容易誤診的兒童隱匿性角膜異物臨床報(bào)告

田海霞，王建倉，蘇 鳴，姜 嬌，郭熙婷，劉麗芳

·誤診誤治與原因分析·

容易誤診的兒童隱匿性角膜異物臨床報(bào)告

田海霞，王建倉，蘇 鳴，姜 嬌，郭熙婷，劉麗芳

目的探討兒童隱匿性角膜異物的臨床特點(diǎn)及誤診原因、防范措施。方法對(duì)曾誤診的兒童隱匿性角膜異物8例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組誤診率17.8%，年齡5個(gè)月～16歲，皆有反復(fù)眼紅表現(xiàn)，均曾誤診為角膜炎，給予相應(yīng)治療效果不佳。誤診時(shí)間3 d～2個(gè)月。入我院后根據(jù)眼紅反復(fù)發(fā)作、角膜刺激癥狀及詳細(xì)裂隙燈檢查并熒光素染色后確診為隱匿性角膜異物，均行角膜異物取出術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。門診復(fù)查2個(gè)月，均未再出現(xiàn)眼紅。結(jié)論隱匿性角膜異物易誤診。臨床接診眼紅反復(fù)發(fā)作、畏光、流淚、異物感或眼科檢查角膜炎癥浸潤、潰瘍混濁、透明度局部下降且久治不愈者應(yīng)警惕隱匿性角膜異物。

眼異物；兒童;誤診;角膜炎

角膜異物是一種臨床常見的眼科疾病，如果不能夠及時(shí)治療，愈合延遲，會(huì)引起患者諸多不適癥狀，可以造成角膜感染、潰瘍、穿孔及新生血管化等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可以引起失明[1-5]。臨床上一般結(jié)合明確眼外傷史或者異物進(jìn)眼史，經(jīng)眼部檢查角膜異物診斷不難。然而臨床上有部分患者否認(rèn)上述病史，卻出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜異物，此類患者稱為隱匿性角膜異物。隱匿性角膜異物患者，尤其是兒童，因檢查的特殊性容易被忽視，從而易導(dǎo)致誤診和漏診。2015年12月—2016年10月河北省兒童醫(yī)院共診治兒童隱匿性角膜異物45例，其中有8例曾經(jīng)誤診，誤診率17.8%。現(xiàn)對(duì)此8例兒童隱匿性角膜異物誤診病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)兒童隱匿性角膜異物的誤診原因及防范措施。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男5例，女3例；年齡5個(gè)月～16歲。6例為學(xué)生。病程3 d～2個(gè)月。右眼3例，左眼5例。8例均否認(rèn)眼外傷史。

1.2臨床表現(xiàn) 8例均有反復(fù)眼紅表現(xiàn)，其中7例有角膜刺激癥狀，如怕光、流淚、異物感。3例視力檢查不配合，5例矯正視力為4.9+。8例均有局部結(jié)膜充血，裂隙燈結(jié)合熒光素染色檢查可見3例熒光素著色；5例熒光素邊集著色，即異物表面未見著色，邊緣可見陽性著色。

1.3誤診情況 8例中4例曾在外院就診1次，2例曾在外院就診2次，另2例曾在外院就診分別達(dá)4和5次；均曾誤診為角膜炎，予抗生素滴眼液滴眼抗感染治療后仍反復(fù)眼紅。誤診時(shí)間3 d～2個(gè)月。

1.4確診及治療 8例均根據(jù)眼紅反復(fù)發(fā)作、角膜刺激癥狀及詳細(xì)裂隙燈檢查并熒光素染色后發(fā)現(xiàn)局部著色陽性，確診為隱匿性角膜異物。5例門診表面麻醉后于角膜損傷處發(fā)現(xiàn)透明角膜異物取出；2例門診予鎮(zhèn)靜劑后輔助表面麻醉取出角膜異物；1例診治不合作，全身麻醉后確診角膜異物并取出。4例異物位于近角膜緣位置，2例異物位于角膜中央偏顳側(cè)，1例異物位于角膜近中央，1例異物位于角膜偏下。異物性質(zhì)塑料膜3例，玻璃1例，502膠1例，性質(zhì)不明3例。

1.5預(yù)后 8例取出角膜異物后均予抗生素滴眼液抗感染治療，分別于取出角膜異物后5 d、2周、1個(gè)月、2個(gè)月在門診復(fù)查，均未再出現(xiàn)眼紅。

1.6典型病例 男，7歲。因右眼紅、怕光1月余入院。患兒1月余前出現(xiàn)右眼紅、怕光，無眼痛、視物不清，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷右眼角膜炎，局部予妥布霉素滴眼液及紅霉素眼膏抗感染治療后癥狀減輕。之后右眼反復(fù)出現(xiàn)發(fā)紅、怕光，就診于我院眼科門診。眼部檢查：視力：右眼4.9+，左眼4.9-。右眼瞼未見腫脹，瞼結(jié)膜未見明顯充血；角膜刺激征(+)，顳側(cè)可見不規(guī)則透明膜狀異物附著，邊界清晰，裂隙燈檢查并熒光素染色：局部未見明顯著染，周邊可見陽性著色，周圍未見明顯水腫、混濁，余角膜清；瞳孔圓，直徑約4 mm，對(duì)光反射靈敏；前房未見浮游物，晶狀體透明。反復(fù)追問病史，患兒訴為住校生，否認(rèn)有異物進(jìn)入眼睛，否認(rèn)打鬧史。診斷：右眼角膜異物。入院后積極完善全身檢查，在全身麻醉下行右眼角膜異物探查加取出術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右眼顳側(cè)透明膜狀物為玻璃，行右眼角膜異物取出，手術(shù)順利。術(shù)后予妥布霉素滴眼液及氧氟沙星眼膏局部抗感染治療。術(shù)后2 d查右眼瞼無腫脹，瞼球結(jié)膜未見充血；顳側(cè)角膜可見小片狀灰白色混濁，裂隙燈檢查并熒光素染色未見著染，眼部恢復(fù)好，出院。出院后門診復(fù)查2個(gè)月，未再出現(xiàn)眼紅，裂隙燈檢查并熒光素染色均未見著色。

2 討論

2.1疾病概述 隱匿性角膜異物病史隱匿，部位隱蔽，異物細(xì)小且隱藏較深[6]，不易被發(fā)現(xiàn)，容易誤診誤治。角膜異物可以引起反復(fù)眼紅，若角膜異物患者未得到及時(shí)診治，角膜受損范圍可能會(huì)擴(kuò)大，還會(huì)導(dǎo)致角膜感染，從而影響視功能[7-9]。隱匿性角膜異物容易被忽視，常因誤漏診而使角膜刺激癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至遷延不愈[10]。隱匿性角膜異物診斷需要接診醫(yī)師利用裂隙燈詳細(xì)檢查眼部情況，對(duì)特殊類型的患者必要時(shí)需鎮(zhèn)靜檢查，以盡量避免漏診和誤診。

另外，需注意的是，臨床對(duì)于取出透明角膜異物后仍有角膜刺激癥狀反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)考慮到遺留小塊異物可能。超聲生物顯微鏡(UBM)運(yùn)用高頻超聲為探測能源，結(jié)合計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)，能提供眼前段二維圖像，對(duì)眼前段異物的診斷具有特殊價(jià)值[11-12]，但如502膠片較薄且質(zhì)脆、易碎，容易造成遺留，且這種異物密度低，超聲檢查不易檢測出來[13]。

2.2誤診原因分析 結(jié)合以往文獻(xiàn)分析本組誤診原因包括以下幾點(diǎn)：①缺乏相關(guān)病史：本組6例為學(xué)生，在校時(shí)間相對(duì)較長，就診后詳細(xì)追問病史，患兒均否認(rèn)異物入眼史，否認(rèn)打鬧史，無相關(guān)病史可能是導(dǎo)致外院接診醫(yī)師排除角膜異物的主要原因。②未認(rèn)真對(duì)病情進(jìn)行分析：角膜炎一般經(jīng)藥物治療痊愈后多不會(huì)反復(fù)發(fā)作，而本組病例均反復(fù)出現(xiàn)眼紅，接診醫(yī)師未認(rèn)真對(duì)病情進(jìn)行分析，也是導(dǎo)致本組誤診的原因之一。③基層醫(yī)院檢查設(shè)備不完善：裂隙燈檢查是診斷角膜異物的重要檢查方式。采用裂隙燈、顯微鏡不同光線及不同照射方法、不同光學(xué)鏡倍數(shù)進(jìn)行仔細(xì)角膜檢查，一般可以準(zhǔn)確判斷眼內(nèi)異物[14]。但現(xiàn)多數(shù)基層醫(yī)院不具備裂隙燈檢查條件，這也是導(dǎo)致隱匿性角膜異物誤診的原因之一。本組均有在外院1次或多次就診史，且均誤診為角膜炎，追問病史5例患兒家長訴患兒就診后接診醫(yī)師僅靠肉眼觀察，未進(jìn)一步行裂隙燈等檢查。④異物性質(zhì)較為特殊：透明異物附著于角膜上不易被發(fā)現(xiàn)，且有些角膜緣處透明異物易誤診為泡性結(jié)膜炎[15-16]。本組異物性質(zhì)塑料膜3例，玻璃1例，502膠1例，性質(zhì)不明3例，塑料膜、玻璃及502膠均為透明物質(zhì)，加之4例異物位于近角膜緣，故檢查時(shí)不宜被發(fā)現(xiàn)，從而易造成誤診。⑤患兒不配合檢查：臨床上兒童在進(jìn)行檢查時(shí)因緊張及恐懼心理常較為抗拒，從而易造成誤漏診。本組3例為學(xué)齡前兒童，就診時(shí)檢查欠合作。

2.3防范誤診措施 通過對(duì)本組病例誤診原因進(jìn)行分析，我們認(rèn)為以下措施有助于減少或避免隱匿性角膜異物誤診：①臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高對(duì)隱匿性角膜異物的認(rèn)識(shí)，同時(shí)要學(xué)會(huì)正確合理使用裂隙燈顯微鏡檢查設(shè)備。隱匿性角膜異物有其自身特點(diǎn)：a.臨床表現(xiàn)為反復(fù)眼紅,本組均以眼紅就診。b.異物多位于近角膜緣處，不宜發(fā)現(xiàn),本組4例異物位于角膜緣處。c.異物性質(zhì)多為透明或半透明物體，肉眼不宜直接觀察診斷。d.裂隙燈檢查并熒光素染色時(shí)熒光素著色和熒光素邊集著色。湯偉民等[17]報(bào)道的27例眼表隱匿性異物的熒光素著色比例為44.4%，熒光素邊集著色比例為92.6%。本組3例為熒光素著色，5例為熒光素邊集著色。②臨床上對(duì)沒有明確外傷史且以反復(fù)眼紅就診的患者，尤其是兒童，應(yīng)做到全面檢查，并常規(guī)進(jìn)行裂隙燈檢查，不能僅依靠肉眼輕易診斷，以避免誤診誤治[18-20]。③基層醫(yī)院醫(yī)師遇及類似本文患兒時(shí)，應(yīng)考慮到角膜異物可能，若本院不具備相關(guān)檢查設(shè)施，應(yīng)建議患者到上級(jí)醫(yī)院就診，以便患者能夠得到及時(shí)診斷和治療。④針對(duì)兒童患者檢查及診治不配合的特點(diǎn)，接診醫(yī)生應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行引導(dǎo)，盡量消除患兒緊張和恐懼心理使其配合檢查[21]，必要時(shí)在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下對(duì)患兒進(jìn)行檢查，還可使用開瞼器及瞼板拉鉤配合檢查。因不能配合檢查和治療，本組2例在門診予鎮(zhèn)靜劑后輔助表面麻醉方取出角膜異物，1例全身麻醉后檢查確診角膜異物并取出。

總之，角膜異物是眼科多發(fā)病，不僅給患者帶來痛苦，甚至?xí)?dǎo)致患者視力喪失[22]，積極做好防治工作是降低角膜異物發(fā)病率及減少其并發(fā)癥發(fā)生的必要措施[23]。臨床遇及反復(fù)發(fā)作眼紅、畏光、流淚及異物感者，不管其有無明確眼外傷史和異物入眼史，均應(yīng)想到角膜異物可能；凡眼科檢查角膜上有炎癥浸潤、潰瘍混濁或透明度局部下降，且久治不愈者，要警惕異物隱藏可能[24]。對(duì)此類患者要做到全面詳細(xì)檢查，兒童患者必要時(shí)于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)角膜異物，應(yīng)及時(shí)將異物取出，以減少角膜感染并發(fā)癥[25]。

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EasilyMisdiagnosedChildrenwithConcealedCornealForeignBody:aCaseReport

TIAN Hai-xia, WANG Jian-cang, SU Ming, JIANG Jiao, GUO Xi-ting, LIU Li-fang
(Department of Ophthalmology, Children's Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo investigate clinical features, misdiagnosed causes and preventive measures of children with concealed corneal foreign body.MethodsClinical data for 8 misdiagnosed children with concealed corneal foreign body was retrospectively analyzed.ResultsThe misdiagnosed rate was 17.8% in this study, and patients' age range from 5 months to 16 years old. All children had repeatedly red-eye, and had been misdiagnosed as having keratitis, but the effects were poor by corresponding treatments. Misdiagnosed time was 3 d-2 months. Concealed corneal foreign body was confirmed by red-eye recurrent attacks, corneal irritation, careful slit lamp examination and staining, and foreign body was removed. The children recovered well after the surgery without red-eye symptom during 2 months of review.ConclusionConcealed corneal foreign body is easy to be misdiagnosed. The patients should be highly suspected as having concealed corneal foreign body with symptoms of repeatedly red-eye symptom, photophobia, lacrimation, foreign body sensation or with corneal inflammatory infiltration, ulcer turbidity, local opacity in eye examinations and long-term incurability.

Eye foreign bodies； Child; Misdiagnosis; Keratitis

050000 石家莊，河北省兒童醫(yī)院眼科

R779.14

A

1002-3429(2017)11-0032-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.011

2017-08-02 修回時(shí)間：2017-09-01)