淺談肥胖患者臨床麻醉工作的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)策略

梁 爽，胡 丹

（湖北醫(yī)藥學(xué)院藥護(hù)學(xué)院麻醉專(zhuān)業(yè)2012級(jí)，湖北 黃石 435000）

淺談肥胖患者臨床麻醉工作的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)策略

梁 爽，胡 丹

（湖北醫(yī)藥學(xué)院藥護(hù)學(xué)院麻醉專(zhuān)業(yè)2012級(jí)，湖北 黃石 435000）

目的初入臨床麻醉實(shí)習(xí)，便已經(jīng)知曉肥胖患者在臨床麻醉工作中的特殊性，加之肥胖的發(fā)病率有著逐年上升的趨勢(shì)1，我們應(yīng)該給予肥胖患者麻醉以足夠的重視，以保障患者的安全和麻醉的質(zhì)量。方法 本文通過(guò)對(duì)過(guò)往文獻(xiàn)進(jìn)行綜述的方式，了解肥胖患者的病理生理改變以及圍術(shù)期麻醉的注意事項(xiàng)。結(jié)果 肥胖患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，變化快，個(gè)體差異大。結(jié)論 對(duì)于肥胖患者的麻醉，沒(méi)有固定的最佳方案，只有仔細(xì)分析權(quán)衡利弊后最適合患者的方案。

麻醉；肥胖

肥胖已經(jīng)是全球化的問(wèn)題了，麻醉醫(yī)生的工作中所面臨到的肥胖患者的數(shù)量也是與日俱增。肥胖患者的一系列病理生理改變給麻醉帶來(lái)的影響不容小覷，這篇文章想跟大家聊一聊臨床工作中對(duì)于肥胖患者的麻醉方案設(shè)定有什么特殊。

1 肥胖患者呼吸系統(tǒng)的改變和特點(diǎn)

1.1 上呼吸道的改變

肥胖患者會(huì)有未被固定在口腔和咽腔骨性結(jié)構(gòu)中脂肪沉積，這些脂肪沉積會(huì)引起口咽腔的狹窄且活動(dòng)度高2；肥胖患者的腭張肌、頦舌肌和舌骨肌等肌肉功能減退，擴(kuò)張作用減弱，以上兩點(diǎn)表示肥胖患者更易出現(xiàn)上呼吸道梗阻現(xiàn)象。

1.2 下呼吸道的改變

向心型肥胖的患者胸部、腹部脂肪層增厚，致使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，胸?cái)U(kuò)的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致肺功能指標(biāo)降低3，其中BMI對(duì)FRC的影響尤為嚴(yán)重。當(dāng)仰臥位后以上改變加劇，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致V-Q比失調(diào)，換氣功能障礙。同時(shí)，由于腹內(nèi)壓的升高，肥胖患者反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增高，且由于患者肥胖，胃內(nèi)容物PH值更低，發(fā)生反流誤吸后果將更加嚴(yán)重。

1.3 氣道內(nèi)在改變

肥胖患者體內(nèi)炎性產(chǎn)物產(chǎn)物和炎性因子，導(dǎo)致了氣道反應(yīng)性增高。女性在雌激素作用下氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)更為明顯。氣道反應(yīng)性增高會(huì)直接導(dǎo)致小氣道痙攣，支氣管哮喘，氣體交換障礙，V-Q比失調(diào)。

1.4 肥胖患者循環(huán)系統(tǒng)的改變和特點(diǎn)

肥胖患者多有脂質(zhì)代謝紊亂，且慢性缺氧刺激可以加速骨髓造血，由此可見(jiàn)肥胖患者增加血液粘性高；肥胖患者血容量，心輸出量皆上升，心率上升不明顯；由此提示每搏輸出量增加，這些都提示了肥胖患者循環(huán)負(fù)擔(dān)更重，長(zhǎng)此以往易導(dǎo)致心肌損傷，冠心病，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較正常人高。

2 麻醉前評(píng)估

肥胖患者需仔細(xì)評(píng)估插管條件，張口度、甲頦距離、Mallampati分級(jí)、頸圍，平日有無(wú)鼾癥以及其他阻塞性睡眠呼吸暫停的癥狀，以及阻塞性睡眠呼吸暫停對(duì)肺功能的影響；對(duì)伴發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停一定避免誘導(dǎo)插管，采取完善的表面麻醉后清醒插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管為妥，喉頭位置高、Mallampati分級(jí)III級(jí)以上，張口受限，甲頦距離過(guò)短，下頜過(guò)小則判定為困難插管，此時(shí)需根據(jù)醫(yī)院情況準(zhǔn)備相應(yīng)插管用具（如可視喉鏡、光棒、口咽、鼻咽通氣道等）甚至采取清醒插管。評(píng)估患者是否有評(píng)估有無(wú)基礎(chǔ)疾病，對(duì)可能存在心功能損傷或者高齡的患者應(yīng)完善心臟臟彩超檢查以具體了解患者心臟功能，了解患者既往手術(shù)過(guò)程中有無(wú)插管困難等麻醉意外狀況出現(xiàn)。

評(píng)估完以上情況，不可耐受手術(shù)者（如心肺功能?chē)?yán)重障礙）則經(jīng)治療改善一般情況后再進(jìn)行手術(shù)；可耐受手術(shù)者，告知圍手術(shù)期麻醉呼吸循環(huán)等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（呼吸包括清醒插管，術(shù)后拔管延遲甚至氣管切開(kāi)等，循環(huán)包括心腦血管意外發(fā)生的概率），征得患者施行麻醉的同意。

3 椎管內(nèi)麻醉中肥胖病人的管理

肥胖病人行椎管內(nèi)麻醉時(shí)穿刺應(yīng)使用15 cm的穿刺針，改為坐位穿刺，從脊柱中線脂肪較薄弱處穿刺更易成功。若存在定位不清，穿刺實(shí)有困難的情況下可采取超聲引導(dǎo)下穿刺，沒(méi)有條件適用超聲引導(dǎo)穿刺或者仍存在穿刺困難的應(yīng)立即改為全身麻醉。肥胖病人腹內(nèi)壓高的特點(diǎn)導(dǎo)致硬膜外靜脈叢怒張，穿刺容易出血，穿此前需仔細(xì)評(píng)估患者凝血功能；硬膜外腔變窄，由此使得阻滯藥量減少，阻滯平面變高，但由此也產(chǎn)生了肥胖病人容易硬膜外阻滯不全的問(wèn)題，若阻滯不全發(fā)生，也應(yīng)立即改為全身麻醉。若椎管內(nèi)阻滯效果良好，則需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)麻醉平面，防止其過(guò)高，若患者呼吸循環(huán)受到影響澤需立即處理，吸氧給予血管活性藥物，加強(qiáng)術(shù)中補(bǔ)液，完成手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉相較于全身麻醉，對(duì)于呼吸循環(huán)影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少，硬膜外留置導(dǎo)管使得術(shù)后疼痛更好管理，也是非常適合肥胖患者的麻醉方式。高位硬膜外時(shí)應(yīng)復(fù)合氣管內(nèi)全麻加強(qiáng)通氣，不同的術(shù)式需密切關(guān)注其特點(diǎn)（如剖宮產(chǎn)手術(shù)需警惕孕婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征）。

4 結(jié) 論

綜上，對(duì)肥胖患者的麻醉永遠(yuǎn)是一項(xiàng)不斷綜合評(píng)估不斷調(diào)整到最佳方案的極富挑戰(zhàn)性的任務(wù)，不談具體情境的麻醉方案都是不負(fù)責(zé)任的。這就需要我們麻醉醫(yī)生詳細(xì)了解病人的情況以及手術(shù)的方案，詳細(xì)的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，再來(lái)制定麻醉方案，術(shù)中仔細(xì)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，術(shù)后絕不掉以輕心，充分認(rèn)識(shí)到肥胖患者在每一個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)注點(diǎn)，配合外科醫(yī)生完成手術(shù)，幫助患者達(dá)到最佳的治療效果。麻醉醫(yī)生，就是一個(gè)一直在路上的職業(yè)，路才剛開(kāi)始走，請(qǐng)多指教。

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[3] 趙 兵.肥胖患者腹腔鏡手術(shù)分析[J].臨床合理用藥,2012,5(9B):117.

[4] 王尚明,蕭素娟,朱榮軍.不同麻醉方法在胖型腹腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用效果對(duì)比觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(12):2820-2821.

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ISSN.2095-8242.2017.041.8115.02

本文編輯：王雨辰