甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的技巧與思考

羅定存 丁金旺

·專家筆談·

甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的技巧與思考

羅定存 丁金旺

甲狀腺腫瘤； 頸淋巴結(jié)清掃； 規(guī)范化

近年來(lái)，全球甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，據(jù)美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)最新資料顯示，在過去的40年，甲狀腺癌發(fā)病率年均增長(zhǎng)3.6%，其中乳頭狀癌年均增長(zhǎng)4.4%[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)確診時(shí)有30.0%～80.0%病人伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2-3]，其中伴有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可高達(dá)40.0%，同時(shí)，側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[4]。因此，國(guó)內(nèi)外指南均推薦行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(lateral neck dissection，LND)[5-7]。然而既往指南或文獻(xiàn)主要關(guān)注側(cè)頸淋巴結(jié)清掃在甲狀腺癌中的價(jià)值研究[8]，即注重清掃指征的探討，而缺乏手術(shù)技巧的報(bào)道和研究。臨床實(shí)踐資料顯示，部分外科醫(yī)生缺乏足夠的手術(shù)理念和技巧，手術(shù)不規(guī)范和不徹底的情況時(shí)有發(fā)生[9]，這不僅會(huì)增加手術(shù)后的并發(fā)癥，而且也導(dǎo)致甲狀腺癌術(shù)后疾病復(fù)發(fā)、甚至影響生存，同時(shí)隨著手術(shù)次數(shù)的增加，腫瘤去分化的程度會(huì)增加，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越大，甚至根本無(wú)法再次徹底手術(shù)清除，使原本可以根治的病人喪失根治的機(jī)會(huì)。本文著重闡述甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的技巧，并對(duì)其中的一些問題提出思考，旨在提高甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的規(guī)范化水平。

一、側(cè)頸淋巴結(jié)清掃概述

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌常見的生物學(xué)特征，目前國(guó)內(nèi)外指南均比較統(tǒng)一地認(rèn)為，對(duì)臨床術(shù)前影像學(xué)(超聲或CT)發(fā)現(xiàn)并有病理證實(shí)的cN1b的分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)病人應(yīng)行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[5-7]；但對(duì)于甲狀腺髓樣癌病人，盡管存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者傾向于更積極的側(cè)頸淋巴結(jié)清掃策略[10]。隨著對(duì)頸部淋巴結(jié)分布系統(tǒng)性研究的深入，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是基于頸部淋巴結(jié)分區(qū)的區(qū)域性清掃。當(dāng)前學(xué)界廣為接受的適應(yīng)于甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃理念的是Ⅶ區(qū)法，即頸淋巴結(jié)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ區(qū)，共七個(gè)區(qū)[11]，本文重點(diǎn)探討的甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃常規(guī)范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和軟組織[7，12]，而Ⅵ區(qū)和Ⅶ區(qū)歸屬于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范疇[2，13]，故而不在本文討論之列。

2012年ATA發(fā)表的針對(duì)甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃指南對(duì)范圍進(jìn)行了修訂，將cN1b的DTC病人的側(cè)頸淋巴結(jié)常規(guī)清掃范圍規(guī)定為Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb，而Ⅱb和Ⅴa淋巴結(jié)只在Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)臨床懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況才建議清掃[2]，但也有專家對(duì)此修訂持保留意見，認(rèn)為側(cè)頸淋巴清掃應(yīng)完整包括頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)的清掃，并應(yīng)足夠重視胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結(jié)的清掃[12]。

在術(shù)式選擇及清掃內(nèi)容方面，隨著對(duì)甲狀腺腫瘤的認(rèn)識(shí)進(jìn)展及治療理念的更新，側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式也由傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(radical neck dissection，RND)逐漸演變成改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(modified radical neck dissection，MRND)、保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(functional neck dissection，F(xiàn)ND)和擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(selective neck dissection，SND)[12]。根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對(duì)于預(yù)后較好的大多數(shù)DTC并無(wú)療效優(yōu)勢(shì)，目前很少采用，僅用于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外侵嚴(yán)重、轉(zhuǎn)移范圍特別廣泛的病人。改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)同時(shí)兼顧手術(shù)徹底性和機(jī)體功能保留，是目前最為常用的術(shù)式，適合大多數(shù)DTC[14-15]。保留頸叢的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)近年來(lái)也日益受到關(guān)注，但該術(shù)式主要適用于病情較輕的病人，可以在術(shù)前對(duì)頸部淋巴結(jié)全面的影像學(xué)評(píng)估下謹(jǐn)慎采用[9，16]，而且即便是擇區(qū)性清掃也應(yīng)強(qiáng)調(diào)完整切除淋巴結(jié)及淋巴組織，而不是局部的淋巴結(jié)摘除。

二、側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的技巧

1.明確清掃范圍，理清解剖層次：側(cè)頸淋巴結(jié)清掃涉及頸部重要的神經(jīng)、血管以及肌肉等組織，進(jìn)行規(guī)范、徹底、流暢的淋巴結(jié)清掃，術(shù)者既要知曉規(guī)范的清掃范圍，又要掌握清晰的解剖層次，在自然解剖層次中找間隙，在間隙中解剖，方能做到“庖丁解?！?。

雖然側(cè)頸區(qū)包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)大家已經(jīng)公認(rèn)[2，7]，但在側(cè)頸淋巴結(jié)清掃中仍需關(guān)注具有標(biāo)志意義的 “四條線”，即二腹肌后腹、鎖骨下靜脈、迷走神經(jīng)及胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣。在清掃上界時(shí)關(guān)注二腹肌后腹，以其下緣為界，一般不超過其深面，除非淋巴結(jié)橫跨其深面。下界關(guān)注鎖骨下靜脈，尤其近靜脈角處向外側(cè)暴露鎖骨下靜脈2～5 cm，以達(dá)到徹底清掃鎖骨下靜脈淺面及上緣的淋巴脂肪組織。后內(nèi)側(cè)關(guān)注迷走神經(jīng)，頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)的內(nèi)側(cè)界均為頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)側(cè)緣，但鞘內(nèi)的迷走神經(jīng)是一顯著的解剖標(biāo)志，Ⅱ、Ⅲ區(qū)迷走神經(jīng)后方少有淋巴組織，而Ⅳ區(qū)后方則往往尚有淋巴脂肪組織。外界則以胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣為解剖標(biāo)志。

界定手術(shù)范圍后，在清掃過程中由淺而深需要準(zhǔn)確解剖四個(gè)組織層次。一是皮瓣層次，皮瓣游離是側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的第一步，應(yīng)找準(zhǔn)頸闊肌和頸深筋膜淺層之間的相對(duì)無(wú)血管區(qū)進(jìn)行銳性解剖，一氣呵成完成皮瓣的游離，期間注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支、頸叢神經(jīng)皮支等，必要時(shí)注意保留好頸外靜脈[12]；二是肌肉層次，主要是沿胸鎖乳突肌和帶狀肌表面銳性解剖、完整切除肌膜及其周圍淋巴脂肪組織，需要格外注意胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結(jié)的清掃[12]，注意結(jié)扎處理肌肉組織的血管穿支；三是鞘膜層次，在小心保護(hù)頸總動(dòng)脈和迷走神經(jīng)的前提下，自上而下緊貼頸動(dòng)脈鞘銳性解離血管鞘直至骨骼化；四是椎前筋膜層次，在椎前筋膜淺面進(jìn)行銳性分離，即在椎前組織的“黃白間隙”中分離，避免損傷椎前筋膜深面的交感神經(jīng)鏈、膈神經(jīng)等重要組織，同時(shí)清掃頸神經(jīng)(C2、C3、C4)及其分支周圍的淋巴脂肪組織[17]，在清掃神經(jīng)周圍的淋巴脂肪組織時(shí)，注意適度加強(qiáng)麻醉肌松，以免電刺激引起肌肉震顫影響手術(shù)操作。

2.關(guān)注側(cè)頸淋巴結(jié)清掃細(xì)節(jié)，提防關(guān)鍵血管分支及神經(jīng)分支：清掃過程中，術(shù)者一般對(duì)較大的血管及重要的神經(jīng)比較重視，但可能容易忽略某些細(xì)節(jié)問題，導(dǎo)致術(shù)中出血影響術(shù)野而使清掃不流暢，或不慎損傷某些神經(jīng)，術(shù)后增加并發(fā)癥或影響生活質(zhì)量[17-19]。

細(xì)節(jié)之一：提防并及時(shí)預(yù)處理三處血管分支。一是胸鎖乳突肌前緣-副神經(jīng)下緣血管分支，實(shí)為胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)面的營(yíng)養(yǎng)血管穿支，多數(shù)在胸鎖乳突肌前緣上1/3與副神經(jīng)相伴行。因此，在清掃至該區(qū)域?qū)ふ腋鄙窠?jīng)時(shí)需要及時(shí)預(yù)處理，以避免出血影響副神經(jīng)的尋找或在慌亂止血中不慎損傷副神經(jīng)。二是二腹肌下緣-頸內(nèi)靜脈外側(cè)分支，術(shù)中暴露上頸部至二腹肌下緣一般會(huì)比較困難，尤其在解剖頸內(nèi)靜脈上段時(shí)容易損傷其外側(cè)血管分支，甚至在慌亂鉗夾的過程中撕裂頸內(nèi)靜脈主干導(dǎo)致大出血，所以提前預(yù)處理該小分支意義重大。三是頸橫動(dòng)脈上升支，常在Ⅳ區(qū)和ⅤB區(qū)清掃淋巴結(jié)時(shí)會(huì)遇此小血管，如果此動(dòng)脈分支出血常嚴(yán)重影響術(shù)野，所以在顯露保護(hù)頸橫動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意結(jié)扎處理該分支。

細(xì)節(jié)之二： 注意保護(hù)好頸叢分支及與副神經(jīng)的交通支。頸叢由第1～4頸神經(jīng)前支構(gòu)成，此4支相互連接形成3個(gè)神經(jīng)襻，并發(fā)出多個(gè)分支，與側(cè)頸淋巴結(jié)清掃密切相關(guān)的主要是第2～4頸神經(jīng)(C2、C3、C4)及分支[12]。頸叢在發(fā)出分支前位于椎前筋膜深面，術(shù)中一般不易損傷，但在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)(神經(jīng)點(diǎn))附近自深層淺出后分出枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)等皮神經(jīng)。這些皮神經(jīng)位置表淺且在清掃范圍內(nèi)，其中頸橫神經(jīng)較易損傷，而枕小神經(jīng)位置偏后，一般很少損傷，耳大神經(jīng)位置靠前且表淺，在分離皮片時(shí)應(yīng)緊貼頸闊肌，避免誤斷，尤其在清掃胸鎖乳突肌覆蓋下的副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)時(shí)。在分離鎖骨上神經(jīng)及清掃頸后三角(Vb)時(shí)，強(qiáng)調(diào)清掃順序從上到下、自內(nèi)而外施行，有助于順頸神經(jīng)方向，操作方便，神經(jīng)易于保留。此外，應(yīng)當(dāng)注意的是，頸叢分支有時(shí)可與副神經(jīng)形成交通支，對(duì)胸鎖乳突肌和斜方肌的支配也有一定作用，故在頸淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)盡量加以保護(hù)[17]，可有效避免病人術(shù)后肩臂綜合征(shoulder-arm-syndrome)的發(fā)生。上述神經(jīng)的結(jié)構(gòu)與功能保留，可明顯改善病人術(shù)后頸部、肩部、耳周皮膚的感覺及運(yùn)動(dòng)異常，提高生活質(zhì)量，而預(yù)后并無(wú)明顯差異，尤其是沒有ⅤA區(qū)轉(zhuǎn)移或沒有淋巴結(jié)明顯外侵的首次手術(shù)病人[16-17]。

3.重中之重在于頸靜脈角的處理：頸靜脈角是由同側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方匯合處形成的夾角。該夾角是清掃側(cè)頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)的關(guān)鍵之處，原因有二：(1)頸靜脈角是胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管匯入靜脈之處，有時(shí)胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管在靜脈角附近甚至形成淋巴管叢，而淋巴管壁很薄，組織脆，抗?fàn)坷芰θ酰僮鞑划?dāng)很容易撕裂或結(jié)扎不徹底導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏，文獻(xiàn)報(bào)道該并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)3.6%，并且左側(cè)明顯多于右側(cè)[2，17]；(2)甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最常見部位在Ⅳ區(qū)，文獻(xiàn)報(bào)道其轉(zhuǎn)移率超過60.0%[20-21]。此外，Ⅳ區(qū)也是術(shù)后側(cè)頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的主要部位[22]，而頸靜脈角作為Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的常見部位和清掃的關(guān)鍵區(qū)域，如清掃不到位或懼怕淋巴漏而縮小手術(shù)范圍將會(huì)增加術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)者在側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時(shí)務(wù)必要高度重視頸靜脈角的處理。

在處理頸靜脈角、從上到下、自內(nèi)而外施行Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)將頸內(nèi)靜脈外側(cè)緣向內(nèi)提起，在清掃頸內(nèi)靜脈后方淋巴脂肪組織接近靜脈角時(shí)開始采用連續(xù)、徹底的方法小心輕柔地分離結(jié)扎，一道一道牢固地?cái)嘣?不留死角)，必要時(shí)縫扎，然后用同樣方法沿同側(cè)鎖骨下靜脈上緣向外側(cè)移行，這樣不僅可以徹底清掃該區(qū)域淋巴脂肪組織，而且可以有效地預(yù)防淋巴漏。需要注意的是，胸導(dǎo)管僅少數(shù)呈單干，多數(shù)為多干，如頸內(nèi)靜脈角附近淋巴結(jié)腫大時(shí)淋巴管可增生、增粗甚至呈叢狀；淋巴管一般在上述靜脈角匯入靜脈，少數(shù)直接匯入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下或頸外或無(wú)名靜脈，術(shù)中注意沿頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈沿線多次斷扎而非簡(jiǎn)單切除[23]。此外，鑒于上述提及的淋巴管解剖特性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，術(shù)中不要刻意尋找胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管，更不能因?yàn)樗^的預(yù)防淋巴漏(或懼怕淋巴漏)而忽視淋巴結(jié)清掃的徹底性[12]。

4.有備無(wú)患，預(yù)防淋巴漏：淋巴漏是甲狀腺頸淋巴結(jié)清掃術(shù)少見但對(duì)生命有潛在威脅的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致術(shù)后乳糜液積聚、局部皮瓣漂浮、壞死、感染，甚至繼發(fā)頸部大血管出血[12]。目前尚不能完全避免甲狀腺癌頸清術(shù)后乳糜漏的發(fā)生，術(shù)中預(yù)防策略極為重要。除了上文提到的處理Ⅳ區(qū)頸靜脈角連續(xù)徹底的組織斷扎外，對(duì)于術(shù)中尚能發(fā)現(xiàn)的淋巴滲漏，局部縫扎是最有效的處理措施，但術(shù)中徹底地淋巴結(jié)清掃后血管神經(jīng)都被裸化，局部缺乏有效的組織填充常使縫扎失敗；所以，我們?cè)谇鍜哌^程中常規(guī)備留肩胛舌骨肌，如術(shù)中遇淋巴液滲漏可用超聲刀凝斷肩胛舌骨肌的肩胛端，然后將肩胛端填塞縫扎固定在淋巴滲漏處，常能有效封閉淋巴液滲漏，而且超聲刀凝斷的肌肉斷端術(shù)后容易在縫扎處出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)局部組織粘連減少淋巴漏。因此，術(shù)中備留肩胛舌骨肌是應(yīng)對(duì)術(shù)中淋巴滲漏的一種有效方法。

三、結(jié)語(yǔ)

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌的重要組成部分，對(duì)存在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌病人行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí)。甲狀腺外科醫(yī)生不僅要準(zhǔn)確把握側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征，而且也要熟練掌握該手術(shù)的相應(yīng)技巧和技能，只有這樣，才能提升甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的規(guī)范化水平，改善病人術(shù)后的治療效果和生活質(zhì)量。

[1] Lim H，Devesa SS，Sosa JA，et al.Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States，1974-2013[J].JAMA，2017，317(13)：1338-1348.

[2] Stack BC Jr，F(xiàn)erris RL，Goldenberg D，et al.American Thyroid Association consensus review and statement regarding the anatomy，terminology，and rationale for lateral neck dissection in differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2012，22(5)：501-508.

[3] Roh JL，Kim JM，Park CL.Central lymph node metastasis of unilateral papillary thyroid carcinoma：patterns and factors predictive of nodal metastasis，morbidity，and recurrence[J].Ann Surg Oncol，2011，18(8)：2245-2250.

[4] 朱一鳴，藺晨，王健，等.甲狀腺乳頭狀癌側(cè)頸部淋巴結(jié)二次清掃的治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)醫(yī)刊，2016，51(6)：59-63.

[5] Haugen BR，Alexander EK，Bible KC，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer：The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer [J] .Thyroid，2016，26(1)：1-13.

[6] Pacini F，Castagna MG，Brilli L，et al.Thyroid cancer：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，treatment and follow-up[J].Ann Oncol，2012，；23(Suppl 7)：vii110-119.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2013，33(2)：96-115.

[8] Welch K，McHenry CR.Selective lateral compartment neck dissection for thyroid cancer[J].J Surg Res，2013，184(1)：193-199.

[9] McNamara WF，Wang LY，Palmer FL，et al.Pattern of neck recurrence after lateral neck dissection for cervical metastases in papillary thyroid cancer[J].Surgery，2016，159(6)：1565-1571.

[10] Wells SA Jr，Asa SL，Dralle H，et al.Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma[J].Thyroid， 2015，25(6)：567-610.

[11] 韓志江，包凌云，陳文輝.甲狀腺及甲狀旁腺病變影像比較診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.9-10.

[12] 嵇慶海.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2017.1-77.

[13] L?rincz BB，Knecht R.Extent of Lateral Neck Dissection in Differentiated Thyroid Carcinoma[J].Dtsch Arztebl Int，2015，112(42)：722.

[14] Javid M，Graham E，Malinowski J，et al.Dissection of Levels Ⅱ Through V Is Required for Optimal Outcomes in Patients with Lateral Neck Lymph Node Metastasis from Papillary Thyroid Carcinoma[J].J Am Coll Surg，2016，222(6)：1066-1073.

[15] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).頭頸部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移的治療方案和手術(shù)命名(2004年，大連)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(2)：84-86.

[16] Xu J，Chen C，Zheng C，et al.Application of a cervical low incision in the functional neck dissection of thyroid papillary carcinoma[J].Mol Clin Oncol，2016，4(4)：477-482.

[17] 孫團(tuán)起，吳毅.領(lǐng)式切口保留頸叢擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌112例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(5)：411-413.

[18] Shaha AR.Complications of neck dissection for thyroid cancer[J].Ann Surg Oncol，2008，15(2)：397-399.

[19] Kerawala CJ，Heliotos M.Prevention of complications in neck dissection[J].Head Neck Oncol，2009，1(1)：1-6.

[20] 郭凱，王卓穎，李端樹，等.低位弧形切口用于甲狀腺癌功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35(8)：867-869.

[21] Keum HS，Ji YB，Kim JM，et al.Optimal surgical extent of lateral and central neck dissection for papillary thyroid carcinoma located in one lobe with clinical lateral lymph node metastasis[J].World J Surg Oncol，2012，10(1)：221.

[22] 黃輝，徐震綱，王曉雷，等.淋巴結(jié)臨床陰性甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后頸部復(fù)發(fā)模式分析[J].中華腫瘤雜志，2015，(10)：771-775.

[23] 嵇慶海，王宇.改良性頸淋巴清掃術(shù)手術(shù)要點(diǎn)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(4)：319-320.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.002

浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目(2017C33180)；杭州市重大科技創(chuàng)新專項(xiàng)項(xiàng)目(20131813A08)

310006 杭州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科

2017-10-19)

楊澤平)