改良V-Y肌腱瓣修補術(shù)治療陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂

肖建林,彭 磊,廖前德,盧吉平,蘇朝陽,續(xù)俊華,唐 向

·臨床論著·

改良V-Y肌腱瓣修補術(shù)治療陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂

肖建林,彭 磊,廖前德,盧吉平,蘇朝陽,續(xù)俊華,唐 向

目的 探討改良V-Y肌腱瓣修補術(shù)治療陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂的臨床效果。方法 對21例陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂患者采用改良V-Y肌腱瓣修補術(shù)治療?；颊吒烊睋p長度為6.5～10.2 cm。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時間8個月～5年。按Amer-Lindholm評分標準評價療效：優(yōu)16例，良3例，差2例。結(jié)論 改良V-Y肌腱瓣修補術(shù)治療陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂可有效解決跟腱缺損，臨床療效滿意。

跟腱斷裂;V-Y肌腱瓣

2004年6月～2015年8月，我科采用改良V-Y肌腱瓣修補術(shù)治療21例陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組21例，男18例，女3例，年齡18～57歲。左側(cè)12例，右側(cè)9例，均為單側(cè)損傷?；颊咧髟V踝部疼痛、跛行、提踵無力。體檢：患者跟腱后側(cè)有瘢痕、凹陷，部分患者小腿后側(cè)肌肉萎縮，Thompson試驗陽性19例。患者均為陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂，跟腱缺損長度為6.5～10.2 cm，受傷至手術(shù)時間41～547 d。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉?；颊吒┡P位。電動止血帶下手術(shù)。小腿后側(cè)中上1/3至跟腱止點處做大S形切口，保護腱周膜及網(wǎng)狀結(jié)締組織內(nèi)鏈狀血管網(wǎng)，于跟腱后正中縱向切開跟腱鞘膜顯露跟腱斷端，小圓刀切除斷端瘢痕組織至健康有光澤的跟腱組織。膝關節(jié)屈曲30°、踝關節(jié)跖屈20°測量跟腱缺損長度。先于小腿三頭肌腱腹交界處腱膜上做倒V形切口，尖頂部位于中心，然后沿倒V形跟腱內(nèi)側(cè)斜邊中點與近側(cè)斷端中點縱向劈開跟腱近端部分，適度下拉跟腱外側(cè)半，完成近端跟腱的V-Y縫合。保護近端跟腱內(nèi)側(cè)半部分腱周膜周圍鏈狀血管，下移跟腱串聯(lián)嵌入填補跟腱缺損區(qū)，踝關節(jié)跖屈20°～30°位保持適度跟腱張力，用Kessler法縫合跟腱各斷端，最后縫合腱鞘、腱周膜及皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后踝關節(jié)跖屈20°～30°位、膝關節(jié)屈曲30°位長腿石膏前側(cè)外固定。1 d后行股四頭肌等長收縮及足趾屈伸鍛煉；2周后行直腿抬高訓練；4周后改屈踝關節(jié)30°位短腿前石膏托固定；6周后去石膏托固定，非負重下練習踝關節(jié)屈伸及加強小腿肌力鍛煉；8周后開始穿高跟鞋或墊3 cm高鞋墊扶拐下地練習行走，每周降低鞋跟高度1 cm；10周后穿平跟鞋并逐步加大負重力量；3個月后逐步棄拐行走。6個月內(nèi)避免劇烈跑跳等體育運動。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間8個月～5年?；颊邆诰黄谟?，無皮膚、肌腱壞死及再次跟腱斷裂發(fā)生。根據(jù)Amer-Lindholm評分標準對治療效果進行評價：優(yōu)16例，良3例，差2例。

典型病例見圖1。

圖1 患者,女,51歲,陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂，跟腱缺損約9 cm A.手術(shù)切口設計；B.術(shù)中跟腱缺損情況；C.改良V-Y肌腱瓣修復跟腱缺損；D.手術(shù)切口縫合后小腿外觀

3 討論

3.1 跟腱的解剖特點及血運 聶團文 等[1]臨床解剖研究發(fā)現(xiàn)，成人小腿跟腱長度平均(17.80±1.10)cm，跟腱最狹窄處平均寬度(1.32±0.27)cm，跟腱最狹窄處離跟骨結(jié)節(jié)距離平均(3.95±0.12)cm。跟腱周圍皮下有豐富的網(wǎng)狀疏松結(jié)締組織連接跟腱及周圍筋膜，跟腱及跟腱周圍網(wǎng)狀結(jié)締組織內(nèi)血供主要來源于脛后動脈、腓動脈的分支、跟內(nèi)側(cè)動脈及跟腱外側(cè)上、下動脈，脛后動脈跟內(nèi)側(cè)支和腓動脈的跟腱外側(cè)上、下動脈通過跟腱周圍網(wǎng)狀結(jié)締組織相互吻合形成鏈狀血管網(wǎng)。何錦泉 等[2]解剖研究發(fā)現(xiàn)，跟腱周圍疏松結(jié)締組織連接肌腱及周圍筋膜，疏松結(jié)締組織內(nèi)血運豐富，血管造影證實跟腱中部血供少易產(chǎn)生跟腱中部營養(yǎng)不良、跟腱變性斷裂。Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂采用改良V-Y肌腱瓣修補術(shù)，既切除了跟腱最狹窄且容易斷裂部分，同時又切除了跟腱瘢痕變性無血運部分，大大改善了剩余跟腱的生物學性能。跟腱的血供從跟腱側(cè)方入鏈狀血管網(wǎng)[3]，跟腱后側(cè)縱向切開腱周膜，不破壞跟腱血供來源，不影響跟腱組織供血。

3.2 陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂治療 陳舊性跟腱斷裂選取常規(guī)V-Y肌腱瓣修復術(shù)只能解決3～5 cm跟腱缺損[4]。對于陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂斷端缺損>6 cm者，臨床上采用腓腸肌腱膜瓣翻轉(zhuǎn)修補術(shù)雖取得了良好的效果[5]，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)踝關節(jié)功能障礙、小腿三頭肌無力及跟腱再次斷裂；選取腓骨長肌腱移位修補跟腱缺損雖然臨床效果滿意，但切取腓骨長肌腱增加供區(qū)手術(shù)切口，犧牲了踝關節(jié)正常的動力和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[6-7]；苗旭東 等[8]采用微創(chuàng)切取全拇長屈肌腱重建跟腱缺損，具有術(shù)后恢復好、肌腱固定強度高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但仍不能避免供區(qū)損傷，對拇趾要求高的職業(yè)運動員及舞蹈演員不宜選擇此方法。改良V-Y肌腱瓣修復技術(shù)通過腱腹交界區(qū)倒V形切斷，近端跟腱縱向劈開，將傳統(tǒng)V-Y跟腱瓣修復技術(shù)近端跟腱整體一次下移改為近端跟腱兩部分串聯(lián)橋接兩次下移，大大增加跟腱下移距離，有效解決了陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂長段跟腱缺損問題，一個切口內(nèi)完成手術(shù)，減少了患者創(chuàng)傷，且手術(shù)時間短。

3.3 改良V-Y肌腱瓣修補術(shù)的特點 改良V-Y肌腱瓣通過肌腱串聯(lián)下移有效解決了跟腱斷端缺損問題，同時降低跟腱吻合端張力，跟腱下移時跟腱周圍網(wǎng)狀疏松結(jié)締組織及腱周膜同步下移，保障了跟腱血運及腱周膜的完整；術(shù)中切除瘢痕變性無血運跟腱組織，大大改善了剩余跟腱組織的生物學性能，有利于跟腱斷端腱性愈合，降低術(shù)后跟腱壞死及再次斷裂發(fā)生率，有利于術(shù)后早期康復鍛煉。

本組患者采用Amer-Lindholm評定標準評估治療效果滿意。對于陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂采用改良V-Y肌腱瓣修復重建手術(shù)方法簡單易行，但需注意：術(shù)中應避免鈍性暴力操作，盡量減少電刀使用，充分保護跟腱周圍皮下及網(wǎng)狀疏松結(jié)締組織內(nèi)鏈狀血管網(wǎng)完整性，避免醫(yī)源性跟腱血運破壞。

[1] 聶團文，彭耀金. V-Y肌腱瓣修補術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂的應用解剖[J].湖南師范大學學報，2011，8(2)：24-26.

[2] 何錦泉，龐桂根，賈 鵬，等. 腓骨長肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂[J].中國矯形外科雜志，2008，16(16)：1262-1264.

[3] 周洪翔，寧 濤.陳舊性跟腱斷裂的診治進展[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(12)：1149-1150.

[4] 周廣明. V-Y延長帶線錨釘修復陳舊性跟腱斷裂[J]. 臨床骨科雜志，2016，19(4)：512.

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[6] 張勝強.腓骨長肌腱移位修復陳舊性跟腱斷裂[J]. 臨床骨科雜志，2013，16(1)：40-41.

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[8] 苗旭東，吳永平，陶惠民，等.微創(chuàng)切取全長拇長屈肌腱重建陳舊性Kuwada Ⅳ型跟腱斷裂[J]. 中華骨科雜志，2013，33(4)：354-359.

(接收日期：2016-11-05)

Repair of Kuwada type Ⅳ chronic achilles tendon rupture by using modified V-Y tendinous flap

XIAOJian-lin，PENGLei，LIAOQian-de，LUJi-ping，SUZhao-yang，XUJun-hua，TANGXiang

(DeptofOrthopaedics，the163rdHospitalofPLA,Changsha,Hunan410003,China)

Objective To explore effects of Kuwada type Ⅳ chronic of the achilles tendon repaired by using modified V-Y tendinous flap.Methods The 21 cases of the Kuwada type Ⅳ chronic achilles tendon were repaired by using modified V-Y tendinous flap. The range of achilles tendon defect was 6.5～10.2 cm. Results All the patients were followed up from 8 months to 5 years. The Amer-Lindholm score criterion was used to assess the results of surgical treatment,16 cases had excellent results,3 cases had good results and 2 cases had poor results.Conclusions It can achieve satisfied clinical effect that the Kuwada type Ⅳ of chronic rupture of the achilles tendon is repaired by modified V-Y tendinous flap.

achilles tendon rupture;V-Y tendinous flap

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.032

解放軍第163醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410003

肖建林，男，主治醫(yī)師，主要從事手外科研究，E-mail:28950398@qq.com

R 686.1; R 687.2

A

1008-0287(2017)01-0071-03