輸血相關(guān)性急性肺損傷誤診分析

周岳鵬，謝 瓊,郭權(quán)來，覃小蘭

輸血相關(guān)性急性肺損傷誤診分析

周岳鵬，謝 瓊,郭權(quán)來，覃小蘭

目的探討輸血相關(guān)性急性肺損傷(transfusion-related acute lung injury， TRALI)發(fā)病機(jī)制、診治措施及誤診原因、防范措施。方法對(duì)曾誤診為急性心力衰竭的TRALI 1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患者因下腹部疼痛6 h入院，診斷為出血性卵巢囊腫，行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)前及術(shù)中出血較多，術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙及貧血，2次輸血改善凝血功能及貧血，第2次輸血后6 h內(nèi)突發(fā)胸悶和氣促，考慮為輸血及擴(kuò)充血容量導(dǎo)致的急性心力衰竭，予停止擴(kuò)充血容量及利尿等治療后癥狀不能緩解，轉(zhuǎn)入ICU后經(jīng)相關(guān)檢查診斷為TRALI，予相應(yīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論TRALI是一種嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，若臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏足夠了解，極易誤漏診。

急性肺損傷；輸血；誤診；心力衰竭

輸血相關(guān)性急性肺損傷(transfusion-related acute lung injury， TRALI)是指在輸入血液制品過程中或6 h內(nèi)發(fā)生的急性呼吸窘迫綜合征[1]，為一種嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng),也是輸血致死的主要原因之一，病死率為6%～12%[2]。TRALI是一種較為罕見的疾病，目前國內(nèi)關(guān)于TRALI的臨床報(bào)道及基礎(chǔ)研究較少，導(dǎo)致大部分臨床醫(yī)生對(duì)此不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足、診治不規(guī)范，甚至出現(xiàn)漏誤診等。現(xiàn)回顧性分析廣東省中醫(yī)院收治的曾誤診的TRALI 1例的臨床資料報(bào)告如下，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

女，22歲。因下腹部疼痛6 h入院?；颊哂诹璩客亢蟪霈F(xiàn)下腹部疼痛，持續(xù)不能緩解，遂于13:00至急診科就診。既往身體健康，否認(rèn)過敏史、外傷史、手術(shù)史及輸血史。查體：體溫37.1℃，脈搏93/min，呼吸18/min，血壓96/76 mmHg。面色蒼白。心及肺部查體未見異常。全腹稍緊張，下腹部壓痛(+)，反跳痛(+)。查血紅蛋白92.0 g/L，纖維蛋白原Fib 1.78 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)35.3 s。尿妊娠試驗(yàn)及血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測(cè)陰性，血生化、肝功能及心電圖檢查未見異常。腹部CT及婦科彩色多普勒超聲檢查提示左側(cè)卵巢黃體囊腫破裂出血?？紤]為出血性卵巢囊腫收入婦科。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，于16:00在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下見盆腹腔內(nèi)游離血及血凝塊約1000 ml，子宮及附件不可見，吸凈盆腔內(nèi)游離積血約700 ml，見子宮及輸卵管外觀正常，左側(cè)卵巢囊腫3 cm×2 cm×3 cm，表面見血凝塊包圍，清除血凝塊后見左側(cè)卵巢表面1.5 cm×1.0 cm活動(dòng)性出血，左側(cè)輸卵管外觀正常但與側(cè)盆壁少許粘連，右側(cè)附件外觀正常，行左側(cè)卵巢黃體囊腫剔除術(shù)，術(shù)中自體血回輸250 ml。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白75.0 g/L，血小板116.6×109/L，APTT 46.6 s，F(xiàn)ib 1.08 g/L，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)68.4%，凝血酶原時(shí)間(PT)13.9 s，血漿白蛋白(ALB)28.4 g/L。術(shù)后予頭孢呋辛加甲硝唑靜脈滴注預(yù)防感染，卡絡(luò)磺鈉靜脈滴注止血。術(shù)后當(dāng)晚輸注同型(O型Rh陽性)新鮮冰凍血漿400 ml改善凝血功能，20%人血白蛋白(50 ml∶10 g)100 ml靜脈滴注糾正低蛋白血癥，輸血過程順利，當(dāng)晚患者未訴不適。

次日早晨復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白67.0 g/L,考慮患者貧血加重，予輸注同型(O型Rh陽性)紅細(xì)胞懸液200 ml糾正貧血，繼續(xù)輸注同型(O型Rh陽性)新鮮冰凍血漿400 ml改善凝血功能，20%人血白蛋白(50 ml∶10 g)100 ml靜脈滴注糾正低蛋白血癥，復(fù)方氯化鈉溶液500 ml擴(kuò)充血容量。13：00左右患者開始自覺疲倦、乏力較前加重，并出現(xiàn)胸悶，伴咳嗽及發(fā)熱，體溫38.2℃，考慮為手術(shù)后創(chuàng)傷性發(fā)熱，未予以特殊處理。15:00左右患者癥狀加重，出現(xiàn)心悸及氣促，床邊心電監(jiān)測(cè)提示心率108/min，血壓116/65 mmHg，呼吸34/min，外周血氧飽和度0.89。查體：左肺呼吸音減弱，右肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及濕啰音，左肺部明顯，雙肺未聞及干啰音；心率105/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。完善床旁胸部X線檢查提示雙肺滲出灶，以左肺明顯，并左肺胸腔積液，心影稍增大。中流量吸氧下(4 L/min)動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?5.6 mmHg，二氧化碳分壓32.2 mmHg。氧分壓/吸入氧濃度187.4。婦科醫(yī)生考慮為輸血和擴(kuò)充血容量導(dǎo)致的急性心力衰竭，遂停止擴(kuò)充血容量并予呋塞米20 mg靜脈推注。經(jīng)上述處理后，患者癥狀未見緩解，高流量吸氧下(5～6 L/min)外周血氧飽和度波動(dòng)在0.90左右，考慮病情危重，遂轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。查血白細(xì)胞12.59×109/L，中性粒細(xì)胞0.895，血紅蛋白86 g/L，血小板103×109/L，PTA 61.3%，F(xiàn)ib 1.55 g/L，APTT 43.4 s，D二聚體1.14 mg/L,C反應(yīng)蛋白18.2 mg/L，降鈣素原27 ng/L，腦利鈉肽前體(NT-proBNP)311.26 pg/ml。心臟彩色多普勒超聲檢查提示三尖瓣少量反流、各腔室大小正常，左室射血分?jǐn)?shù)65%?？紤]TRALI可能性大，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及烏司他汀抗炎、氨溴索化痰。治療3 d后，患者胸悶好轉(zhuǎn)，低流量吸氧下(2 L/min)外周血氧飽和度可維持在0.99，復(fù)查胸部X線提示雙肺滲出較前吸收。患者于入院第4天轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，于入院第7天康復(fù)出院。

2 討論

2.1疾病概述 TRALI一詞最早由Popovsky和Moore[3]于1985年在Transfusion上提出，是指輸入血液或血液制品導(dǎo)致的以急性呼吸窘迫和急性非心源性肺水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。其常見癥狀為胸悶、呼吸淺促、咳嗽、心悸、煩躁及出汗等，部分患者可伴有發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓及休克等。TRALI一般在輸血后15 min～2 d出現(xiàn)癥狀，最常發(fā)生在輸血后6 h內(nèi)[4- 7]。因TRALI的定義一開始只包含發(fā)生于輸血后6 h內(nèi)的急性肺損傷，后來發(fā)現(xiàn)輸血后72 h內(nèi)均有可能發(fā)生急性肺損傷，所以又提出遲發(fā)性TRALI這一概念，將發(fā)生于輸血后6～72 h的急性肺損傷定義為遲發(fā)型TRALI[8]。本例有2次輸血過程，第1次輸入血漿及白蛋白距癥狀出現(xiàn)超過6 h，第2次輸入紅細(xì)胞及血漿在6 h內(nèi)。因而并不能確定該患者發(fā)生急性肺損傷究竟是哪次輸血引起的，所以嚴(yán)格來說本例并不能明確區(qū)分是TRALI，還是遲發(fā)型TRALI。

TRALI的發(fā)生與受血者的年齡及性別無關(guān)，但輸入不同血液組分，其發(fā)病率有所區(qū)別。美國最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告，輸注機(jī)采血小板TRALI發(fā)病率為 6.2/106(人/血制品單位)，輸注血漿TRALI發(fā)病率為3.8/106單位(人/血制品單位),輸注紅細(xì)胞TRALI發(fā)病率為1.9/106單位(人/血制品單位)[9]。

2.2發(fā)病機(jī)制 TRALI的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)尚未清楚，目前較為公認(rèn)的是抗體介導(dǎo)和非抗體介導(dǎo)[10]?？贵w介導(dǎo)學(xué)說認(rèn)為供血者或受血者血清中的抗人類白細(xì)胞抗原(HLA)Ⅰ類分子抗體、抗 HLAⅡ類分子抗體及抗中性粒細(xì)胞抗體等分別與受血者或供血者的白細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，使中性粒細(xì)胞向肺組織聚集，造成肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、通透性增加，最終導(dǎo)致肺水腫。女性供血者HLA同種免疫的概率隨著妊娠次數(shù)增加而增大，無妊娠史者為8%，有多次妊娠史者可增加到26%[11]。非抗體介導(dǎo)學(xué)說主要包括2個(gè)方面，一方面是指儲(chǔ)存血中的生物活性脂質(zhì)，如溶血卵磷脂造成白細(xì)胞聚集，最終導(dǎo)致肺水腫；另一方面與血液的“儲(chǔ)存損傷”有關(guān)。除了以上2種學(xué)說外，還有“2次打擊學(xué)說”和閾值模型，但無論是哪種學(xué)說都無法單獨(dú)解釋TRALI的發(fā)生。

2.3診斷 目前，TRALI尚無特異性檢查手段，臨床診斷為排他性診斷。TRALI的診斷主要依靠病史、癥狀、體格檢查及醫(yī)技檢查(如血?dú)夥治龊托夭縓線檢查)等綜合分析，并排除其他輸血不良反應(yīng)、其他因素引起的急性呼吸窘迫綜合征及循環(huán)超負(fù)荷引起的肺水腫。TRALI常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有2003年加拿大共識(shí)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和歐洲血液預(yù)警網(wǎng)絡(luò)基于臨床特征制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。加拿大共識(shí)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]如下：①a.急性發(fā)作；b.低氧血癥(室內(nèi)條件下氧分壓/吸入氧濃度<300，或其他臨床條件下血氧飽和度<0.90)；c.胸部X線檢查提示雙側(cè)肺浸潤；d.沒有循環(huán)超負(fù)荷的證據(jù)。②輸血前沒有急性肺損傷。③在輸血期間或輸血后6 h內(nèi)發(fā)生。④與其他急性肺損傷危險(xiǎn)因素沒有時(shí)間關(guān)系，如誤吸、肺炎、有毒物質(zhì)吸入、肺挫傷、溺水、嚴(yán)重膿毒癥、休克、多發(fā)傷、燒傷、急性胰腺炎、體外循環(huán)或藥物過量等。本例術(shù)后多次輸入新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液及白蛋白，于入院次日早晨輸血后6 h內(nèi)出現(xiàn)胸悶、氣促及發(fā)熱，氧分壓/吸入氧濃度187.4，胸部X線檢查提示雙肺滲出，符合TRALI診斷標(biāo)準(zhǔn)；C反應(yīng)蛋白和降鈣素原不高，可排除膿毒癥及肺部感染引起的急性呼吸窘迫綜合征；NT-proBNP正常，心臟彩色多普勒超聲檢查未見心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，予以利尿劑減輕容量負(fù)荷后，患者癥狀未見緩解，故不考慮擴(kuò)充血容量導(dǎo)致的循環(huán)超負(fù)荷及急性心力衰竭；入院后治療用藥經(jīng)排查，基本排除藥物致呼吸衰竭可能；創(chuàng)傷及手術(shù)距急性肺損傷發(fā)作的時(shí)間較長，可排除創(chuàng)傷所致急性呼吸窘迫綜合征。

2.4治療及預(yù)后 TRALI目前尚無特異性治療手段，治療主要以呼吸及循環(huán)支持為主[13]。臨床上對(duì)于懷疑為TRALI的患者，應(yīng)立即停止輸血，并行心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，完善血?dú)夥治黾靶夭縓線等檢查。對(duì)病情較輕的TRALI患者只需要吸氧及常規(guī)處理，病情較重的TRALI患者需要進(jìn)行機(jī)械通氣，必要時(shí)行氣管插管及應(yīng)用血管活性藥物等。早期發(fā)現(xiàn)并積極治療的TRALI患者病情大部分在48～96 h開始緩解，病死率較急性呼吸窘迫綜合征低，預(yù)后較好[14]。本例經(jīng)治療發(fā)病后2 d癥狀開始緩解，并由無創(chuàng)通氣逐漸過渡到吸氧，最終返回普通病房，并康復(fù)出院。

2.5誤診原因分析 本例治療過程中存在誤診誤治情況，經(jīng)系統(tǒng)性回顧該例臨床資料并查找相關(guān)文獻(xiàn)，分析總結(jié)其誤診原因如下：①部分臨床醫(yī)生未能掌握TRALI的診斷及治療措施是導(dǎo)致其誤診的主要原因。輸血是一種常見的治療手段，但根據(jù)林強(qiáng)等[15]的調(diào)查報(bào)告，大約只有27%被調(diào)查的臨床醫(yī)生能正確回答出TRALI的正確處理措施。安群星等[16]對(duì)24例TRALI個(gè)案報(bào)道進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)50%的病例在出現(xiàn)癥狀時(shí)接診醫(yī)師未能及時(shí)考慮到TRALI并進(jìn)行治療，甚至部分患者是在病例討論時(shí)才診斷為TRALI。本例發(fā)病初期因接診醫(yī)生對(duì)TRALI認(rèn)識(shí)不足，在患者輸血后出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)未考慮到輸血相關(guān)性不良反應(yīng)，而是簡單的當(dāng)成創(chuàng)傷性發(fā)熱；當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶及氣促時(shí)，也未能及時(shí)考慮到TRALI，卻將病因歸結(jié)為擴(kuò)充血容量所致急性心力衰竭。②TRALI為排他性診斷，接診醫(yī)生未及時(shí)完善相關(guān)檢查進(jìn)行鑒別診斷也容易導(dǎo)致其誤診。近年來，臨床上關(guān)于TRALI誤診的報(bào)道并不少見，如劉俐偉[17]報(bào)道了6例TRALI誤診案例，余躍天等[18]報(bào)道誤診為心源性肺水腫的TRALI 1例。在現(xiàn)有的TRALI誤診病例報(bào)道中，TRALI最容易誤診為心源性肺水腫，因二者均可表現(xiàn)為胸悶、氣促以及低氧血癥等，且二者胸部X線檢查均為滲出以及浸潤改變。謝佳瑛等[19]也指出TRALI應(yīng)與輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷相鑒別，臨床上當(dāng)僅依靠胸部X線檢查均無法確診這2種疾病時(shí)，需要結(jié)合心臟彩色多普勒超聲及腦利鈉肽(BNP)等指標(biāo)綜合評(píng)估。本例完善胸部X線檢查后，臨床醫(yī)師未進(jìn)一步完善心臟彩色多普勒超聲檢查便考慮為急性心力衰竭，而此后心臟彩色多普勒超聲及NT-pro BNP檢查結(jié)果并不支持心力衰竭判斷。此外，邱敏珊和尹海燕[1]也指出TRALI還應(yīng)與大量補(bǔ)充液體尤其是晶體液時(shí)出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫、溶血性輸血反應(yīng)及輸血引起的敗血癥等相鑒別。③未正確解讀胸部X線檢查結(jié)果是導(dǎo)致TRALI誤診的重要原因。本例出現(xiàn)血氧飽和度下降后，床旁胸部X線檢查提示雙肺滲出、少量胸腔積液及心影增大，這是導(dǎo)致其誤診的依據(jù)。一方面循環(huán)超負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫往往伴有肺淤血，而此例胸部X線檢查并未見肺淤血征象，所以并不足以判斷為心力衰竭所致肺水腫。另一方面，本例胸部X線檢查提示心影稍增大，但患者在行胸部X線檢查時(shí)所取體位為半臥位，膈肌的上抬也可導(dǎo)致心影稍微增大?？傊瑔螒{胸部X線檢查并不能鑒別TRALI及急性心力衰竭。

2.6防范誤診措施 TRALI屬于急危重癥范疇，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握其發(fā)病特點(diǎn)、診斷及治療措施。臨床上對(duì)于輸血后出現(xiàn)胸悶及氣促，并懷疑為TRALI的患者，除需進(jìn)行血?dú)夥治黾靶夭縓線檢查外，還需進(jìn)一步完善BNP、C反應(yīng)蛋白、D二聚體及心臟彩色多普勒超聲等檢查，病情危重者還可以進(jìn)一步監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓等。上述檢查雖不是TRALI的特異性檢查手段，但有助于排除相關(guān)疾病，利于鑒別診斷。

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510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(周岳鵬)；510220廣州，廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院普通外科(謝瓊)；5101202 廣州，廣東省中醫(yī)院急診科(郭權(quán)來、覃小蘭)

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1002-3429(2017)11-0009-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.003

2017-08-15 修回時(shí)間：2017-09-10)