單邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間cage植骨融合治療單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥

李少輝,王平均,李 斌,歐華西,孫 宇,連文文

·臨床論著·

單邊內(nèi)固定聯(lián)合椎間cage植骨融合治療單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥

李少輝,王平均,李 斌,歐華西,孫 宇,連文文

目的 探討單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥應(yīng)用單邊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合椎間cage植骨融合的臨床療效及可行性。方法 應(yīng)用單邊椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間cage植骨融合治療26例單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥患者。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、植骨融合及并發(fā)癥的情況。采用疼痛VAS評(píng)分和JOA腰腿痛評(píng)分評(píng)定療效。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間60～120 min，術(shù)中失血量150～350 ml 。患者均獲得隨訪，時(shí)間8～24個(gè)月。椎間植骨融合率95%。VAS評(píng)分：術(shù)前為6～9(7.5±1.4)分，末次隨訪時(shí)為1～5(2.6±1.2)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。JOA評(píng)分：術(shù)前為8～15(11.8±2.9)分，末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為18～27(22.6±5.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。無椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂及融合器后移、沉降等并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用單邊椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間cage植骨融合治療單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥臨床效果滿意，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少、腰椎功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的內(nèi)固定方法。

單側(cè)相鄰兩節(jié)段;腰椎間盤突出癥;單邊內(nèi)固定;椎間cage融合術(shù)

兩節(jié)段椎間盤突出不同于單一間隙的椎間盤突出，其臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)較單間隙更為復(fù)雜，更易合并其它脊柱退行性疾病[1]。應(yīng)用傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根固定聯(lián)合椎間融合術(shù)被認(rèn)為是常規(guī)術(shù)式[2-3]。2013年1月～2015年6月，我院應(yīng)用單邊椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間cage植骨融合治療26例單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 具有典型的腰痛伴一側(cè)下肢神經(jīng)根受損的相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥；② 經(jīng)嚴(yán)格保守治療的時(shí)間>3個(gè)月，癥狀緩解不明顯或不緩解，并逐漸加重者；③ 伴有腰椎退行性變，椎間盤變性、含氣，高度丟失、椎間隙狹窄等腰椎不穩(wěn)因素者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；② 既往有腰椎間隙病變或手術(shù)史者；③ 伴有雙側(cè)神經(jīng)根受損或腰椎側(cè)彎、椎體滑脫者。1.2 病例資料 本組26例，男16例，女10例，年齡32～58歲。均為單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥，其中L3～4、L4～5同時(shí)突出者10例，L4～5、L5～S1同時(shí)突出者16例?；颊咝g(shù)前均攝腰椎正、側(cè)位X線片，行腰椎CT及MRI檢查，以明確椎間盤責(zé)任間隙和突出程度，排除其他脊柱疾患及雙側(cè)病變?；颊咝g(shù)前疼痛VAS評(píng)分為6～9(7.5±1.4)分， JOA評(píng)分為8～15(11.8±2.9)分。

1.3 手術(shù)方法 以L4～S1右側(cè)椎間盤突出為例。全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊吒┡P位。取腰背部后正中切口， C臂機(jī)透視定位準(zhǔn)確后，僅暴露病變側(cè)，對(duì)側(cè)不做手術(shù)干預(yù)，病變側(cè)節(jié)段分別置入椎弓根釘。咬除病變側(cè)責(zé)任間隙的部分椎板、黃韌帶及上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半，擴(kuò)大顯露椎間隙、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，為椎間植入提供足夠的空間；將咬取的椎板及部分關(guān)節(jié)突去除軟骨面及軟組織備植骨用；將神經(jīng)根及脊髓牽向內(nèi)側(cè)，加以保護(hù)。切除突出的椎間盤，并盡量刮除上下軟骨終板，生理鹽水沖洗干凈后，先向椎間隙植入部分骨粒加強(qiáng)融合效果，選擇大小合適的cage，并向內(nèi)充分植入骨粒，放置于椎間隙內(nèi)，預(yù)彎放置連接棒，鎖定螺釘，并適度加壓，防止脫落或后移。保護(hù)脊髓、神經(jīng)根。切口外下方放置引流管1根。

典型病例見圖1。1.4 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素1～3 d，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和脫水消腫治療。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后第3天行腰背肌功能鍛煉，并在支具保護(hù)下適度下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免腰部彎腰負(fù)重。定期隨訪，常規(guī)行腰椎正、側(cè)位X線檢查，確定cage位置及融合情況，以及腰腿部功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～120 min，術(shù)中失血量150～350 ml。術(shù)中無硬膜囊及神經(jīng)根損傷?；颊呔@得隨訪，時(shí)間8～24個(gè)月。末次隨訪時(shí)，疼痛VAS評(píng)分為1～5(2.6±1.2)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)； JOA評(píng)分為18～27(22.6±5.5)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪時(shí)X線片顯示患者融合間隙無骨質(zhì)吸收，與上下椎體聯(lián)系緊密，達(dá)到骨性愈合。植骨融合率95%。未出現(xiàn)感染、融合器后移或沉降、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

3 討論

本組對(duì)26例單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥采用單邊椎弓根固定聯(lián)合椎間cage植骨融合治療取得顯著療效，該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 單邊固定融合同時(shí)解決相鄰兩節(jié)段責(zé)任間隙突出的椎間盤，創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、恢復(fù)快，醫(yī)療費(fèi)用低。② 單邊固定可減慢因雙側(cè)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定帶來的相鄰節(jié)段退變，減少術(shù)后腰背部疼痛和腰椎退行性疾病的發(fā)生。③ 對(duì)脊柱后柱的骨性結(jié)構(gòu)破壞小，同時(shí)應(yīng)用雙枚cage既能獲得腰椎前中柱的即刻與遠(yuǎn)期的穩(wěn)定，易于植骨愈合，又能維持椎間隙高度，避免腰椎不穩(wěn)的出現(xiàn)。④ 保留了對(duì)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)的完整性，避免了對(duì)側(cè)置釘帶來的神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，延緩鄰近節(jié)段病(ASD)的發(fā)生。⑤ 改良生物力學(xué)性能，既提供了椎間融合力學(xué)穩(wěn)定，又降低了內(nèi)固定剛度[4]。⑥ 符合現(xiàn)代的微創(chuàng)理念。

圖1 患者，男，34歲，腰椎間盤突出癥 A.術(shù)前X線片，顯示腰椎退行性病變；B.術(shù)前CT，顯示L4～5、L5～S1右側(cè)椎間盤突出；C.術(shù)前MRI，顯示相鄰兩節(jié)段椎間盤突出；D.術(shù)后X線片，顯示椎間融合器固定牢靠

對(duì)于單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥，術(shù)前明確責(zé)任間隙病變、術(shù)中的即刻穩(wěn)定及神經(jīng)壓迫的解除對(duì)腰椎功能的恢復(fù)至關(guān)重要。行單側(cè)椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療單側(cè)相鄰兩節(jié)段腰椎間盤突出癥，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式存在的脊柱不穩(wěn)定，植骨完成后進(jìn)行適當(dāng)加壓可減少內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，固定節(jié)段的穩(wěn)定性增高，促進(jìn)融合[5-6]。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)充分發(fā)揮了脊柱中柱及后柱穩(wěn)定性的要求，并可以承擔(dān)部分椎體發(fā)生融合后鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中，從而延緩相鄰節(jié)段的椎間盤退變及骨質(zhì)吸收。

綜上所述，單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間cage植骨融合治療單側(cè)相鄰兩節(jié)段的腰椎間盤突出癥，是一種較為理想的內(nèi)固定方法。

[1] 洪有志，吳小濤，茅祖斌，等.腰椎間盤鏡手術(shù)治療雙節(jié)段椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期臨床療效隨訪[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，29(4)：406-409.

[2] 夏才偉，王生介，厲曉龍，等.單雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥初期療效比較[J].脊柱外科雜志，2011，9(2):6-8.

[3] Tan J W Shen B H，Du W，et al.Bone cement enhanced pedicle screw fixation combined with vertebroplasty for elderly patients with malignant spinal tumors[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(13):2495-2498.

[4] 方 均，鄭季南，洪慶南，等.單側(cè)釘棒固定加椎間融合治療旁側(cè)型腰椎間盤突出癥療效觀察[J].臨床骨科雜志，2014,17(5)：531-532.

[5] 張志敬，潘 兵，劉海明，等.經(jīng)椎間孔融合術(shù)單側(cè)椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)研究[J].臨床骨科雜志，2015，18(5)：623-626.

[6] 賈其余，俞 宇，王 林，等.單側(cè)椎弓根螺釘經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療下腰椎退行性疾病固定的生物力學(xué)研究[J].臨床骨科雜志，2014,17(4)：377-380.

(接收日期：2016-12-17)

Joint unilateral internal fixation and intervertebral cage bone graft fusion for treatment of unilateral adjacent lumbar intervertebral disc herniation

LIShao-hui，WANGPing-jun，LIBin，OUHua-xi，SUNYu，LIANWen-wen

(DeptofSpinalSurgery，the123rdHospitalofPLA，Bengbu，Anhui233015，China)

Objective To study the clinical curative effect and feasibility of the application of unilateral adjacent two segments lumbar intervertebral disc herniation treated with screw rod joint cage system internal fixation and bone graft fusion. Methods Total 26 cases underwent combined cage unilateral pedicle screw fixation and bone graft fusion for treatment of unilateral adjacent two segments lumbar disc herniation. The visual analogue scale (VAS) and the Japanese orthopaedic association (JOA) lumbocrural pain score function parameters were used to evaluate the effect, operation time, intraoperative blood loss, bone graft fusion,and complications of the situation were recorded. Results Operation time was 60～120 min, intraoperative blood loss was 150～350 ml. Follow-up time of patients was 8 ～ 24 months. Intervertebral bone graft fusion rate was 95%. VAS: the preoperative was 6～9 (7.5±1.4) points, at last follow-up for 1～5 (2.6 ±1.2) points; the difference was statistically significant (P<0.01). JOA score: the preoperative was 8～15 (11.8±2.9) points, JOA score at last follow-up of 18～27 (22.6±5.5), the difference was statistically significant (P<0.01). No looseness or broken pedicle, fusion backwards, settlement, etc occurred. Conclusions The application of combined intervertebral cage unilateral pedicle fixation and bone graft fusion for treatment of unilateral adjacent two segments lumbar intervertebral disc herniation clinical effect is satisfied, there is shorter operation time, blood loss, fewer complications, less lumbar as well as good functional recovery, which is an ideal internal fixation method.

unilateral adjacent sections;lumbar disc herniation;unilateral internal fixation;intervertebral cage fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.011

解放軍第123醫(yī)院脊柱外科,安徽 蚌埠 230015

李少輝,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:xiaolifeidao826@163.com; 王平均,男,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:13695557123@qq.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0023-03