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    踝關節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征的療效

    2017-03-07 05:10:25王恒俊董占引劉紅正
    臨床骨科雜志 2017年1期
    關鍵詞:距骨滑膜關節(jié)鏡

    王恒俊,董占引,劉紅正

    ·臨床論著·

    踝關節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征的療效

    王恒俊,董占引,劉紅正

    目的 探討踝關節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征的效果。方法 采用關節(jié)鏡下清理術切除治療28例踝前撞擊綜合征患者(31踝)。結(jié)果 28例患者均獲得隨訪,時間6~42個月。踝關節(jié)Kofoed評分由術前(54.7±0.4)分提高至(87.3±0.8)分,其中優(yōu)17例,良7例,及格3例,差1例,優(yōu)良率為85.7%(24/28)。結(jié)論 關節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征具有診斷直觀、效果確切、創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

    關節(jié)鏡檢查;踝;撞擊綜合征

    2010年4月~2013年6月,我科實施關節(jié)鏡下探查、治療28例踝前撞擊綜合征患者,療效良好,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料 本組28例(31踝),男19例(21踝),女9例(10踝),年齡38~54歲。左側(cè)19踝,右側(cè)12踝。其中11例有重體力勞動史,7例有外傷史,6例有長期體育運動史,3例合并類風濕性關節(jié)炎,1例合并痛風性關節(jié)炎?;颊咧饕憩F(xiàn)為踝關節(jié)疼痛、腫脹,背伸時加重,深蹲痛。查體:踝關節(jié)腫脹,前外側(cè)間隙壓痛,踝被動背伸及外翻痛,背伸受限,撞擊試驗陽性;Kofoed評分40~66分。術前常規(guī)行X線及MRI檢查。

    1.2 治療方法 在腰麻+硬膜外麻醉、氣囊止血帶下手術。患者仰臥位,患側(cè)膝關節(jié)墊高,標記出內(nèi)踝、脛前肌腱、趾伸肌腱外緣、踝關節(jié)間隙線,自制牽引帶,助手徒手牽引。使用? 2.7 mm、30°、鏡鞘無側(cè)孔的關節(jié)鏡,采用前內(nèi)、前外側(cè)入路探查。探查見患者踝關節(jié)腔內(nèi)均有滑膜增生,關節(jié)軟骨面磨損退變。鏡下觀察造成撞擊的骨贅及軟組織,并評價軟骨損傷的程度。使用電動刨刀刨削增生的滑膜及前外側(cè)半月板樣損傷;用等離子電凝修整不穩(wěn)定的軟骨;用等離子刀及磨鉆處理踝前骨贅,以踝關節(jié)被動背伸和跖屈活動時脛骨前緣和距骨無撞擊為度;發(fā)現(xiàn)游離體及時取出;對全層的軟骨缺損區(qū)常規(guī)作微骨折處理。對合并類風濕及痛風性關節(jié)炎患者進一步經(jīng)后外側(cè)入路做相應清理?;顒雨P節(jié),確認關節(jié)撞擊徹底消除。不放置引流,切口縫合,采用彈力繃帶加壓包扎。術后應用抗生素預防感染24 h,常規(guī)應用口服非甾體類抗炎藥及關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液。短腿石膏托制動踝關節(jié)2周,撤除石膏后行踝關節(jié)功能鍛煉。未作微骨折處理的病例撤除石膏后部分負重行走,4周后完全負重;作微骨折處理的患者術后3個月下地負重行走。

    圖1 患者,男,46歲,右側(cè)踝前撞擊綜合征 A.術前X線片,顯示前踝骨贅形成,與距骨有撞擊;B.術后4個月X線片,顯示前踝骨贅去除,踝前無撞擊

    2 結(jié)果

    本組28例(31踝)中,21例(22踝)伴有踝前骨性撞擊,其中伴隨前踝骨贅18例,伴隨距骨骨贅2例,1例(2踝)痛風性關節(jié)炎者踝前有痛風石;7例(8踝)伴隨全層的距骨關節(jié)軟骨面缺損;3例(3踝)存在踝前外側(cè)半月板樣損傷。

    所有患者切口在7 d 內(nèi)一期愈合,無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生?;颊甙Y狀體征明顯緩解。患者均獲得隨訪,時間 6~42個月。踝關節(jié)Kofoed評分由術前(54.7±0.4)分提高至(87.3±0.8)分,其中優(yōu)17例18踝(85~100分),良7例8踝(75~84分),及格3例4踝(70~74分),差1例1踝(<70分),優(yōu)良率為85.7%(24/28)。差1例關節(jié)軟骨退變較嚴重,術后3個月癥狀再次加重,術后6個月行關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術后取得滿意效果。

    典型病例見圖1。

    3 討論

    3.1 踝前撞擊綜合征的診斷 踝前撞擊綜合征是因為踝關節(jié)創(chuàng)傷及(或)退變造成踝關節(jié)前側(cè)及(或)前內(nèi)側(cè)及(或)前外側(cè)疼痛、腫脹、功能障礙,特別是背屈疼痛及背屈下蹲功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,其引起的疼痛可使踝關節(jié)因生物力學的改變而逐漸加重惡化。Liu et al(1977年)總結(jié)其臨床表現(xiàn)有6 種: ① 踝關節(jié)前外側(cè)壓痛; ② 踝關節(jié)前外側(cè)腫脹; ③ 踝關節(jié)背伸和外翻時疼痛; ④ 患踝單腿下蹲疼痛; ⑤ 踝關節(jié)活動痛; ⑥ 無踝關節(jié)不穩(wěn)。認為至少有5 種出現(xiàn)時可考慮診斷為踝關節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征。Molloy et al(2003年)報道: 臨床物理檢查中踝關節(jié)撞擊試驗的敏感性為94.8%,特異性為88%,準確度高,具有較高的診斷價值。X線檢查容易診斷由骨贅、外生骨疣等骨性結(jié)構(gòu)引起的撞擊疼痛,有助于該病的診斷,踝關節(jié)背伸和跖屈側(cè)位X線片可了解距骨和脛骨骨贅的撞擊情況[1]。踝關節(jié)MRI檢查有較高的分辨率,可以將關節(jié)間隙不正常的軟組織結(jié)構(gòu)與周圍韌帶區(qū)分開。最終的關節(jié)鏡檢則是確診的標準,因為關節(jié)鏡直視下可以清楚觀察病變的位置、范圍及損傷程度,同時還能根據(jù)損傷的不同程度給予不同的治療。

    3.2 踝關節(jié)鏡下治療的要點 術中建立通道時,切開皮膚3~4 mm,用紋式鉗銳性穿破關節(jié)囊并撐開擴張通道以避免血管、神經(jīng)損傷。使用? 2.7 mm、30°的關節(jié)鏡比? 4.0 mm的鏡頭更容易觀察狹窄的關節(jié)間隙,前端無側(cè)孔的鏡鞘可以減少滲入皮下組織和通道附近滑膜的沖洗液。徹底清除踝前撞擊的因素,恢復踝關節(jié)背伸間隙是手術的關鍵。對踝前存在骨性撞擊的患者,我們采用等離子刀、磨鉆等處理,對關節(jié)內(nèi)游離體用髓核鉗及時取出。磨削踝穴前緣時,要動態(tài)觀察到踝關節(jié)被動背伸和跖屈活動時脛骨和距骨前緣無的撞擊情況,鏡頭反復在兩個切口交換,以利于在不同的角度看到前踝與距骨撞擊的情況,便于處理。在處理骨性撞擊后要再次觀察前外側(cè)軟組織,如果前外側(cè)軟組織較硬且增厚,則需要切除,清理前方滑膜組織時應重點避免前方的神經(jīng)及血管損傷。對合并軟骨全層缺損的患者常規(guī)做微骨折處理。微骨折術后,人體骨髓的多功能間葉干細胞就可從損傷處滲出,從而生成由纖維組織、纖維軟骨或者類透明軟骨構(gòu)成的替代性組織,修復損傷。Lee et al[2]報道采用微骨折技術可有效修復距骨軟骨損傷,利于恢復功能且不受年齡限制??紤]到踝關節(jié)鏡手術后關節(jié)早期活動時關節(jié)面受到撞擊或摩擦不利于水腫消退,易引起疼痛,且不利于纖維軟骨的形成,所以我們在術后常規(guī)采用短腿石膏托制動2周,并于關節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液。

    關節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征具有診斷直觀、效果確切、創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本組資料顯示,關節(jié)鏡下治療踝前撞擊綜合征患者,能夠詳盡地了解關節(jié)內(nèi)的具體病理變化,并對病變進行相應處理,取得了良好的療效。

    [1] 劉玉杰,王志剛,李眾利.關節(jié)鏡微創(chuàng)治療踝關節(jié)撞擊綜合征的療效[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志,2009,1(1): 37-39.

    [2] Lee K B,Bai L B,Chung J Y,et al.Arthroscopic microfracture for osteochondral lesions of the talus [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010,18(2):247-253.

    (接收日期:2016-12-08)

    The effect of arthroscopic therapy for ankle joint impingement syndrome

    WANGHeng-jun,DONGZhan-yin,LIUHong-zheng

    (DeptofJiontSurgery,CangzhouIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,Cangzhou,Hebei061001,China)

    Objective To evaluate the effect of ankle arthroscopic technique in the treatment of ankle joint impingement syndrome(AJIS). Methods Patients with AJIS underwent arthroscopic surgery. Results Twenty-eight patients were followed up for 6~42 months. Ankle joint Kofoed score increased from 54.7±0.4 preoperatively to 87.3±0.8 postoperatively.In twenty-eight patients, 17 cases were excellent,7 cases were good, 3 fair, 1 poor, the excellent and good rate was 85.7%(24/28). Conclusions Compared with open techniques, arthroscopic treatment of AJIS has the advantages of accurate diagnosis, effective, less trauma, less bleeding, rapid recovery, less complications etc.

    arthroscopy;ankle;impingement syndrome

    10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.050

    滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關節(jié)外科,河北 滄州 061001

    王恒俊,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事關節(jié)外科研究, E-mail:wanghengjune@126.com

    R 684.7;R 687.4

    A

    1008-0287(2017)01-0109-02

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