 36例有過敏性鼻炎或過敏家族史，21例有家庭裝修及周圍環(huán)境變化誘因，28例有高血壓病史，其中7例應(yīng)用ACEI類藥物，59例有吸煙史。208例患者酌情進(jìn)行了相關(guān)檢查：包括血常規(guī)、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、過敏原、IgE、氣道激發(fā)試驗(yàn)、胸片或CT、呼出氣一氧化氮、睡眠呼吸監(jiān)測、食道PH值監(jiān)測、冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體、D-二聚體、心電圖、心臟超聲、支氣管鏡檢查，176例患者進(jìn)行了耳鼻喉科?？茩z查；95%患者診斷明確，5%的患者慢性咳嗽病因未明；所有患者均接受了藥物治療，其中186例患者接受了中藥治療。結(jié)論 咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽第一位原因，慢性咳嗽治療應(yīng)全面評(píng)估患者，經(jīng)驗(yàn)性治療及病因?qū)蛑委熛嘟Y(jié)合。

慢性咳嗽；經(jīng)驗(yàn)性治療；病因?qū)蛑委?/p>

咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見癥狀，很多疾病或因素會(huì)導(dǎo)致咳嗽。1998年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)制定了全球第一個(gè)咳嗽診治共識(shí)。2005年，我國發(fā)表首版咳嗽指南， 2009年，我國對(duì)第一版指南進(jìn)行了更新[1]。隨著對(duì)咳嗽的深入研究及臨床診療手段的不斷提高，2015年，我國再次修訂了《咳嗽的診斷與治療指南》[2]。本研究總結(jié)了208例慢性咳嗽患者的診治過程，為臨床規(guī)范治療提供幫助。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年3月至2016年6月于宣武醫(yī)院住院治療及門診就診的慢性咳嗽患者208例，其中女98例，男110例。最小14年齡，最大年齡70歲，平均年齡48.64±12.14歲。所有患者均符合我國《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

二、研究方法

采集了208例慢性咳嗽患者有無呼吸道感染史，有無職業(yè)環(huán)境異常接觸史，有無用藥史、過敏史、吸煙史等；采集患者的輔助檢查：包括血常規(guī)、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgE、過敏源、氣道激發(fā)試驗(yàn)、胸片或CT、呼出氣一氧化氮、睡眠呼吸監(jiān)測、食道PH值監(jiān)測、耳鼻喉科?？茩z查、冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體、D-二聚體、心電圖、心臟超聲、支氣管鏡檢查等相關(guān)檢查；同時(shí)采集患者用藥診療情況。

結(jié) 果

一、一般資料

208例慢性咳嗽患者中，36例有過敏性鼻炎或過敏家族史，21例有家庭裝修及周圍環(huán)境變化誘因，28例有高血壓病史，其中7例應(yīng)用ACEI類藥物。59例有吸煙史。

二、208例慢性咳嗽患者的各項(xiàng)臨床輔助檢查結(jié)果

208例患者均檢查了血常規(guī)、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgE、通氣功能+氣道激發(fā)試驗(yàn)、胸片或CT，心電圖，陽性比例分別為10%，25%、15%，30%，0%，0%；186例檢查了過敏源，陽性比例15%，136例呼出氣一氧化氮，陽性比例34%，21例患者檢查了睡眠呼吸監(jiān)測，陽性比例1%，56 例患者檢查了食道PH值監(jiān)測，陽性比例16%，62例患者檢查了冷凝集試驗(yàn)，支原體抗體，陽性比例6%，108例患者檢查了D-二聚體，陽性比例0%，89例患者檢查了心臟超聲，陽性比例2%，20例患者檢查了支氣管鏡檢查，陽性比例1%，176例接受了耳鼻喉科?？茩z查，陽性比例21%。

三、208例慢性咳嗽患者的診斷情況

208例慢性咳嗽患者中，經(jīng)過全面檢查及評(píng)估后，診斷咳嗽變異性哮喘62例，上氣道咳嗽綜合征45例，胃食管反流相關(guān)咳嗽35例，感染后咳嗽20例，F(xiàn)eNO升高(除外哮喘)12例，ACEI引起咳嗽7例，遷延性感染性咳嗽13例，肺癌2例，不明原因咳嗽10例(5%)。

四、208例慢性咳嗽患者的治療情況

208例患者應(yīng)用了止咳西藥，168例應(yīng)用了復(fù)方甲氧那明，74例應(yīng)用了白三烯受體拮抗劑，68例應(yīng)用了吸入激素，10例應(yīng)用了口服激素，56例應(yīng)用了H1-受體拮抗劑，189例應(yīng)用了抗生素，186例應(yīng)用了中藥，33例應(yīng)用了抗酸藥，12例應(yīng)用了胃腸動(dòng)力藥。

討 論

慢性咳嗽是困擾很多患者的呼吸道常見癥狀，對(duì)于慢性咳嗽的診斷及治療，由于受到醫(yī)療條件的限制，對(duì)其治療存在很多問題。有一項(xiàng)研究顯示90%以上慢性咳嗽患者曾用過抗生素，這說明國內(nèi)慢性咳嗽的治療仍有誤區(qū)[3]。因此對(duì)咳嗽的研究越來越受到關(guān)注。

我院收集的208例慢性咳嗽患者中，所有醫(yī)生均對(duì)咳嗽的診斷流程做了如下評(píng)估：其一：對(duì)病史進(jìn)行評(píng)估：如有無呼吸道感染史，有無職業(yè)環(huán)境異常接觸史，有無用藥史、過敏史、吸煙史等；為方便病情評(píng)估及療效觀察，2015版指南新增了咳嗽敏感性檢查、咳嗽頻率監(jiān)測、咳嗽生活質(zhì)量測評(píng)三項(xiàng)評(píng)估咳嗽的量表，為臨床精準(zhǔn)判斷咳嗽的程度有了標(biāo)尺。其二：輔助檢查評(píng)估，包括血常規(guī)、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgE、過敏源、氣道激發(fā)試驗(yàn)、胸片或CT、呼出氣一氧化氮、睡眠呼吸監(jiān)測、食道PH值監(jiān)測、耳鼻喉科專科檢查、冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體、D-二聚體、心電圖、心臟超聲、支氣管鏡檢查等相關(guān)檢查。說明臨床醫(yī)師對(duì)于慢性咳嗽有了全面的評(píng)估理念，有了以查明病因?yàn)閷?dǎo)向的臨床思維。2015版指南對(duì)于相關(guān)輔助檢查，也明確了優(yōu)先次序。指南推薦通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為一線檢查，24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測作為二線檢查。

62例氣道激發(fā)試驗(yàn)呈陽性患者，結(jié)合家族史及過敏史，以及癥狀誘發(fā)原因、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgE水平，診斷為咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)?？人宰儺愋韵?016年哮喘指南中定義為：咳嗽作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽[4]。208例慢性咳嗽患者中，CVA診斷例數(shù)排在第一位，可見CVA是慢性咳嗽的最常見病因，與既往研究相符[5]。在所有的咳嗽患者中，有60%患者進(jìn)行了呼出氣一氧化氮(FeNO)的檢測，有74例患者FeNO水平升高，確診為CVA的患者中有40例患者FeNO升高。FeNO水平檢查是一種無創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)，對(duì)診斷治療用藥指導(dǎo)起了決定性的作用[6]。新指南將FeNO檢查做為CVA的診斷手段之一，推薦應(yīng)用白三烯受體拮抗劑治療。在所有74例患者的治療中，均應(yīng)用了孟魯司特鈉片或糖皮質(zhì)激素的口服或吸入治療，臨床治療均有效果。由于我院之前尚未開展誘導(dǎo)痰檢測，因此另外的FeNO升高的非哮喘患者，考慮為嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis,EB),依據(jù)09版指南及既往研究[7]使用低劑量吸入型布地奈德治療4-8周，部分患者給與了3-7天的小劑量口服糖皮質(zhì)激素治療，臨床治療均有好轉(zhuǎn)。2015版指南對(duì)EB的定義更加明確，并將ICS治療時(shí)間從4周延長至8周[2]。

208例咳嗽患者中，有62例患者檢查支原體抗體及冷凝集試驗(yàn)，其中13例的患者冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體滴度有動(dòng)態(tài)升高，并經(jīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素治療均有好轉(zhuǎn)。在新指南中，新增遷延性感染性咳嗽的診斷，更符合臨床實(shí)際狀況，便于各級(jí)別醫(yī)院醫(yī)生診治咳嗽患者。新指南明確推薦包括：復(fù)方甲氧那明治療感染后咳嗽(PIC)有效，復(fù)方甲氧那明治療感染后咳嗽總有效率高達(dá)90%以上[8]。同時(shí)明確孟魯斯特對(duì)感染后咳嗽治療無效[9]。此外，新指南也不建議使用ICS治療PIC[2]。

208例患者中有35例確診為胃食管反流(GERC)，并應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療有效，其中有12例患者聯(lián)合應(yīng)用促胃動(dòng)力藥臨床有效。2015版指南更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)，并建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥、難治性GERC可使用巴氯芬治療，無效時(shí)可加大劑量或換用其他的PPI可能有效。

208例患者中有20例行支氣管鏡檢查，并有2例因具有高危因素：有腫瘤家族史，吸煙指數(shù)>400，確診為肺腺癌。鑒于臨床的復(fù)雜性，新指南增加慢性咳嗽的少見原因，如：咽發(fā)育不全、心包囊腫等。本研究在總結(jié)的208例咳嗽患者中，其中85%的患者接受了耳鼻喉科?？漆t(yī)師的協(xié)助診斷。在臨床工作中一步完善診治過程，盡可能明確病因診斷。

在本研究中，有10例慢性咳嗽患者病因未能明確，按照經(jīng)驗(yàn)性治療的原則，對(duì)癥減輕癥狀治療及追蹤監(jiān)測，在收集到的有限資料中，未顯示最終病因診斷。對(duì)于這類患者，新指南引入了不明原因慢性咳嗽(或稱特發(fā)性咳嗽)的診斷，由于此類患者存在慢性咳嗽高敏性，故引入“咳嗽高敏綜合征(CHS)”概念，使該類患者得到特異性的治療[10-11]。這類患者以中年女性為多見，治療以降低咳嗽敏感性為主，兼與對(duì)癥治療[12-13]。對(duì)于這部分患者，臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測非常重要。

208例患者經(jīng)過上述藥物治療均顯示咳嗽好轉(zhuǎn)，應(yīng)用抗生素比例為91%，與既往研究一致，確實(shí)存在抗生素過量應(yīng)用。同時(shí)在我們觀察的208例患者中，有89%的患者接受了中醫(yī)藥物治療。尤其在ACEI類藥物導(dǎo)致相關(guān)咳嗽患者中，中藥制劑起到了很好的臨床療效[14]。2015版指南也明確增加中藥治療的機(jī)制及用藥[2]。

總之，慢性咳嗽發(fā)病患者越來越多，而且病因復(fù)雜，要以患者為中心，建立在患者的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上；遵循以患病率為導(dǎo)向的階梯性、序貫性治療策略，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件及患者的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力，也要遵循患者的訴求及診治意愿；遵循以常見病為優(yōu)先考慮原則，更加強(qiáng)調(diào)邊診斷邊治療的方案。尤其對(duì)于基層醫(yī)院，在客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療作為一種替代措施，可減少有創(chuàng)檢查的痛苦，可以盡快緩解咳嗽癥狀，而且會(huì)節(jié)省醫(yī)療檢查的費(fèi)用，患者依從性會(huì)提高[15]。本研究收集病例有些在2015年《咳嗽的診斷與治療指南》出版前，但仍能了解到臨床醫(yī)師對(duì)慢性咳嗽診治的進(jìn)步，隨著診斷及治療手段的不斷提高，慢性咳嗽患者會(huì)得到越來越優(yōu)化的治療。

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Clinical analysis of 208 cases of chronic cough

WEI Bing, CHANG Yi, ZHAO Song-lin, ZHOU Yu-tao, CHEN Yu, ZHANG Wei

Department of Respiratory Medicine, Capital Xuanwu Hospital of University of Medical Sciences, Beijing 100053, China

Objective To investigate the clinical diagnosis and treatment of chronic cough patients. Methods A total of 208 patients with chronic cough, including 98 males and 110 males, with an average age of 48.64±12.14 years, were recruited from Xuanwu Hospital of Capital University of Medical Sciences from March 2015 to June 2016. Their medical history, auxiliary examination, and treatment medication were collected. Results There were 36 cases of allergic rhinitis or family history of allergies, 21 cases of home decoration or environment changes, 28 cases of a history of high blood pressure, including 7 cases of application of ACEI drugs, and 59 patients with a history of smoking. They were given blood routine, acidophilic cell counting, allergic source, IgE, airway proocation tests, chest X-ray or CT, breath nitric oxide, sleep apnea monitoring, esophageal PH monitoring, condensation test, mycoplasma antibodies, D-dimer, electrocardiogram, echocardiogram, and bronchoscopy. 176 patients underwent ENT specialist examination. 95% of patients diagnosed, and 5% of patients with chronic cough cause were unknown. All patients were treated with drugs, of which 186 patients

traditional Chinese medicine treatment. Conclusion Cough variant asthma is the first cause of chronic cough, and the treatment of chronic cough should be a comprehensive assessment, combined with empiric therapy and etiology-oriented therapy.

chronic cough; empiric therapy; etiologic therapy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.017

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸科

2017-01-06]