膽囊癌根治術聯(lián)合肝外膽管切除的意義

劉厚寶

膽囊癌根治術聯(lián)合肝外膽管切除的意義

劉厚寶

膽囊癌； 聯(lián)合肝外膽管切除； 肝門膽管空腸吻合術； 胰十二指腸切除術

膽囊癌是指發(fā)生于膽囊底部、體部、 壺腹和頸部(包括膽囊管)的惡性腫瘤，在膽道系統(tǒng)中發(fā)病率最高，并且有逐年升高的趨勢[1]。由于解剖位置特殊，早期無特異性癥狀，膽囊癌的早期診斷率較低。此外，特殊的解剖位置使膽囊癌極易向肝臟等鄰近器官浸潤并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不能根治性切除。上述原因?qū)е略撃[瘤的預后非常差，5年生存率不足5.0%[2]。膽囊癌患者的預后主要取決于治療的時機和腫瘤的分級、分期等因素[3-5]。除了少數(shù)患者因膽囊結(jié)石等疾病就醫(yī)而獲得早期診斷外，絕大多數(shù)患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時，已屬晚期。因此，改善膽囊癌預后的關鍵是早期診斷、早期治療，以及合理的綜合治療方案，有效控制膽囊癌的浸潤和轉(zhuǎn)移，其中根治性切除手術仍是治愈的唯一機會。

膽囊癌根治術的切除范圍除了膽囊切除之外，還包括肝臟組織切除(通常為ⅣB和Ⅴ段)和相應區(qū)域淋巴結(jié)廓清[6]，還可能包括肝外膽管切除、擴大肝臟切除以及受累器官的切除[7]。不同研究者之間對于是否需要聯(lián)合肝外膽管切除存在爭議。

膽總管切除范圍、臨床獲益以及潛在并發(fā)癥等方面的研究會對臨床實踐和指南制訂有所幫助。膽囊癌臨床分期標準是膽囊癌疾病程度的量化指標，常用的有Nevin分期、美國癌癥聯(lián)合會(American joint committee on caller，AJCC)分期、日本膽道外科協(xié)會(Japanese society of biliary surgery，JSBS)分期和國際抗癌聯(lián)盟(international cancer control，UICC)的TNM分期，其中AJCC分期和TNM分期的應用最為廣泛，對手術范圍有一定指導意義。本文通過對國內(nèi)外有關膽囊癌診治的指南與共識，包括美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南(NCCN，2016)，日本肝膽胰腺外科學會 膽道腫瘤管理指南(JSHBPS，2015)，國際肝膽胰協(xié)會專家共識(IHPBA，2015)，中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組《膽囊癌診治指南(2016)》的分析總結(jié)，結(jié)合我院數(shù)十年的臨床實踐和長期觀察，對膽囊癌根治術中聯(lián)合肝外膽管切除的意義進行探討。

一、需要聯(lián)合肝外膽管切除的指征

根治性手術作為膽囊癌患者的首選治療方案早成為共識，但根治性切除的范圍仍然存有爭議[8-10]。膽囊癌的轉(zhuǎn)移方式主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直接浸潤肝實質(zhì)和鄰近器官如肝外膽管、十二指腸等，進展期膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移率更高，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和鄰近器官受累程度決定膽囊癌的手術方式及預后。

膽囊的淋巴引流第一站淋巴結(jié)包括膽囊管淋巴結(jié)、膽總管周圍淋巴結(jié)和肝固有動脈淋巴結(jié)，然后到達第二站淋巴結(jié)即胰十二指腸后、肝總動脈周圍淋巴結(jié)、腹腔干、腸系膜上動脈淋巴結(jié)和門靜脈后淋巴結(jié)，最后到達腹主動脈周圍淋巴結(jié)。膽囊癌淋巴轉(zhuǎn)移多數(shù)經(jīng)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)到胰頭周圍淋巴結(jié)。如果轉(zhuǎn)移范圍局限于第一站淋巴結(jié)(即膽囊管及膽總管周圍淋巴結(jié))，可通過外科手術予以清除。進展期膽囊癌患者肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)陽性率較高，如能對肝十二指腸韌帶積極進行脈絡化淋巴結(jié)清掃，術中將肝動脈和門靜脈及其左右分支近段游離并分別用吊帶牽開，然后將周圍的淋巴、脂肪、神經(jīng)組織全部清除，可能會提高外科治療的效果。因此，手術切除病灶并進行相應的淋巴結(jié)清掃仍是目前進展期膽囊癌患者獲得治愈的唯一機會。

對膽囊癌聯(lián)合肝外膽管切除的報道不多，部分已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果意見相左[11-13]。多數(shù)研究是來自東亞地區(qū)的小規(guī)模單中心臨床實驗，一些亞洲的研究者主張常規(guī)切除膽總管。例如，Shimizu等[9]建議針對日本膽道外科協(xié)會(JSBS)分期為Ⅳ期的膽囊癌常規(guī)切除肝外膽管。理由是膽囊癌通常會侵犯黏膜下以及更深的層次，并且容易侵犯肝十二指腸韌帶，常規(guī)切除膽總管有利于淋巴結(jié)清掃，并且可以避免膽管缺血以及增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目。但其他外科醫(yī)生則認為應該慎重選擇病例，因為膽囊癌聯(lián)合膽總管切除獲益有限，并且切除膽總管會增加手術并發(fā)癥[14-16]。Araida等[17]的研究表明，在十二指腸韌帶和膽囊管未受侵犯的患者中，聯(lián)合肝外膽管切除并沒有必要。在斯隆-凱瑟琳紀念醫(yī)院的一項研究中，D＇Angelica等[13]報道膽囊癌患者是否聯(lián)合膽總管切除并不影響淋巴結(jié)清掃的數(shù)目。

從理論上講，聯(lián)合膽總管切除能夠提高遠期生存率。Choi等[18]研究結(jié)果證實，針對T2和T3期膽囊癌，聯(lián)合肝外膽管切除的根治性手術能獲得更好的生存率，但切除的主要目的是為了獲得R0切除，并非常規(guī)實施。研究者認為，聯(lián)合膽總管切除能夠清除結(jié)締組織中隱匿的腫瘤細胞，尤其有利于已發(fā)生神經(jīng)侵犯的患者的根治[11]。然而，Kosuge等[19]認為，Ⅰ～Ⅲ期并且肝十二指腸韌帶未受侵犯的膽囊癌應該盡量保留肝外膽管。他們的研究表明，在聯(lián)合膽管切除之后，患者的長期生存率并沒有提高，反而增加了膽腸吻合術引起的圍手術期并發(fā)癥。來自法國的多中心研究結(jié)果表明，聯(lián)合肝外膽管切除不能改善術后無瘤生存期和總體生存率，但也沒有增加圍術期死亡率[20]。我們以往的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)時，有可能會損傷肝外膽管，并導致膽管出現(xiàn)缺血等損傷，也需要切除重建。

我院的經(jīng)驗是當肉眼發(fā)現(xiàn)膽囊癌明確侵犯膽總管時，應聯(lián)合肝外膽管切除。若肉眼不能確定，則應根據(jù)膽囊管切緣的術中快速病理結(jié)果來確定手術方式。若切緣為陽性，即聯(lián)合肝外膽管切除，直至獲得陰性膽管切緣[21]。Pawlik等[22]針對115例接受膽囊癌手術的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)在膽囊管切緣陽性的患者中，有42.0%存在膽總管腫瘤殘存，當獲得陰性切緣之后，再進行Roux-en-Y膽管空腸吻合術進行消化道重建，可以提高根治效果。

Fuks等[14]針對148例膽囊癌根治術患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合膽管切除與不聯(lián)合膽囊切除的預后并無明顯差異。D'Angelica等[13]研究顯示，聯(lián)合膽管切除非旦沒有改善患者預后，反而增加圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率。無膽管浸潤的患者，聯(lián)合膽管切除不改善預后[23]，對于伴有神經(jīng)浸潤的患者，聯(lián)合膽管切除患者的5年生存率與不聯(lián)合膽管切除者比較明顯提高[12]。2015年AHPBA的專家共識也不建議常規(guī)聯(lián)合膽管切除，因為既不能提高患者存活率，還會增加圍術期并發(fā)癥[24]。

和多數(shù)學者觀點一致，我們也認為膽囊管癌是膽囊癌的1種特殊類型，通常需要進行肝外膽管的聯(lián)合切除。膽囊管癌的概念于1951年由Farrar[25]提出，是指瘤體嚴格位于膽囊管并且未侵犯膽囊和膽管的特殊類型的癌。Ozden等[23]將膽囊管癌的定義擴大為瘤體中心位于膽囊管的一類膽囊癌。膽囊管癌的分類方法有兩種，Yokoyama等[26]將其分為肝門型和膽囊管匯合型。Nakata等[27]將膽囊管癌又細分為4種類型：Ⅰ型局限于膽囊管，Ⅱ型侵犯膽囊，Ⅲ型侵犯膽總管或肝總管，Ⅳ型同時侵犯膽囊和膽管。JACC第6版將膽囊管癌曾歸類為肝外膽管癌，但同期的JSBS和AJCC第7版又將其劃分為膽囊癌。膽囊管癌的病例數(shù)較少，關于膽囊管癌的研究仍然存在許多爭議，國內(nèi)專家認為膽囊管癌應該歸類為膽管癌[28]；Obana等[29]認為，膽囊管癌預后更接近遠端膽管癌；Yokoyama等[26]報道，肝門型預后更接近進展期的膽囊癌，膽囊管匯合型更接近遠端膽管癌；Nakata等[27]則認為，膽囊管癌是膽囊癌一個特殊的亞型。根據(jù)目前報道，膽囊管癌的預后優(yōu)于其他部位的膽囊癌和膽管癌[30-31]。膽囊管癌的治療方法是以手術為主的綜合治療，應嚴格按照“無瘤原則”操作，根據(jù)腫瘤的具體情況和患者的自身條件制定具體的切除和清掃的范圍。根治性手術方式包括單純膽囊切除術，極少應用，僅限于病變小、距離膽總管1 cm以上的T1a期患者；聯(lián)合臟器切除，即將膽囊及周圍肝臟整塊切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃并根據(jù)情況進行膽道重建——膽囊管匯合型常需要聯(lián)合肝外膽管切除對端吻合；肝門型常需要聯(lián)合肝門膽管成形、膽腸吻合術；膽管下段切緣陽性時需聯(lián)合胰十二指腸切除術。

綜上所述，膽囊癌聯(lián)合肝外膽管切除能否增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目和總體生存率存在著較大爭議，并且容易引起膽腸吻合術所致的圍術期并發(fā)癥。多數(shù)專家認為，在能夠確保R0切除的前提下，沒有必要聯(lián)合肝外膽管切除。但膽囊頸部或膽囊管部癌累及肝外膽管甚至出現(xiàn)梗阻性黃疸，或者膽囊管切緣陽性以及術中膽管受損較嚴重者，則應聯(lián)合肝外膽管切除行肝門膽管空腸吻合術，爭取達到R0切除。

二、聯(lián)合肝外膽管切除的手術方式

膽囊癌根治術中聯(lián)合肝外膽管切除的方式，取決于腫瘤的部位、膽囊管切緣情況、肝外膽管受犯的范圍和程度。當膽囊癌病灶位于膽囊體或底部時，未侵犯肝十二指腸韌帶，此時應保留肝外膽管。當膽囊癌病灶位于膽囊頸，或明顯侵犯肝十二指腸韌帶侵犯時，為了將肝十二指腸韌帶徹底骨骼化，也可以考慮聯(lián)合肝外膽管切除。

1.肝外膽管切除+肝門膽管空腸吻合術：膽囊頸部或膽囊頸管癌累及肝外膽管時，應聯(lián)合肝外膽管切除直至獲得肝膽管上下切緣均為陰性。同時將肝十二指腸韌帶骨骼化，廓清相應區(qū)域淋巴結(jié)，行肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合術。

2.肝門膽管根治性切除術：肝門型膽囊頸管癌或當膽囊癌侵犯肝門區(qū)膽管(肝總管乃至左右肝管)時，影像學上與肝門部膽管癌鑒別可能，多被誤診為肝門部膽管癌。此類患者的術式選擇可參照肝門部膽管癌的術式，除了聯(lián)合肝外膽管切除外，通常需要聯(lián)合大范圍的肝切除(左、右半肝+尾狀葉切除或擴大左、右半肝+尾狀葉等)以獲得膽管上段陰性切緣，達到R0切除，行肝門膽管整形后，完成高位膽腸吻合。如患者不能耐受大范圍肝切除，也可選擇圍肝門切除(肝實質(zhì)切除范圍：全尾葉切除；以膽管為軸心，周圍15 mm的肝實質(zhì))、啞鈴狀肝切除(S5、S4b+S1)等最大化保留功能性肝實質(zhì)的手術方式。但由于腫瘤沿神經(jīng)擴散導致跳躍式轉(zhuǎn)移的存在，患者是否能夠從中獲益，延長其生存期，提高生活質(zhì)量還需要進一步地研究。

3.聯(lián)合胰十二指腸切除術(PD)或聯(lián)合大范圍肝切除+胰十二指腸切除術(HPD)：對肝外膽管受犯范圍廣，為達到R0切除，有時需聯(lián)合胰十二指腸切除術或大范圍肝切除的肝門膽管根治+胰十二指腸切除術。此手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，且很少有文獻報道患者可從此手術中獲益。Sakamoto等[32]報道5例接受HPD的患者2年內(nèi)均死亡，Kaneoka等[33]報道的10例接受HPD的膽囊癌患者1年生存率只有20.0%，2年生存率為0。他們認為，HPD是膽囊癌的手術的禁忌證。但相反，Knodo等[34]報道了12例聯(lián)合HPD切除的患者中，有1例生存時間超過了5年。此外，Miwa等[35]隨訪了6例接受了HPD的患者，其中有2例存活時間超過5年。開展HPD后，我院也有存活時間超過了5年的患者。因此，聯(lián)合HPD切除可能是使部分進展期膽囊癌患者獲得長期生存的有效措施。

4.肝外膽管切除+對端吻合術：對于無肝外膽管侵犯的患者，是否聯(lián)合肝外膽管切除爭議較大，可根據(jù)腫瘤的部位、膽囊管切緣而決定是否切除。腫瘤距離膽囊管較近，膽囊管切緣陽性者，需要進行肝外膽管切除；反之，則不需要切除肝外膽管。但對膽囊管陰性切緣距膽總管多少距離，需聯(lián)合肝外膽管切除缺乏文獻報道。我們的觀點是：癌腫未累及肝外膽管且膽囊管陰性切緣距離膽總管邊緣>5 mm無需聯(lián)合肝外膽管切除；膽囊管陰性切緣不足5 mm則聯(lián)合肝外膽管切除，切除膽囊管上下各1 cm膽管，肝十二指腸韌帶骨骼化清掃后，再行膽管對端吻合。此術式的優(yōu)點是，既達到了根治范圍的要求，又避免了膽腸吻合所致反流性膽管炎等并發(fā)癥。我院已行6例此類手術，最長已隨訪5年，患者術后未出現(xiàn)吻合口狹窄等并發(fā)癥。

總的來說，目前膽囊癌的總體治療效果仍不滿意，在膽囊癌外科治療領域中需要有所作為使患者獲益，延長生存期，提高生活質(zhì)量。統(tǒng)一標準、嚴格掌握手術適應證的同時，突出“個體化”特征，對部分進展期患者施行聯(lián)合膽管切除的膽囊癌擴大根治術以及綜合治療方案在實踐中不斷探索，對減輕患者癥狀和改善預后，提高總體療效有重要意義。

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.002

200032 復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科

2017 -05-20)