規(guī)范性甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的幾個技術要點

代文杰 喻慶安

·專家筆談·

規(guī)范性甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的幾個技術要點

代文杰 喻慶安

甲狀腺癌； 淋巴結清掃； 中央?yún)^(qū)； 手術； 技術要點

甲狀腺癌發(fā)病率呈全球性增高趨勢，1975～2013 SEER統(tǒng)計資料顯示，甲狀腺癌發(fā)病增長率在所有腫瘤中排第1位，達到4.7%，死亡增長率排第3位，達到0.5%[1]。分化型甲狀腺癌是最常見的甲狀腺癌類型，高達90.0%[2]，其治療手段還是以外科手術為主。甲狀腺癌的規(guī)范性手術方式主要為單側腺葉切除加峽部切除及甲狀腺雙側葉全切，符合國內外指南及專家共識，無明顯爭議；但關于中央?yún)^(qū)淋巴結清掃還存在較大爭議。是否所有的分化型甲狀腺癌病人均需進行例行性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，及術前中央?yún)^(qū)淋巴結轉移陰性病人是否進行預防性淋巴結清掃以及清掃的范圍，是爭議的重點。

一、中央?yún)^(qū)淋巴結范圍及引流特點

中央?yún)^(qū)淋巴結根據(jù)頸部淋巴結分區(qū)為Ⅵ區(qū)淋巴結，稱為內臟周圍淋巴結。中央?yún)^(qū)淋巴結兩側解剖學界限為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩，前為深筋膜的淺層，后為深筋膜的深層(椎前筋膜)，包括喉前淋巴結(Delphian淋巴結)、氣管前淋巴結、氣管旁(氣管食管溝)淋巴結。在甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的過程中，有的學者也主張將前上縱隔淋巴結(Ⅶ區(qū)淋巴結)歸為中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的范圍[3-6]；Ⅶ區(qū)淋巴結的界限上為胸骨頸靜脈切跡，下為無名動脈。

甲狀腺有豐富的淋巴循環(huán)，甲狀腺的淋巴液首先回流至中央?yún)^(qū)淋巴結，然后回流至咽喉部及前上縱隔淋巴結，再回流至頸側區(qū)淋巴結。所以，中央?yún)^(qū)淋巴結也常被稱作是甲狀腺癌淋巴結轉移的前哨淋巴結。

二、中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的爭議與共識

分化型甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率較高，達20.0%～90.0%[7-9]。由于中央?yún)^(qū)淋巴結的高轉移率，甲狀腺腺葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃已成為甲狀腺癌手術治療的基本術式，對于臨床中央?yún)^(qū)淋巴結轉移陽性(cN1a)病人行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃已達成共識，但對臨床中央?yún)^(qū)淋巴結轉移陰性(cN0)病人是否行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃存在爭議。支持cN0病人進行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的學者認為：(1)術前、術中被認為是cN0病人但最終術后病理證實為pN1a的發(fā)生率較高，可達40.0%[10]；(2)預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃有利于手術的徹底性，能降低術后復發(fā)的發(fā)生率；(3)預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃有利于甲狀腺癌的TNM準確病理分期，有利于術后放射性131I(RAI)治療方案的制定；(4)預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃有利于降低術后甲狀腺球蛋白水平，利于術后病人的管理與隨訪；(5)還能降低因再次手術時瘢痕黏連等引起喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。

反對cN0病人進行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的學者認為：(1)cN0病人中央?yún)^(qū)淋巴結清掃并不能提高病人的總生存率；(2)預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃會增加甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。

三、規(guī)范性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的技術要點

1.對中央?yún)^(qū)淋巴結進行亞區(qū)的劃分：中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率較高，清掃應徹底，中央?yún)^(qū)淋巴結亞區(qū)的劃分有利于清掃的規(guī)范性及完整性。Orloff等[11]根據(jù)臨床實踐中重要中央?yún)^(qū)淋巴結易被發(fā)現(xiàn)的部位進行亞區(qū)的劃分，分為A、B、C、D四亞區(qū)。A亞區(qū)：位于頸部正中由深筋膜淺深兩層包繞所形成，包括喉前淋巴結、甲狀腺被膜前淋巴結在內的所有頸闊肌下的脂肪組織。B/D亞區(qū)：外側以右側/左側頸動脈鞘為界，內側以氣管為界，上以喉返神經(jīng)入喉處水平線為界，下以頭臂干/無名動脈為界，前以甲狀腺被膜為界，后以食管水平為界的右(B亞區(qū))/左(D亞區(qū))亞區(qū)，包括左右兩側深部淋巴結在內的所有脂肪組織。C亞區(qū)：前以帶狀肌為界，后以氣管筋膜為界，上以甲狀腺峽部為界，下以頭臂干(無名動脈)為界，包括氣管前淋巴在內的脂肪組織。Giugliano等[12]根據(jù)此亞區(qū)劃分的新技術在進行全甲狀腺切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃時，清掃的淋巴結數(shù)量較前明顯增多，使中央?yún)^(qū)淋巴結清掃更加徹底。

2.A亞區(qū)喉前淋巴結(Delphian淋巴結)的清掃：Delphian淋巴結主要是指位于環(huán)甲筋膜前面、環(huán)甲肌之間、甲狀腺峽部以上的淋巴結，淋巴結數(shù)量通常在1個到4個之間[13-14]。接受來自聲門上下，甲狀腺上部和前面?zhèn)魅氲牧馨突亓鳎倭魅霘夤芮傲馨徒Y、縱隔淋巴結、鎖骨上淋巴結以及氣管旁淋巴結、頸靜脈下方淋巴結(Ⅵ區(qū)淋巴結)。研究表明，Delphian淋巴結轉移常預示著甲狀腺膜外侵犯與頸部淋巴結轉移，可作為不良預后和術后復發(fā)的獨立危險因素[15-16]。所以，甲狀腺癌手術術中應常規(guī)清掃Delphian淋巴結，且行術中冰凍切片病理學檢查，因為Delphian淋巴結對頸側區(qū)淋巴結轉移的預測，其陽性預測敏感度為70.0%，特異度為80.0%，Delphian淋巴結轉移陽性者發(fā)生頸側區(qū)淋巴結轉移的風險增加3.5倍。因此，對于Delphian淋巴結轉移陽性還應評估頸側區(qū)淋巴結清掃的可能性[16]。由于Delphian淋巴結與甲狀腺錐狀葉關系緊密，術中應將錐狀葉完整切除。

3.B亞區(qū)淋巴結清掃技術要點：由于雙側喉返神經(jīng)解剖的差異，導致B亞區(qū)、D亞區(qū)淋巴結與喉返神經(jīng)的關系不同，所以B/D亞區(qū)淋巴結清掃的技術要點不同。左側喉返神經(jīng)繞過主動脈弓于氣管食管溝上行，因食管偏左，左側喉返神經(jīng)與食管間幾乎不存在間隙，故D亞區(qū)淋巴結均位于左側喉返神經(jīng)淺層。而右側喉返神經(jīng)繞過鎖骨下動脈上行，位置較左側表淺，穿行于B亞區(qū)淋巴結及脂肪組織間，將B亞區(qū)淋巴結分為前后兩組，即右側喉返神經(jīng)淺層淋巴結和右側喉返神經(jīng)深層淋巴結(LN-prRLN)[17-18]。LN-prRLN位于右側喉返神經(jīng)背側，由于位置較深及隱秘，在B亞區(qū)淋巴結清掃中常被忽視，但研究表明與右側喉返神經(jīng)淺層淋巴結相比LN-prRLN發(fā)生淋巴結轉移更預示著甲狀腺癌腺包膜外侵襲及局部復發(fā)率增高[19]。

在進行B亞淋巴結清掃時應先清掃喉返神經(jīng)淺層淋巴結，再解剖游離右側喉返神經(jīng)清掃LN-prRLN。 由于右側喉返神經(jīng)穿行于右側中央組淋巴結及脂肪組織間，所以B區(qū)淋巴結清掃后，右側喉返神經(jīng)局部達到360度游離狀態(tài)，期間應避免喉返神經(jīng)被過度牽拉。

4.中央?yún)^(qū)淋巴結清掃過程中喉返神經(jīng)的保護：喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺癌術后的重要并發(fā)癥，也是是否行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃爭議的一個焦點。規(guī)范的手術操作、嫻熟的手術技巧及合理的使用輔助設備能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。引起喉返神經(jīng)損傷的機制有切斷、結扎、縫扎、鉗夾、牽拉損傷、熱損傷、負壓器損傷等[20]。

在喉返神經(jīng)的保護過程中，是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)是過去的一個爭論焦點，隨著臨床證據(jù)的不斷積累，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)確保喉返神經(jīng)的完整性、連續(xù)性是甲狀腺手術中保護喉返神經(jīng)的重要方法及技術。全程解剖有助于直視下保持神經(jīng)的完整性。同時謹防神經(jīng)分支變異，不僅要注意對喉返神經(jīng)主干的保護，也要注意對其分支的保護，應選擇自下而上由主干到分支的方法來探查顯露喉返神經(jīng)，并在甲狀腺下動脈下方顯露神經(jīng)主干。但是，即使喉返神經(jīng)的完整性及連續(xù)性完好，并不一定代表喉返神經(jīng)的功能完好；術中如何確定喉返神經(jīng)的功能完整性，術中神經(jīng)監(jiān)測技術(IONM)就隨之被運用于甲狀腺手術，作為術中監(jiān)測神經(jīng)功能的一項重要技術，其有利于快速定位與鑒別喉返神經(jīng)、監(jiān)測及保護喉返神經(jīng)功能，同時還有利于準確判斷非返性喉返神經(jīng)的發(fā)生。IONM的應用應嚴格按照四步法(或六步法)的操作進行，測定V1、R1、R2、V2信號：(1)識別喉返神經(jīng)前，于甲狀腺下極水平探測同側迷走神經(jīng)肌電信號(V1信號)，既可排查監(jiān)測系統(tǒng)是否運行良好，又能輔助預警非返性喉返神經(jīng)；(2)于氣管食管溝內定位喉返神經(jīng)走行區(qū)，顯露喉返神經(jīng)并進行探測(R1信號)；(3)全程顯露喉返神經(jīng)后探測顯露神經(jīng)最近端(R2信號)；(4)術野止血后，關閉切口前，或操作對側腺葉前，再次探測迷走神經(jīng)信號(V2信號)。喉返神經(jīng)作為迷走神經(jīng)下游神經(jīng)，通過對比迷走神經(jīng)肌電信號能夠更加全面反應術中喉返神經(jīng)功能變化。對比V2 與V1，R2 與R1信號，如信號無明顯減弱，提示喉返神經(jīng)功能完整；如R2 及V2 信號丟失，排除監(jiān)測故障、氣管導管電極與聲帶接觸及肌松狀態(tài)影響，則提示喉返神經(jīng)損傷。

5.中央?yún)^(qū)淋巴結清掃過程中甲狀旁腺的保護：甲狀旁腺損傷是困擾外科醫(yī)生的一個難題，文獻報道甲狀腺手術暫時性甲狀旁腺功能低下與永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率為14.0%～60.0%和4.0%～11.0%[21]，而全甲狀腺切除加雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃時永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率更高[22]。甲狀旁腺的數(shù)量常為雙側上、下極共4枚，但也有變異的情況發(fā)生，如只有2枚甲狀旁腺的情況[23-24]。為了有利于甲狀旁腺的統(tǒng)計、交流及原位保留的評估，朱精強[21]對甲狀旁腺進行分型，分為A型和B型，A型為緊密型，即與甲狀腺關系緊密；B型為游離型，即游離地分布于甲狀腺周圍組織中。A型又可細分為A1、A2、A3型；B型可細分為B1、B2、B3型。

甲狀旁腺功能低下發(fā)生的機制主要是甲狀旁腺數(shù)量的減少及旁腺血供的破壞。雖然原位保留血供良好的1枚或1枚以上甲狀旁腺能保證甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率極低，但為了預防甲狀旁腺功能低下的發(fā)生，還是應遵循“1+X” 原則[21]，將每一枚甲狀旁腺當惟一(最后)1 枚甲狀旁腺對待，同時盡可能多地保留功能良好的甲狀旁腺。應加深對甲狀旁腺的一些肉眼識別，對可疑的甲狀旁腺還應進行術中冰凍病理檢查；此外，還可應用一些對甲狀旁腺的顯影技術，如應用亞甲藍等進行甲狀旁腺正顯影，應用納米碳等對甲狀旁腺進行負顯影。

除以上方法，Wang等[25]還提出一種在腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結清掃原位保留下位甲狀旁腺的新技巧理念—TBP分層(胸腺-血管-下甲狀旁腺分層)，即胸腺、甲狀腺下極靜脈、甲狀腺下極旁腺分布在同一層面，此理念提出的解剖學基礎是：胸腺、下位甲狀旁腺和血管分布連接在單一的層面；頸動脈(無名動脈)、氣管旁淋巴結也分布在此層面。術中以胸腺，甲狀腺下極供應血管及其分支作為參考點來辨別此層面，且在外側緣清掃時應先識別并保護此層面，而不先暴露頭臂干。通過此方法能有效地原位保留下極甲狀旁腺。

綜上所述，隨著對中央?yún)^(qū)淋巴結轉移重視程度的增加，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃技術的不斷改進及對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的保護理念及技術的更新，甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃將變得更加規(guī)范及完整。

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.008

150001 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科

2017-10-07)

楊澤平)