三尖瓣置換手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與結(jié)局

孟祥寬，張健群，伯 平

（1.北京市仁和醫(yī)院，北京102600；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京100029）

·論 著·

三尖瓣置換手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與結(jié)局

孟祥寬1，張健群2，伯 平2

（1.北京市仁和醫(yī)院，北京102600；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京100029）

目的 總結(jié)三尖瓣置換手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與結(jié)局。方法 回顧性分析2010年1月至2012年12月63例在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院接受三尖瓣置換術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)效果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。結(jié)果3例患者圍術(shù)期死亡，病死率4.8%。隨訪患者58例，隨訪時(shí)間（42.5±5.5）個(gè)月；隨訪期間2例患者在術(shù)后8個(gè)月和11個(gè)月發(fā)生瓣膜毀損，經(jīng)再次置換瓣膜后因并發(fā)右心功能衰竭死亡，1例患者因心律失常死亡，1例患者因急性瓣膜功能障礙死亡；剩余54例患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)均良好，超聲心動(dòng)圖檢查顯示瓣膜功能良好，生存質(zhì)量得到明顯改善。結(jié)論 加強(qiáng)三尖瓣病變患者的隨訪，嚴(yán)格把握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)對圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，三尖瓣置換術(shù)可取得良好的臨床療效。

三尖瓣；心臟瓣膜置換；危險(xiǎn)因素；手術(shù)

多數(shù)心臟瓣膜病患者可以通過保守治療及修復(fù)手術(shù)治療，但部分患者無法行三尖瓣成形術(shù)或三尖瓣成形術(shù)失敗，則需要通過三尖瓣置換術(shù)治療［1］。與其他心臟瓣膜置換術(shù)相比，三尖瓣瓣膜置換術(shù)在臨床中的應(yīng)用相對較少，作為三尖瓣器質(zhì)性病變臨床治療的最后選擇，手術(shù)患者病情重，圍術(shù)期治療難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高［2-3］。本研究回顧性分析2010年1月至2012年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院施行的63例三尖瓣置換手術(shù)患者的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)、外相關(guān)研究結(jié)果，探討提高三尖瓣置換術(shù)臨床療效的方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

共納入患者63例，男28例，女35例，年齡43（26～54）歲，體質(zhì)量55（41～73）kg。其中風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者33例（其中14例為二尖瓣置換后），三尖瓣下移畸形17例，感染性心內(nèi)膜炎10例，外傷性三尖瓣關(guān)閉不全2例，先天性三尖瓣發(fā)育不良1例。其中42例并發(fā)右心功能不全表現(xiàn)。心電圖檢查：竇性心律35例、心房顫動(dòng)22例、心房撲動(dòng)2例、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例、存在預(yù)激綜合征2例。臨床癥狀：心悸、氣促、胸悶氣喘、發(fā)紺、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝大、雙下肢水腫。術(shù)前均行X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖明確診斷。心胸比0.64～0.98。超聲心電圖檢查顯示三尖瓣關(guān)閉不全43例，三尖瓣關(guān)閉不全并狹窄3例，三尖瓣毀損伴關(guān)閉不全2例?；颊呔嬖诓煌潭鹊挠倚姆吭龃?，其中35例合并右心室增大。術(shù)前心功能分級（NYHA）評估：Ⅱ級15例，Ⅲ級35例，Ⅳ級14例。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查顯示13例合并不同程度的肝、腎功能不全，8例合并貧血，其中重度貧血3例。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)于中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。均采用冷晶體或含血停搏液和心包內(nèi)局部深低溫保護(hù)心肌。手術(shù)均采用胸骨正中切口。術(shù)中可見風(fēng)濕性心臟病三尖瓣瓣膜增厚、卷曲，瓣葉面積減少，伴或不伴瓣葉與腱索、乳頭肌黏連，成形效果差或無法成形。三尖瓣下移畸形患者多為前葉嚴(yán)重發(fā)育不良，后葉和隔葉發(fā)育較差甚至缺如，腱索及乳頭肌結(jié)構(gòu)異常。感染性心內(nèi)膜炎患者表現(xiàn)為三尖瓣葉贅生物附著，可伴有瓣膜穿孔，腱索炎性肉芽組織附著形成。外傷患者術(shù)中可見隔瓣、前瓣腱索斷裂并合并有膜周部室間隔缺損，三尖瓣乳頭斷裂，1例患者發(fā)現(xiàn)右心室心肌血腫。先天性三尖瓣發(fā)育不良患者三尖瓣前瓣和后瓣處可見有多處裂口，隔瓣細(xì)小，局部隔瓣缺如。63例患者中保留三尖瓣前瓣5例，保留三尖瓣全瓣膜4例，其他患者均行三尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)切除。63例患者中，雙葉機(jī)械瓣植入24例（StJude29-31號），生物瓣39例（medtronic或StJude29-31號）。采用間斷縫合方法36例，27例部分間斷縫合加部分連續(xù)縫合加固。本研究中，體外循環(huán)時(shí)間為（118.3±54.4）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（55.6±23.3）min。心臟自動(dòng)復(fù)搏49例，行電除顫后復(fù)搏12例，術(shù)中安置心外膜起搏導(dǎo)線19例，未安置44例。本研究中所有患者均在胸管拔除后，常規(guī)華法林抗凝治療2個(gè)月，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）水平于2.0左右。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3例圍術(shù)期死亡，病死率為4.8%：2例發(fā)生嚴(yán)重低心排血量綜合征，繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡；1例發(fā)生惡性心律失常搶救無效死亡。術(shù)后早期低心排血量綜合征7例，惡性心律失常3例，急性腎功能不全行腹膜透析治療5例，急性呼吸窘迫綜合征2例，切口愈合不良5例，胸導(dǎo)管拔除胸腔積液1例；所有患者均無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏和機(jī)械瓣膜感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

隨訪患者58例，2例失訪，隨訪時(shí)間為（42.5±5.5）個(gè)月。隨訪期間2例患者在術(shù)后8個(gè)月和11個(gè)月發(fā)生瓣膜毀損，經(jīng)再次置換瓣膜后因發(fā)生嚴(yán)重右心功能衰竭死亡；1例患者因心律失常搶救無效死亡；1例患者發(fā)生急性瓣膜功能障礙死亡。剩余54例患者隨訪期間心功能各項(xiàng)指標(biāo)均良好，超聲心動(dòng)圖檢查顯示瓣膜功能良好，生存質(zhì)量得到明顯改善。

3 討論

相關(guān)研究顯示三尖瓣置換的病死率遠(yuǎn)高于主動(dòng)脈瓣置換和二尖瓣置換［4］。對于三尖瓣關(guān)閉不全的患者，臨床上多采用保守治療，在一定時(shí)期內(nèi)，三尖瓣關(guān)閉不全患者能夠耐受一定程度的三尖瓣反流，該時(shí)期內(nèi)臨床應(yīng)用三尖瓣瓣膜成形術(shù)多可達(dá)到治愈效果，隨著病情發(fā)展，內(nèi)科治療無效或三尖瓣瓣膜成形術(shù)無法施行時(shí)，方采用三尖瓣置換手術(shù)治療［5］?；谂R床手術(shù)方式選擇和疾病發(fā)展因素的原因，采用三尖瓣置換手術(shù)的患者較少，其圍術(shù)期病死率較高，遠(yuǎn)期的存活率較低。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的把握

三尖瓣置換術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床報(bào)道三尖瓣手術(shù)圍術(shù)期病死率可達(dá)10.0%～24.5%［6］。對于輕度器質(zhì)性病變及功能性或相對性三尖瓣關(guān)閉不全，可采用保守治療或三尖瓣成形術(shù)對癥處理，僅當(dāng)三尖瓣瓣膜損害嚴(yán)重，三尖瓣成形后再發(fā)中度及以上反流，或術(shù)中探查無法成形時(shí)，可考慮三尖瓣置換術(shù)［7］。有學(xué)者認(rèn)為三尖瓣術(shù)中探查是明確三尖瓣病變性質(zhì)、病變程度、瓣膜情況，決定手術(shù)方式選擇的最可靠方法［8］。臨床上一般認(rèn)為有相關(guān)情況的患者可優(yōu)先考慮三尖瓣置換術(shù)［9-10］：（1）三尖瓣瓣葉明顯增厚、鈣化，或發(fā)生瓣葉攣縮，腱索融合的情況；（2）三尖瓣瓣葉損毀，瓣間交界融合，存在狹窄并關(guān)閉不全的情況；（3）三尖瓣瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，腱索乳頭肌發(fā)育不良或斷裂的情況；（4）風(fēng)濕性心臟病并伴有繼發(fā)性血管阻力增高；（5）嚴(yán)重的右心衰竭，右心室并右心房顯著增大，三尖瓣成形術(shù)療效不確切的患者；（6）既往行三尖瓣成形術(shù)，術(shù)后或隨訪期內(nèi)再次發(fā)生三尖瓣反流或關(guān)閉不全的患者；（7）感染性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作，局部清除病灶失敗，瓣膜修復(fù)困難者。目前，對于三尖瓣置換的手術(shù)指證選擇尚無明確診療指標(biāo)，心外科醫(yī)師需根據(jù)術(shù)前及術(shù)中的所見，準(zhǔn)確判斷三尖瓣性質(zhì)及病變情況，合理選擇手術(shù)方式。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

有學(xué)者認(rèn)為對于術(shù)前右心衰竭較重，出現(xiàn)心源性惡病質(zhì)的患者，最好采取積極的保守治療方案，在臨床癥狀改善、病情穩(wěn)定2周后再行三尖瓣置換手術(shù)治療［11］。有研究指出，三尖瓣病變尤其是三尖瓣關(guān)閉不全的病程較長，患者對三尖瓣引起的臨床癥狀耐受性強(qiáng)，接受手術(shù)時(shí)，患者的心功能已經(jīng)受到明顯影響，手術(shù)效果不甚理想［12］。作者認(rèn)為對于孤立性三尖瓣瓣膜病變的患者，手術(shù)指證可適當(dāng)放寬，早期瓣膜置換有助于提高患者生存質(zhì)量，臨床上應(yīng)注重加強(qiáng)對癥狀性或功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者的隨訪及瓣膜功能評估，制定合理的治療方案，避免在接受手術(shù)時(shí)，患者的心功能已經(jīng)受到明顯的損害。在實(shí)際工作中，必須仔細(xì)考慮患者的總體健康狀況、疾病的特定時(shí)期，結(jié)合術(shù)前檢查等各項(xiàng)因素選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。

3.3 置換瓣膜選擇

對于三尖瓣瓣膜的選擇，目前的臨床研究尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為，在遠(yuǎn)期療效上，生物瓣與機(jī)械瓣無顯著差異，患者遠(yuǎn)期死亡的主要原因與術(shù)后繼發(fā)的心功能不全有關(guān)，而非與瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥［13］。薈萃分析結(jié)果顯示［14］，生物瓣在術(shù)后7年衰敗率顯著升高，對于生物瓣置換的患者而言，術(shù)后發(fā)生二次手術(shù)的概率相對較高。相比生物瓣，機(jī)械瓣具有較高的機(jī)械強(qiáng)度，耐久性高，但在右心低壓的環(huán)境下，機(jī)械瓣發(fā)生血栓附著的概率增大，容易發(fā)生心內(nèi)膜組織長入，引起瓣膜關(guān)閉不全［15］。有研究顯示，機(jī)械瓣置換術(shù)后1年是瓣膜血栓形成的高發(fā)時(shí)期，術(shù)后5～7年，血栓的發(fā)生率將顯著下降，建議維持一定程度的抗凝水平直至術(shù)后5～7年［16］。所以，對于采用機(jī)械瓣置換的患者，術(shù)后更應(yīng)注重早期抗凝處理，防止血栓形成。綜合以上因素，作者認(rèn)為對于年齡較大，合并相關(guān)疾病而無法接受抗凝治療的患者，或育齡期間婦女可偏向生物瓣治療；對于青少年及年輕患者，選擇機(jī)械瓣置換可能具有一定優(yōu)勢。對于既往已行二尖瓣或主動(dòng)脈瓣膜置換的患者，可選擇同種類型的機(jī)械瓣或生物瓣。

3.4 手術(shù)方式選擇

目前的三尖瓣瓣膜置換術(shù)多采用原位縫合方式與房位縫合方式。原位縫合即在隔瓣處將人工瓣環(huán)縫置于瓣環(huán)上，避免損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)。房位縫合即將人工瓣膜縫置于冠狀靜脈竇口的上方，減少術(shù)后完全房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，房位縫合尤其適用于Ebstein畸形的換瓣治療［17］。生物瓣置換時(shí)，更應(yīng)注意支架需避開右心室流出道與傳導(dǎo)系統(tǒng)，防止血流受阻和傳導(dǎo)束損傷。本研究中，在三尖瓣瓣隔鄰近前半部分采用間斷褥式縫合，將瓣環(huán)縫置于瓣葉根部，其余部分采用間斷褥式縫合或連續(xù)縫合，盡可能保留殘存三尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，通過此種方式，可較好地避免傳導(dǎo)束損傷，并有助于術(shù)后右心室功能的維持，但機(jī)械瓣置換時(shí)，應(yīng)避免瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)卡瓣的情況發(fā)生。不管是原位縫合或房位縫合，固定瓣環(huán)時(shí)都應(yīng)注意進(jìn)針的方向和深度，注意避開傳導(dǎo)束和冠狀動(dòng)脈。

3.5 個(gè)體化抗凝治療

抗凝治療是防止血栓形成的重要措施，也是三尖瓣置換術(shù)后的重要環(huán)節(jié)。對于抗凝強(qiáng)度的選擇，目前的研究結(jié)果無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Schwann等［18］的研究中建議三尖瓣置換術(shù)機(jī)械瓣置換患者INR水平維持于2.5～3.5，生物瓣維持于1.5～2.5。而相關(guān)研究中卻指出，當(dāng)三尖瓣置換術(shù)后INR＞2.0，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加［19］。本研究中人工瓣與機(jī)械瓣置換術(shù)后均采取積極抗凝治療，抗凝強(qiáng)度控制于INR=2.0左右，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整華法林劑量，圍術(shù)期及術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)因抗凝治療引起的出血事件，隨訪超聲心動(dòng)圖檢查亦提示抗血栓治療療效良好。

3.6 圍術(shù)期相關(guān)處理

三尖瓣瓣膜病患者多伴有右心功能衰竭、右心室擴(kuò)大、營養(yǎng)不良，心肌組織變性及纖維化改變等情況，同時(shí)，體循環(huán)淤血也容易造成肝功能、腎功能損傷等情況，這些合并因素都將影響患者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期的預(yù)后［20］。因此，對于三尖瓣置換的患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估患者的心臟功能及全身營養(yǎng)狀況，術(shù)前積極控制體液，盡可能改善心臟功能。術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，預(yù)防感染，監(jiān)測INR水平，提高三尖瓣置換患者的近遠(yuǎn)期療效。

總之，加強(qiáng)三尖瓣病變患者的隨訪，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)對圍術(shù)期相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識并針對性解決，三尖瓣置換術(shù)可取得良好的臨床療效。

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Associated experience and outcome of tricuspid valve replacement surgery

MENG Xiang-kuan1，ZHANG Jian-qun2，BO Ping2
（1.Beijing Renhe Hospital，Beijing 102600，China；2.Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100029，China）

ObjectivesTo summarize the associated experience and outcome of tricuspid valve replacement surgery.MethodsTotally 63 patients with tricuspid valve replacement surgery who came from Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2010 to December 2012 were reviewed.According to the results of surgery，experience of the surgery was summarized.ResultsThree patients died during perioperative period and the proportion was 4.8%.Fifty eight patients were followed up，duration of follow-up was（42.5±5.5）months.During the follow-up，2 patients had valve damage at 8 and 11 months and died after valve replacement due to right heart failure：1 patient died due to cardiac arrhythmia；1 patient died due to acute valvular dysfunction.Cardiac function indicators were favorable，valve functions were good indicated by echocardiography and qualities of life were improved in the remaining 54 patients during follow-up.ConclusionsTricuspid valve replacement surgery can achieve good clinical efficacy，if follow-up is strengthened，surgical indications and appropriate timing of surgery are strictly grasped and related perioperative risk factors of awareness are enhanced.

tricuspid；cardiac valve replacement；risk factors；surgery

R542.5+3

A

1007-9688（2017）05-0578-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.19

孟祥寬（1981-），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槿獍瓴∽兊耐饪浦委煛?/p>

2016-09-01）