肝門部膽管癌術(shù)前可切除性評估的方法與意義

何敏 王堅(jiān)

肝門部膽管癌術(shù)前可切除性評估的方法與意義

何敏 王堅(jiān)

肝門部膽管癌； 術(shù)前評估； 可切除性

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCC)是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占膽道惡性腫瘤的60.0%～70.0%[1]。由于起病時(shí)無明顯癥狀，導(dǎo)致早期診斷困難；腫瘤特殊的解剖位置和生物學(xué)特性，易侵犯鄰近的肝動(dòng)脈和門靜脈，導(dǎo)致根治性切除率較低，僅為40.0%～60.0%[2]；大部分患者術(shù)前存在梗阻性黃疸，影響了肝臟凝血因子和白蛋白的合成，導(dǎo)致術(shù)后出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率較高[3]；對放化療不敏感[4]。以上因素導(dǎo)致肝門部膽管癌的療效和預(yù)后較差，5年生存率僅為10.0%～27.0%，中位生存期僅為9～24個(gè)月[5-7]。

目前，根治性切除是肝門部膽管癌患者獲得長期生存的唯一有效治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道根治性切除患者的中位生存期顯著高于未切除或姑息性切除的患者[8]；對于無法根治性切除的患者，姑息性手術(shù)與膽道穿刺外引流或支架內(nèi)引流的療效相當(dāng)，而姑息性手術(shù)的并發(fā)癥率高于PTCD外引流和支架內(nèi)引流[9]。因此，準(zhǔn)確的術(shù)前可切除性評估既能保證有根治機(jī)會的患者不錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)，又可以使無法根治性切除的患者避免不必要的手術(shù)探查。

一、肝門部膽管癌可切除性評估現(xiàn)狀

肝門部膽管癌能否根治性切除，取決于臟器功能的耐受性與切除技術(shù)的可及性兩個(gè)方面，前者涉及手術(shù)安全性問題，后者涉及手術(shù)根治性問題。目前，對于不可切除肝門部膽管癌的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上一般參考Burke標(biāo)準(zhǔn)并予以適當(dāng)?shù)母牧糩10]。Burke標(biāo)準(zhǔn)指出腫瘤符合以下標(biāo)準(zhǔn)即為不可切除：(1)雙側(cè)2級膽管匯合部同時(shí)受累(即腫瘤同時(shí)累及U點(diǎn)和P點(diǎn))；(2)門靜脈主干受累>3 cm；(3)雙側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈均受累；(4)一側(cè)肝葉萎縮伴對側(cè)膽管或門靜脈廣泛受侵犯；(5)腫瘤轉(zhuǎn)移；(6)全身情況和肝臟儲備功能難以承受手術(shù)。但不可切除的標(biāo)準(zhǔn)是相對的，會隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展而有所突破，例如以前被認(rèn)為是不可切除的Ⅳ型肝門部膽管癌隨著圍肝門解剖技術(shù)、精準(zhǔn)切肝技術(shù)和膽腸吻合技術(shù)的發(fā)展及cusa刀的運(yùn)用，部分已能切除，甚至某些超過P點(diǎn)和U點(diǎn)的Ⅳ型肝門部膽管癌，只要?dú)埜误w積足夠，無雙側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈侵犯，同樣能達(dá)到根治性切除。因此，對于肝門部膽管癌可切除評估的判斷如同胰腺癌邊緣可切除的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一樣，并非完全一致，術(shù)者的手術(shù)能力很大程度上也決定了腫瘤的可切除性。

肝門部膽管癌手術(shù)安全性評估的重點(diǎn)是肝臟儲備功能的評估，當(dāng)然也包括全身其他重要臟器如心、肺功能的評估以及營養(yǎng)狀況評估等。肝門部膽管癌患者多數(shù)合并阻塞性黃疸，并且需行肝臟切除，術(shù)后肝臟功能不全已成為圍手術(shù)期患者死亡的重要原因。肝臟儲備功能評估主要從術(shù)前肝功能指標(biāo)與殘肝體積兩個(gè)方面綜合判斷。中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組通過Child評分系統(tǒng)結(jié)合ICGR15排泄試驗(yàn)，制訂出不同術(shù)前肝臟狀態(tài)下最大肝切除的安全邊界，對于正常肝臟，殘肝體積至少達(dá)到總肝體積的20.0%；對于病變肝臟，至少達(dá)到40.0%。我們建議在執(zhí)行這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)盡量再預(yù)留一些安全限量，因?yàn)榛颊叽嬖趥€(gè)體差異，同時(shí)需排查患者是否存在活動(dòng)性肝炎、自身免疫性肝炎以及脂肪肝等潛在加重肝功能損害，影響肝臟安全切除限量的因素。對于阻塞性黃疸總膽紅素>200 μmol/L的患者，術(shù)前應(yīng)行雙側(cè)肝臟多枝膽管的PTCD引流以增加肝臟切除的安全性。對于預(yù)估殘肝體積不能達(dá)到安全限量者，術(shù)前可先行選擇性門靜脈栓塞(PVE)，待殘肝體積增大后再行肝切除手術(shù)。肝門部膽管癌目前尚缺乏手術(shù)安全性評估體系，我們對103例肝門部膽管癌回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Possum及P-Possum評分系統(tǒng)可以作為預(yù)測肝門部膽管癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的首選評估方法[11]。術(shù)前精確評估肝臟儲備功能，對于選擇合理的治療方法，把握安全的肝切除范圍，降低患者術(shù)后肝臟功能衰竭的發(fā)生率具有重要意義。

肝門部膽管癌的術(shù)前可切除評估主要依據(jù)影像學(xué)檢查，評估的核心包括膽管受侵范圍、血管受侵程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝葉萎縮和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。雖然B超、ERCP、PTC及PET-CT等對于肝門部膽管癌的診斷起到一定作用，但對可切除性評估主要依據(jù)多排螺旋CT與核磁共振檢查。多排螺旋CT及增強(qiáng)MRI準(zhǔn)確性最高分別可達(dá)91.7%及93.3%[12-13]。

1.膽管受侵范圍的評估：腫瘤沿膽管黏膜下浸潤性生長及蔓延是肝門部膽管癌重要的病理特征，這也導(dǎo)致術(shù)前對腫瘤侵犯膽管邊界的精確判斷十分困難，而準(zhǔn)確確定膽管受侵范圍又是決定腫瘤是否能R0切除的關(guān)鍵。多排螺旋CT及MRI是術(shù)前判斷膽管受侵范圍最常用的影像學(xué)評估手段。CT的特點(diǎn)是高分辨率與薄層掃描，可清晰地顯示腫瘤的范圍及擴(kuò)張的膽管。通過多平面重建、最小密度投影、曲面重建和三維重建等技術(shù)，可以多角度、全方位、立體化地觀察腫瘤的位置。不同病理類型肝門部膽管癌在CT上表現(xiàn)不同，腫塊型肝門部膽管癌可見局部包塊形成；膽管內(nèi)乳頭型腫瘤CT上表現(xiàn)為較低密度軟組織病變，鄰近管壁邊緣光滑，界限清楚；管壁浸潤型表現(xiàn)為局部節(jié)段性膽管壁增厚、管腔狹窄或閉塞，在腫瘤與正常膽管分界處可呈非對稱性管壁增厚，表現(xiàn)為“軟藤樣”改變。MRI具有無輻射、多參數(shù)成像及軟組織分辨率高等特點(diǎn)，MRCP能較準(zhǔn)確的顯示膽道梗阻部位、狹窄程度和病變的范圍，MRI冠狀位3D增強(qiáng)圖像可準(zhǔn)確顯示膽管受累的范圍。與MDCT比較，MRI對軟組織的辨識率高，理論上對于膽管受腫瘤侵犯范圍的判斷要優(yōu)于MDCT，但文獻(xiàn)報(bào)道的MDCT與MRI在對肝門部膽管癌可切除性評估準(zhǔn)確性價(jià)值相當(dāng)[14]。Park等[15]報(bào)道的MDCT評估膽管受侵的準(zhǔn)確率為85.1%，MRI為90.7%；Ruys等[16]綜合7篇CT評估和3篇MRI評估的Meta分析顯示，CT評估膽管受腫瘤侵犯的準(zhǔn)確率為77.0%～92.0%，MRI的準(zhǔn)確率為71.0%～85.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，MDCT和增強(qiáng)MRI均可作為肝門部膽管癌膽管受侵范圍評估的常規(guī)檢查手段。

2.血管受侵范圍的評估：對肝門部膽管癌侵犯肝動(dòng)脈及門靜脈范圍與程度的判斷是術(shù)前腫瘤可切除性評估的核心。門靜脈受侵犯的影像學(xué)表現(xiàn)為血管受壓移位、管壁局部輪廓不規(guī)則、管腔狹窄或閉塞。肝動(dòng)脈受侵犯的表現(xiàn)為管壁輪廓不規(guī)則，血管一側(cè)管壁不光滑、肝動(dòng)脈被腫瘤包繞和肝動(dòng)脈閉塞等。CT和MRI在評估肝門部膽管癌血管受侵方面具有較高的準(zhǔn)確性，且價(jià)值相當(dāng)。CTA及MRA能清晰地顯示血管的走向、形態(tài)及其與腫瘤之間的關(guān)系，對于判斷血管實(shí)際受侵犯的程度和范圍具有重要意義。Lee等[17]報(bào)道MDCT判斷肝動(dòng)脈及門靜脈受侵的準(zhǔn)確性可達(dá)92.7%和85.5%，增強(qiáng)MRI對肝動(dòng)脈及門靜脈受侵的準(zhǔn)確性可達(dá)88%和77%。本單位使用MDCT對77例肝門部膽管癌進(jìn)行術(shù)前可切除性評估，判斷肝動(dòng)脈及門靜脈受侵犯的準(zhǔn)確率為92.2%和88.3%[18]，這與Chryssou等[19]報(bào)道的MRI判斷血管受侵犯的準(zhǔn)確率基本一致。

影響肝門部膽管癌術(shù)前膽管與血管受侵范圍評估準(zhǔn)確性的因素，可歸納為以下幾點(diǎn)：(1)肝門部膽管癌的類型。肝門部膽管癌可分為乳頭型、結(jié)節(jié)型及管壁浸潤型，前兩種類型的腫瘤邊界清楚，在CT和磁共振上比較容易判斷其浸潤范圍，評估的準(zhǔn)確率較高。管壁浸潤型腫瘤的邊界不清，特別是沿黏膜浸潤性生長的微小腫瘤，術(shù)前很難準(zhǔn)確評估；(2)肝門部膽管癌常伴有梗阻近端的膽管炎，膽管壁的炎性水腫和增厚會給精準(zhǔn)判斷腫瘤范圍帶來很大困難；(3)術(shù)前減黃是提高肝門部膽管癌手術(shù)安全性的重要手段，但不論是PTCD外引流還是ERCP內(nèi)引流，都會在影像學(xué)檢查時(shí)產(chǎn)生偽影，從而影響判斷的準(zhǔn)確性。

3.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和肝葉萎縮程度的評估：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及保留側(cè)肝葉萎縮是手術(shù)禁忌證，術(shù)前應(yīng)明確判斷。肝臟轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)上表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的類圓形低密度灶或稍長T1、稍長T2信號，增強(qiáng)后呈不規(guī)則強(qiáng)化；肝葉萎縮除表現(xiàn)為肝葉變小外，肝葉內(nèi)膽管分支之間的間距變小也是提示肝葉萎縮的重要征象。增強(qiáng)CT和MRI在判斷肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及肝葉萎縮上具有較高的準(zhǔn)確率，尤其對于較大的肝臟轉(zhuǎn)移灶，CT和MRI一般均能準(zhǔn)確判斷。陳希奎等[20]報(bào)道MDCT和增強(qiáng)MRI評估肝門部膽管癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率分別為79.2%和82.4%，本團(tuán)隊(duì)MDCT評估肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率也達(dá)到87%[18]，但對于肝臟粟粒樣轉(zhuǎn)移灶易被遺漏而導(dǎo)致術(shù)前誤判，此時(shí)借助PET-CT能提高判斷的準(zhǔn)確性。

4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估：正確判斷淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對于手術(shù)方案的制定及可切除評估具有重要意義，對于明顯增大、壞死及強(qiáng)化的淋巴結(jié)，CT及MRI的敏感性較高，尤其是淋巴結(jié)融合成團(tuán)或呈不均勻強(qiáng)化時(shí)，轉(zhuǎn)移的可能性較大，但對于直徑<1 cm且信號均勻的淋巴結(jié)，術(shù)前影像學(xué)很難做出準(zhǔn)確判斷，特別是前文已提到肝門部膽管癌往往伴發(fā)局部的膽管炎癥，導(dǎo)致周圍淋巴結(jié)腫大，此時(shí)影像學(xué)較難區(qū)分炎性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。一般肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確度約80.0%[15]。

二、如何提高肝門部膽管癌可切除性評估的準(zhǔn)確性

術(shù)前膽道引流與影像學(xué)檢查的先后順序?qū)⒂绊懜伍T部膽管癌可切除性評估的準(zhǔn)確性。我們通過對77例肝門部膽管癌回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PTCD或ERCP支架膽道引流后再行CT檢查顯著降低了腫瘤可切除性評估的準(zhǔn)確率，其準(zhǔn)確率從未引流組的84.8%下降至引流組的50.0%，此結(jié)果與Unno等[21]報(bào)道的結(jié)果相仿。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，膽道引流主要影響CT對于二級以上膽管受累和門靜脈受累評估的準(zhǔn)確性，其準(zhǔn)確率分別從未引流組的82.6%和95.7%下降至引流組的50.0%和71.4%[18]，而對于肝動(dòng)脈受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷無明顯影響。究其原因可能與以下兩點(diǎn)有關(guān)：一是引流管或支架產(chǎn)生的偽影使肝門區(qū)的結(jié)構(gòu)紊亂和模糊，導(dǎo)致了腫瘤與門靜脈之間的界限不清，門靜脈受累的判斷易發(fā)生錯(cuò)誤；二是引流管或支架一般均放置于二級或以上膽管處，膽管壁在引流管或支架的刺激下水腫增厚，導(dǎo)致腫瘤與正常膽管之間的分界不清，二級以上膽管受累的判斷易發(fā)生錯(cuò)誤。因此，對于需行術(shù)前膽道引流的肝門部膽管癌患者，CT檢查應(yīng)先于術(shù)前膽道引流以提高CT評估的準(zhǔn)確性。

三維重建技術(shù)是通過計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，對CT的二維圖像進(jìn)行分割重建導(dǎo)出三維圖像[22]，具有立體與直觀的特點(diǎn)，可以多角度、全方位地顯示腫瘤累及的范圍及其與周圍血管的關(guān)系。但是三維重建技術(shù)只是通過對原有薄層CT圖像進(jìn)行后期處理，理論上其準(zhǔn)確性最多只能與MDCT的判斷一致，在處理前需要人工界定膽管腫瘤浸潤的范圍，而肝門部膽管癌沿肝門板結(jié)締組織侵犯，既有軸向沿膽管蔓延，又有輻向侵犯周圍肝組織與血管。肝門部膽管癌不像肝臟腫瘤有明顯邊界，同時(shí)又是乏血供腫瘤，所以在確定膽管腫瘤侵犯的邊界往往存在誤差。因此，三維重建技術(shù)并不增加評估的準(zhǔn)確性，而只是增加評估的直觀性。由于立體成像并可旋轉(zhuǎn)，可減少視角盲區(qū)，有助于制定手術(shù)規(guī)劃。

影像學(xué)聯(lián)合檢查包括CT聯(lián)合MRI、CT聯(lián)合PTC及CT聯(lián)合ERCP等。CT聯(lián)合MRI在提高腫瘤診斷準(zhǔn)確率上具有重要意義[23-24]，但在提高可切除評估的準(zhǔn)確率上目前少有文獻(xiàn)報(bào)道。Lee等[17]報(bào)道，CT聯(lián)合膽道造影評估肝門部膽管癌可切除性，結(jié)果提示其總體準(zhǔn)確率為71.4%，對于門靜脈侵犯、肝動(dòng)脈侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及膽管浸潤范圍評估的準(zhǔn)確率分別為85.5%、92.7%、83.6%及84.0%。Yu等[25]也報(bào)道了13例聯(lián)合影像學(xué)檢查評估肝門部膽管癌可切除性，包括CTA聯(lián)合PTC、CTA聯(lián)合ERCP以及CTA聯(lián)合MRCP，結(jié)果顯示其在判斷腫瘤Bismuth分型、血管受侵以及總體準(zhǔn)確率上分別為92.0%、92.0%及87.5%，并不高于文獻(xiàn)報(bào)道的單個(gè)影像學(xué)檢查評估的準(zhǔn)確率?？梢娪跋駥W(xué)聯(lián)合檢查目前尚不能有效提高肝門部膽管癌術(shù)前可切除評估的準(zhǔn)確率。

三、重視術(shù)中再評估的重要性

術(shù)前影像學(xué)評估的目的有兩個(gè)，一是判斷能否切除，二是對肝門部膽管癌做出準(zhǔn)確的Bismuth分型，制定合理的手術(shù)規(guī)劃。就目前的技術(shù)條件，無論CT、MRI以及兩者聯(lián)用或依托三維重建技術(shù)等，術(shù)前對肝門部膽管癌可切除評估的準(zhǔn)確率與靈敏度都不能達(dá)到百分之百。術(shù)前高估與低估兩種情況同時(shí)存在。術(shù)前高估主要是膽管壁炎癥水腫，血管炎性侵犯，造成血管受侵的假象，尤其是做過PTCD外引流或者ERCP內(nèi)引流的患者。術(shù)前低估主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是CT與MRI對于腹膜與肝臟粟粒樣轉(zhuǎn)移常無法做出正確判斷，因此，術(shù)中先用腹腔鏡探查以排除腹腔播散性轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡探查可使45.0%的影像學(xué)評估可切除的肝門部膽管癌患者避免不必要的開腹手術(shù)[26]。二是低估腫瘤沿膽管黏膜侵犯的范圍以及對血管壁、肝門板組織侵犯的程度。肝門部膽管癌不像肝癌有明確包膜，浸潤型與結(jié)節(jié)型肝門部膽管癌除沿膽管黏膜軸向侵犯外，還輻向侵犯周圍肝實(shí)質(zhì)，當(dāng)膽管未完全阻塞時(shí)，以狹窄與擴(kuò)張的交界處來評估腫瘤蔓延的范圍就會產(chǎn)生困難，特別是彌漫浸潤型肝門部膽管癌正確判斷膽管受侵范圍難度更大。對于血管侵犯亦是如此，如果腫瘤只侵犯血管外膜，血管腔未完全閉塞，術(shù)前有時(shí)很難做出血管受侵犯的判斷。董家鴻團(tuán)隊(duì)報(bào)道，51例Ⅳ型肝門部膽管癌行圍肝門切除，其中11例是術(shù)中再判斷才發(fā)現(xiàn)是Ⅳ型肝門部膽管癌，而術(shù)前認(rèn)為這11例均是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝門部膽管癌[27]。由此可見，術(shù)中再判斷是決定最終能否切除以及如何切除的重要依據(jù)。我們最近提出順逆結(jié)合肝門顯露法，通過肝中裂劈開技術(shù)，在完全敞開肝門板的前提下，精確判斷腫瘤侵犯膽管的范圍以及浸潤肝門板組織和血管的程度，是彌補(bǔ)術(shù)前可切除性評估不準(zhǔn)確的有效方法。

四、小結(jié)

肝門部膽管癌根治術(shù)是一項(xiàng)充滿風(fēng)險(xiǎn)、挑戰(zhàn)與不確定性的手術(shù)，提高肝門部膽管癌術(shù)前可切除評估的準(zhǔn)確性對于判斷患者的手術(shù)機(jī)會、制定合理的手術(shù)方案和對術(shù)中可能出現(xiàn)的情況做出預(yù)案等具有重要意義。雖然目前MDCT及MRI在肝門部膽管癌可切除性評估的準(zhǔn)確性明顯提高，但鑒于腫瘤特殊的生物學(xué)特性，術(shù)前仍無法做到準(zhǔn)確無誤。因此，術(shù)中的“劈肝探查”是評估肝門部膽管癌能否切除及制定最終手術(shù)方案的依據(jù)。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.006

上海市科委項(xiàng)目(16411952700)

20127 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科

王堅(jiān)，Email：dr_wangjian@126.com

2017-03-20)