1例老年患者巨大壓瘡的循證護(hù)理體會(huì)

孫 洋，畢 瑩

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院，遼寧 大連 116031）

1例老年患者巨大壓瘡的循證護(hù)理體會(huì)

孫 洋，畢 瑩

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院，遼寧 大連 116031）

目的 探討循證護(hù)理在1例老年住院患者巨大壓瘡中的應(yīng)用效果及方法，解決壓瘡在風(fēng)險(xiǎn)防范、預(yù)防治療方面存在的問(wèn)題。方法 通過(guò)循證問(wèn)題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用的循證護(hù)理方法，對(duì)壓瘡護(hù)理中存在的問(wèn)題、難點(diǎn)，尋求最佳護(hù)理證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。結(jié)果 應(yīng)用循證護(hù)理方法指導(dǎo)1例老年患者巨大壓瘡的護(hù)理，使其壓瘡在出院前達(dá)到好轉(zhuǎn)。結(jié)論 應(yīng)用循證護(hù)理的方法指導(dǎo)臨床壓瘡的護(hù)理實(shí)踐，可以有效的預(yù)防和治療壓瘡，提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者的痛苦，同時(shí)降低患者住院治療成本，提高患者滿意度。

老年患者；巨大壓瘡；循證護(hù)理

循證護(hù)理（Evidence-Based Nursing，EBN），又稱實(shí)證護(hù)理，是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。指護(hù)理人員在實(shí)踐中運(yùn)用現(xiàn)有最好的科學(xué)證據(jù)對(duì)病人實(shí)施護(hù)理[1]。壓瘡（pressre score）又稱壓力性潰瘍（pressre ulcer），是指皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉、和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生于骨隆突處[2]。2013年3月我們對(duì)一例帶入性巨大壓瘡患者實(shí)施循證護(hù)理，獲得滿意效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，78歲，2013年3月26日門診入院，主訴為“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染2個(gè)月”，現(xiàn)體溫37.8℃，嗜睡狀態(tài)，呼之可應(yīng)，全身皮膚重度黃染，并有水腫，臥床30天，診斷為胰腺癌、梗阻性黃疸、急性膽管炎、低蛋白血癥、貧血、顱腦術(shù)后。帶入壓瘡：位于骶尾部，一枚，為Ⅲ期壓瘡約10*6 cm2，有膿性分泌物色白表淺，周圍皮下產(chǎn)生硬結(jié)。患者出汗多，皮膚潮濕，身體無(wú)力自主改變體位，周身凹陷性水腫，且二便失禁，肛周及會(huì)陰部皮膚易受污染。Braden評(píng)分11分。

2 循證護(hù)理方法

2.1 提出循證護(hù)理問(wèn)題

（1）如何評(píng)估患者壓瘡易患因素；（2）該患者是否有難免壓瘡發(fā)生，如有，怎樣預(yù)防？（3）針對(duì)患者骶尾部巨大壓瘡治療、護(hù)理措施有哪些？（4）如何提高患者家屬預(yù)防和壓瘡護(hù)理的意識(shí)及知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。

2.2 查找循證證據(jù)

根據(jù)護(hù)理問(wèn)題在cochrane協(xié)作網(wǎng)、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2005年～2013年相關(guān)中英文臨床護(hù)理文獻(xiàn)330篇。對(duì)收集的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行歸納總結(jié)，分析評(píng)估，結(jié)合傷口與造口專科護(hù)士意見提出最佳護(hù)理證據(jù)，使其具有有效性、可靠性、臨床可行性和廣泛性。

2.3 落實(shí)護(hù)理措施，即循證應(yīng)用

2.3.1 評(píng)估易患因素

（1）壓瘡的誘因：①全身因素：營(yíng)養(yǎng)缺乏：血紅蛋白低于12 g/L、白蛋白低于35 g/L；肢體運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙；意識(shí)障礙；水腫；70歲以上患者；二便失禁；發(fā)熱。②局部因素：壓力：壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16～33 mmHg（2.01～4.4 KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2 h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感。剪切力：引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。剪切力只要持續(xù)存在＞30 min，即可造成深部組織的不可逆損害。③Reuler等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0～5.5，而尿和糞均為堿性。Allmen指出大便失禁時(shí)由于很多的細(xì)菌及毒素，因此比尿失禁更危險(xiǎn)。（2）壓瘡的評(píng)估工具及內(nèi)容：應(yīng)用Braden評(píng)分表（其敏感性83%～100%、特異性64%～70%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值40%）對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)首次評(píng)估：輕度危險(xiǎn)15～18分，中度危險(xiǎn)13～14分，高度危險(xiǎn)10～12分，極度危險(xiǎn)＜9分。Braden建議，壓瘡評(píng)估頻率最理想的方法是，在入院時(shí)評(píng)估患者危險(xiǎn)度，48小時(shí)時(shí)再評(píng)估一次，然后再根據(jù)發(fā)病率確定評(píng)估評(píng)估頻率[5]。

2.3.2 壓瘡預(yù)防與護(hù)理

①翻身：常規(guī)每2小時(shí)翻身一次。保持床單位清潔干燥，翻身時(shí)避免：拖、拉、推、拽等動(dòng)作。Braden評(píng)分≤11分，使用防壓瘡氣墊（Ia級(jí)證據(jù)）。②體位：體位注意功能位擺放，側(cè)臥時(shí)，使患者屈髖屈膝，兩腿前后分開，身體下面的臂向前略伸，身體上面的臂前伸與腋成30°，可增大受力面積。Guttmann提出患者身體與床鋪成30°角，背部墊一軟枕，使重力分散在軟枕和臀大肌上，有利于人體骨突起部位壓力的分散和血液流動(dòng)，避免骨隆突處集中受力。抬高床頭30°角就會(huì)產(chǎn)生剪切力，因此，臨床工作中，盡可能避免使床頭超過(guò)30°角[6]。③好發(fā)部位的保護(hù)：保持皮膚清潔，防止干燥，好發(fā)部位涂凡士林或乳劑形成封閉性油膜，或貼膜保護(hù)。④壓紅部位的護(hù)理：避免繼續(xù)受壓、貼膜保護(hù)。壓紅局部禁止按摩[7]（IIa級(jí)證據(jù)），避免使用氣墊圈。⑤創(chuàng)面護(hù)理：避免創(chuàng)面繼續(xù)受壓；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，因患者意識(shí)障礙，因此以鼻飼途徑供給高熱量、高蛋白、高維生素食物，以牛奶、果汁、菜汁為主，使用灌食器由胃管注入，每2小時(shí)一次，每次200 mL，每天6次，夜間凌晨補(bǔ)充水分1次，約250 mL；外科清創(chuàng)，先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（C級(jí)推薦），再用外科手術(shù)剪清除壞死組織，創(chuàng)面外用銀離子抗菌敷貼，最外層用滲液吸收貼，每日或根據(jù)滲液情況更換敷料。并在換藥時(shí)做好動(dòng)態(tài)創(chuàng)面觀察、記錄，如有異常情況及時(shí)請(qǐng)傷口造口?？谱o(hù)士會(huì)診，指導(dǎo)護(hù)理方法。

2.3.3 組織家屬學(xué)習(xí)預(yù)防壓瘡相關(guān)知識(shí)

組織護(hù)士及家屬學(xué)習(xí)壓瘡預(yù)防護(hù)理指南知識(shí)，指導(dǎo)家屬共同觀察患者的皮膚情況，做到“五勤”：即勤翻身，勤換洗，勤整理，勤交班，避免拖、拉、推等摩擦力及剪切力的發(fā)生。教會(huì)家屬正確的翻身方法。

3 結(jié) 果

經(jīng)治療和護(hù)理，患者4月17日出院時(shí)創(chuàng)面好轉(zhuǎn)：傷口面積縮小為7*6 cm2，深度變淺，顏色轉(zhuǎn)紅，滲出減少。無(wú)新壓瘡發(fā)生；Braden評(píng)分14分。

4 體 會(huì)

循證護(hù)理為臨床護(hù)理工作提供了一種新的模式，壓瘡是老年人及長(zhǎng)期臥床患者的一種常見并發(fā)癥，隨著腫瘤發(fā)病率的增高，水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)失衡、發(fā)熱等均增加壓瘡發(fā)生率，增加患者痛苦及住院費(fèi)用、住院時(shí)間，是我們護(hù)理工作面臨的難題之一。通過(guò)應(yīng)用循證護(hù)理治療護(hù)理壓瘡患者，使護(hù)士熟悉循證護(hù)理程序，更新了壓瘡護(hù)理知識(shí)，同時(shí)通過(guò)對(duì)家屬進(jìn)行壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)，提高其對(duì)壓瘡預(yù)防的意識(shí)及技能，從而提高了家屬自護(hù)能力。綜上所述，循證護(hù)理的應(yīng)用，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員綜合素質(zhì)。

[1] 馮先瓊.循證護(hù)理:護(hù)理發(fā)展新動(dòng)向.實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(6):1-3.

[2] 李曉寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[3] 張慶玲等.壓瘡研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2007,21(5):1319-1321.

[4] 余小平.壓瘡護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2007,7(3):76-78.

[5] Parslow N,et al.Registered Nurses' association of Ontario.risk assessment and prevention of pressure ulcers.In nursing best practice guideline:shaping the future of nursing.toroto,Canada[R]:Registered Nurses’ Association of Ontario.2005.March.

[6] 王 泠,鄭修霞,王 杉.174例臨床護(hù)士掌握壓瘡預(yù)防知識(shí)的現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)護(hù)理管理,2006,6(1):62-63.

[7] 燕美香.循證護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)科壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(7):640-641.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R473.6

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ISSN.2095-8242.2017.07.1277.01