介入治療動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄性高血壓18例臨床分析

李祥寶 湯日寧 喬 彤

·短篇論著·

介入治療動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄性高血壓18例臨床分析

李祥寶 湯日寧 喬 彤

腎動(dòng)脈狹窄是引起腎血管性高血壓的主要原因，常由于一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起腎血流量減少或缺血，繼而導(dǎo)致腎血管性高血壓和慢性缺血性腎病，二者是造成終末期腎病的重要原因。有文獻(xiàn)報(bào)道粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是腎動(dòng)脈狹窄最常見的類型，約占90%［1］。由于ARAS起病隱匿、可導(dǎo)致缺血性腎病，因此早期診斷和治療具有重要意義。目前，腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneous renal angioplasty，PTRA）及腎動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（percutaneous renal artery stenting，PTRAS）已經(jīng)成為腎血管性高血壓的首選治療方法［2］。2012年1月至2015年1月我們采用PTRA和PTRAS治療動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄性高血壓患者18例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究資料

選擇2012年1月至2015年1月鼓樓醫(yī)院血管外科收治的18例ARAS患者，其中男9例，女9例，年齡50～70歲，平均年齡（58．0±2．5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)或懷疑腎動(dòng)脈狹窄，并最終經(jīng)非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）證實(shí)；均有高血壓病程6～48個(gè)月，服用多種降壓藥物，血壓控制不佳，波動(dòng)于［（168．56±12．63）／（109．78±10．84）］mmHg；反復(fù)發(fā)作的肺水腫或左心室收縮功能不匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度腎功能損害，或患側(cè)腎已明顯萎縮或喪失功能；已有明確的對(duì)比劑嚴(yán)重過敏或膽固醇栓塞病史；病變腎動(dòng)脈的解剖不適合經(jīng)皮介入治療；病變腎動(dòng)脈的解剖雖然適合經(jīng)皮介入治療，但支架植入后可能嚴(yán)重影響其他重要的后續(xù)治療；入院之前6個(gè)月之內(nèi)曾發(fā)生過嚴(yán)重心腦血管疾??；伴有其他嚴(yán)重疾病，無法耐受介入治療，或預(yù)期壽命不長。18例ARAS患者中腎功能正常15例，腎功能異常（血肌酐88．4～353．6μmol／L）3例；其中合并冠心病1例，糖尿病1例。

二、方法

1．介入治療方法 所有介入操作均在Philips FD20數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行。局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后置入5F鞘管，使用5F豬尾巴導(dǎo)管及Cobra導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈造影，了解腎動(dòng)脈開口情況，選擇觀察病變的最佳投照角度，明確腎動(dòng)脈狹窄的位置及范圍，并測(cè)量狹窄段及遠(yuǎn)近端腎動(dòng)脈直徑。明確診斷后更換8F鞘管，經(jīng)鞘管引入8F指引導(dǎo)管［Cordis公司，RDC（I），美國］。路徑圖引導(dǎo)下使用0．035英寸黑泥鰍（Terumo公司，日本）導(dǎo)絲插管至接近狹窄處，指引導(dǎo)管末端接“Y”型閥持續(xù)滴注稀肝素鹽水及鹽酸維拉帕米10 mg預(yù)防血管痙攣和血栓形成。更換0．035英寸黑泥鰍導(dǎo)絲為0．014英寸ATW（Cordis公司，美國）導(dǎo)絲，導(dǎo)絲緩慢通過狹窄段進(jìn)入腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支。沿0．014英寸導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管并定位于狹窄段，壓力泵緩慢充盈球囊至8～10個(gè)大氣壓（810．6～1 013．25 kPa），持續(xù)15～20 s。撤出球囊，自指引導(dǎo)管造影了解腎動(dòng)脈擴(kuò)張情況。擴(kuò)張后腎動(dòng)脈狹窄仍大于50%時(shí)，路徑圖引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲引入腎動(dòng)脈支架，支架（直徑較正常腎動(dòng)脈大10%～15%）覆蓋狹窄段，再次通過指引導(dǎo)管手推造影劑證實(shí)支架位置準(zhǔn)確后，充盈球囊釋放支架。術(shù)中所用對(duì)比劑為歐乃派克，用量 100～200 ml／例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素（0．4 ml／12 h）3 d抗凝治療，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板凝聚藥物（拜阿司匹林100 mg／d，硫酸氯吡格雷75 mg／d）3個(gè)月，3個(gè)月后改單一用藥（拜阿司匹林100 mg／d或硫酸氯吡格雷75 mg／d）。

2．隨訪 所有患者術(shù)后監(jiān)測(cè)臨床癥狀、血壓，并于術(shù)后第二天及術(shù)后1周進(jìn)行腎功能（血肌酐值）的監(jiān)測(cè)，之后每周1次直至出院。出院后3個(gè)月內(nèi)每月1次以及隨后每3～6個(gè)月進(jìn)行1次CTA檢查，了解腎動(dòng)脈支架有無狹窄，移位。并采用電話、信訪和復(fù)診檢查方式，了解術(shù)后每月患者的血壓變化及腎功能（尿素氮、血肌酐）變化情況。

結(jié) 果

一、介入治療結(jié)果

18例患者腎動(dòng)脈造影示：左腎動(dòng)脈狹窄6例，右腎動(dòng)脈7例，雙腎動(dòng)脈狹窄或閉塞5例。狹窄位于腎動(dòng)脈開口部或近端15條，位于腎動(dòng)脈中段狹窄3條，狹窄程度均大于70%。8例患者行PTRA，10例患者行PTRA，手術(shù)成功率100%。置入1枚支架8例，2枚支架2例，支架均為球擴(kuò)支架，直徑5～7 mm，長度1．5～2．4 cm（Cordis，Genesis RX）。

二、臨床隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪38～150 d，中位隨訪98 d。隨訪期間CTA未見支架內(nèi)再狹窄、移位，支架通暢率100%。2例行PTRA的患者再發(fā)腎動(dòng)脈狹窄（隨后改行PTRAS），復(fù)發(fā)率11．1%。18例患者中，12例血壓恢復(fù)正常，占66．7%；6例改善，占33．3%；總有效率達(dá)100%。3例腎功能異常的患者，術(shù)后2例恢復(fù)正常，1例改善。

三、并發(fā)癥及處理

18例患者術(shù)后未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、腎動(dòng)脈閉塞、支架移位、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

腎動(dòng)脈狹窄最常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化，隨著中國老齡化社會(huì)的到來，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)，可發(fā)展為腎血管性高血壓和缺血性腎病，兩者是造成終末期腎病的重要原因［3］。腎血管性高血壓是腎動(dòng)脈狹窄常見并發(fā)癥，及早介入治療能夠擴(kuò)大狹窄血管，改善腎臟血流灌注，改善和穩(wěn)定腎功能，防止缺血性腎萎縮，抑制引起血壓升高的病理因素，降低腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，是治療腎動(dòng)脈狹窄、腎血管性高血壓和缺血性腎病防治的根本性治療方法［4］。介入治療因具有具住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、臨床效果好、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于內(nèi)膜剝脫術(shù)和主－腎動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，已成為腎動(dòng)脈狹窄首選方法［5－6］。

PTRA、PTRAS都以經(jīng)腔血管成形術(shù)為基礎(chǔ)。1978年P(guān)TRA開始在臨床使用，并于上世紀(jì)80年代早期在世界范圍得以推廣。動(dòng)脈粥樣硬化患者充盈球囊難以撕裂偏心性斑塊；去球囊后受擴(kuò)張段血管發(fā)生彈性回縮，且斑塊鈣化嚴(yán)重易導(dǎo)致動(dòng)脈夾層，短期即可發(fā)生再狹窄。腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的支架可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，防止彈性回縮，封閉PTRA引起的動(dòng)脈夾層，可提高介入治療腎動(dòng)脈狹窄的成功率，降低再狹窄率。本組病例支架置入組患者隨訪期內(nèi)未見支架狹窄，而PTRA有2例患者出現(xiàn)再狹窄，因此ARAS患者可能更適合行支架植入術(shù)。

支架應(yīng)滿足以下條件：①支架應(yīng)具備良好的順應(yīng)性，以適應(yīng)腎動(dòng)脈的曲屈及呼吸帶來的運(yùn)動(dòng)；②不透射線，易在透視下精確定位；③膨脹到所需直徑后盡可能少地短縮改變；④易操作及盡可能地?zé)o促凝血及血栓形成作用。目前可供使用的支架有兩類，一是自膨式支架，它雖有較好的順應(yīng)性，但放置后的最后直徑取決于彈性膨脹力與周圍病變的回縮力之間的平衡結(jié)果，而較難控制欲達(dá)到的直徑，最終可能導(dǎo)致再狹窄及腎血管閉塞，所以實(shí)際工作中我們較少選擇此類支架；另一類是球擴(kuò)支架，它不是靠彈性勢(shì)能的恢復(fù)來膨脹，而是由氣囊導(dǎo)管的膨脹力超過支架的空間結(jié)構(gòu)改變，并以幾何穩(wěn)定性保持結(jié)構(gòu)不變，這種支架特別適合于腎動(dòng)脈之類的深部血管，不會(huì)因外界壓力而使直徑發(fā)生改變。支架的直徑應(yīng)比相應(yīng)腎動(dòng)脈直徑大10%～15%，這有利于支架嵌入血管壁，促使內(nèi)膜在短期內(nèi)以多中心生長方式覆蓋，這對(duì)減少內(nèi)膜過度增生、降低阻塞的發(fā)生有重要意義。支架的長度應(yīng)在完全覆蓋病變部位的前提下越短越好。因?yàn)檫x擇過長的支架會(huì)增加血栓形成的機(jī)率。若在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)支架放置位置不理想，應(yīng)考慮再放置一個(gè)支架糾正位置偏差，以完全解除腎動(dòng)脈狹窄。

White等［7］報(bào)道支架植入術(shù)后再狹窄主要與植入部位所能獲得的最大直徑及晚期管腔丟失有關(guān)，支架植入術(shù)后最小管腔直徑越大，則再狹窄可能性越??；術(shù)后最小管腔直徑是惟一與手術(shù)相關(guān)的再狹窄預(yù)測(cè)因素。支架的結(jié)構(gòu)與材質(zhì)對(duì)再狹窄率也有一定影響。需要注意的是對(duì)于血管造影上所顯示的再狹窄（直徑狹窄＞50%）并不一定意味著有臨床意義，即常見的腎動(dòng)脈臨界狹窄并不一定有腎灌注受損。臨床上腎動(dòng)脈支架術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷1～3個(gè)月，但尚無隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證這峰藥物對(duì)于預(yù)防支架再狹窄有益。腎動(dòng)脈支架的遠(yuǎn)期通暢率很高，Blum等［8］報(bào)道，5年累積首次通暢率為84．5%，再次通暢率為92．4%。對(duì)于支架內(nèi)再狹窄的優(yōu)化治療，目前尚無統(tǒng)一的意見，臨床上多采用再次球囊成形或再置入支架處理，也有報(bào)道用切割球囊或放射治療等，但未見明顯益處。藥物洗脫支架的誕生解除了大部分冠狀動(dòng)脈患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的困擾，也給解除腎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄帶來希望。目前，腎動(dòng)脈藥物洗脫支架的研究尚少。

腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管遠(yuǎn)端血管栓塞常見于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者粗暴操作。腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管栓塞，常常是由于斑塊負(fù)荷過重所致，膽固醇結(jié)晶導(dǎo)致的遠(yuǎn)端血管栓塞，遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置有可能避免其發(fā)生。由于腎動(dòng)脈栓塞尚尤特異的生物學(xué)標(biāo)記，實(shí)際上粥樣斑塊栓塞癥在臨床上很難定義，但在腎動(dòng)脈介入中使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的研究發(fā)現(xiàn)，粥樣斑塊栓塞的發(fā)生比例相當(dāng)高，只是程度不同而已，提示遠(yuǎn)端保護(hù)裝置對(duì)于避免在腎動(dòng)脈介入時(shí)發(fā)生腎動(dòng)脈栓塞有潛在的用途［9－10］。由于多數(shù)腎動(dòng)脈主干不長，目前的動(dòng)脈遠(yuǎn)端保護(hù)裝置并沒有專門為腎動(dòng)脈解剖設(shè)計(jì)，放置后，如果靠近開口，則影響支架放置，如果插入遠(yuǎn)端，則不能保護(hù)所有的分支，因此臨床上使用有諸多限制。在介入操作過程巾發(fā)現(xiàn)栓塞，治療方式的選擇依賴栓子所處位置的遠(yuǎn)近。對(duì)于大多數(shù)位于近段血管的栓子可用抽吸導(dǎo)管去除。而大多數(shù)處于遠(yuǎn)段分支血管（腎實(shí)質(zhì)部位）的栓子處理起來就比較困難。此時(shí)給予血小板糖蛋臼Ⅱb／Ⅲa受體拈抗劑理論上有效，但還沒有相關(guān)的臨床試驗(yàn)支持。

對(duì)比劑腎病是指血管內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑48～72 h之后，血肌酐升高的絕對(duì)值超過5 mg／L，或比基線水平增高25%。其危險(xiǎn)因素包括基礎(chǔ)腎功能異常、糖尿病、腎毒性藥物、有效血容量不足、高滲對(duì)比劑、對(duì)比劑的劑饋和使用頻率及高齡等，基礎(chǔ)腎功能異常是獨(dú)立的預(yù)測(cè)兇素，對(duì)于伴有糖尿病的患者尤其如此。關(guān)鍵在預(yù)防，如果患者存在高危因素，要作到充分水化、應(yīng)用低滲或等滲造影劑、停用腎毒性藥物和控制造影劑的用量［11］。本研究中患者術(shù)后均予以充分水化，未出現(xiàn)腎功能惡化的情況。

綜上所述，腎動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥重在預(yù)防，同時(shí)要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施是可以避免的。對(duì)于ARAS所致高血壓患者采取合適的球擴(kuò)支架行血管成形術(shù)，能有效解除腎動(dòng)脈狹窄，尤其腎動(dòng)脈支架植入恢復(fù)腎臟正常血流灌注方面更優(yōu)于球囊擴(kuò)張成形術(shù)，對(duì)控制腎性高血壓和防治腎衰竭具有積極作用，值得嘗試。

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2015－12－15

2016－11－05）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．014

211500 揚(yáng)州，揚(yáng)州大學(xué)附屬六合人民醫(yī)院腎內(nèi)科（李祥寶）；210009 南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎臟病研究所（湯日寧）；210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血管外科（喬彤）

喬彤，E－mail：qiaotongmail＠aliyun．com