完全內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥早期療效觀察

丁 華,章洪喜,袁即山,潘展鵬,劉 濤,萬(wàn)博文,周輝輝

·臨床論著·

完全內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥早期療效觀察

丁 華,章洪喜,袁即山,潘展鵬,劉 濤,萬(wàn)博文,周輝輝

目的 評(píng)價(jià)完全內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的早期臨床療效。方法 采用完全內(nèi)窺鏡技術(shù)治療60例腰椎間盤(pán)突出癥患者(62個(gè)退變椎間盤(pán)),術(shù)前、術(shù)后1 d及1、3、6個(gè)月記錄患者腰腿痛VAS評(píng)分,術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間0.5～2.5 h,術(shù)中出血量2～10 ml,術(shù)后住院時(shí)間1～7 d。未發(fā)生椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、腹腔臟器及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例術(shù)中硬脊膜損傷,保守治療1周后癥狀消失;2例發(fā)生下肢麻木加重,經(jīng)治療后1個(gè)月內(nèi)癥狀消失;l例鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后腰腿痛無(wú)明顯緩解,術(shù)后2個(gè)月行后路椎板間開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)?；颊呔@得隨訪,時(shí)間8個(gè)月～2年。腰腿痛VAS評(píng)分術(shù)后l d及1、3、6個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab評(píng)定療效:優(yōu)47例,良8例,可4例,差l例,優(yōu)良率91.7%。結(jié)論 完全內(nèi)窺鏡技術(shù)能有效治療腰椎間盤(pán)突出癥,是椎間盤(pán)突出癥階梯治療中的重要手段,早期效果滿意, 遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

腰椎間盤(pán)突出癥;椎間盤(pán)切除術(shù),經(jīng)皮;內(nèi)窺鏡檢查

完全內(nèi)窺鏡(full-endscopic,FE)下腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)是指使用帶工作通道的硬桿狀內(nèi)鏡在持續(xù)生理鹽水灌洗下進(jìn)行的微創(chuàng)脊柱手術(shù),分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間隙入路兩類(lèi)技術(shù)[1]。應(yīng)用該技術(shù)可以獲得與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療一致的臨床療效,具有安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-3],逐漸為廣大骨科醫(yī)師所接受。2013年11月～2015年12月,我科采用FE技術(shù)治療60例腰椎間盤(pán)突出癥患者,早期臨床療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 病程明確、體征典型,具有下肢放射痛、麻木等癥狀,伴或不伴腰痛;② 腿痛重于腰痛;③ 經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效;④ 影像學(xué)資料與臨床癥狀、體征相符合,可合并鈣化型椎間盤(pán)突出;⑤ 無(wú)合并重要臟器疾患;⑥ 無(wú)既往同節(jié)段腰椎手術(shù)史;⑦ 患者知情同意;⑧ 術(shù)后能主動(dòng)配合行功能康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):① 影像學(xué)檢查有腰椎腫瘤占位病變、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、后縱韌帶骨化、椎間盤(pán)炎及神經(jīng)系統(tǒng)疾患等合并癥者;② 腰椎術(shù)后需翻修手術(shù)者;③ 馬尾綜合征者;④ 病程短、癥狀輕、且影像學(xué)表現(xiàn)不明顯者;⑤ 不耐受手術(shù)者。

1.2 病例資料 本組60 例(62個(gè)退變椎間盤(pán)),男 28 例,女 32 例,年齡18～79 歲。病程8～40個(gè)月。臨床表現(xiàn):單純下肢放射性疼痛15 例,腰痛伴一側(cè)下肢疼痛麻木45例?；颊呔醒礨 線(正位、側(cè)位、伸屈動(dòng)力位)、CT、MRI 檢查。病變節(jié)段:L3～45 例,L4～529 例,L5～S124例,L4～5、L5～S1雙節(jié)段2例。病變類(lèi)型:中央型5 例,旁中央型6 例,后外側(cè)型48 例,極外側(cè)型1 例。椎間孔入路手術(shù)35例,椎板間隙入路手術(shù)25例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 椎間孔入路 患者俯臥于U形墊上。C臂機(jī)正、側(cè)位定位標(biāo)出手術(shù)間隙及穿刺路徑,1%利多卡因局部麻醉。L3～4中線旁開(kāi)8～10 cm,L4～5和L5～S1中線旁開(kāi)12～14 cm,沿標(biāo)定線方向穿刺至目標(biāo)區(qū)域。常規(guī)椎間盤(pán)造影、亞甲藍(lán)染色、做疼痛誘發(fā)實(shí)驗(yàn)。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃選擇YESS技術(shù)或者TESSYS技術(shù)。在生理鹽水(3 000 ml加慶大霉素24萬(wàn)U)持續(xù)灌洗下置入內(nèi)窺鏡,摘除被染色的髓核組織或突出至纖維環(huán)外、游離至椎管內(nèi)的髓核組織。使用Ellman雙極射頻電極進(jìn)行止血、髓核消融、纖維環(huán)熱成形。鏡下觀察神經(jīng)根和硬膜囊充分減壓。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后,經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周?chē)⑷?0 mg甲潑尼龍,拔除工作套管,切口縫合1針。1.3.2 椎板間隙入路 硬膜外麻醉或全身麻醉,患者俯臥于U形墊上。根據(jù)體表定位,選用5 ml注射器針頭經(jīng)皮插入擬手術(shù)椎板間隙區(qū)域,深度達(dá)關(guān)節(jié)突水平即可,C臂機(jī)透視下確認(rèn)手術(shù)節(jié)段及調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)和方向。沿定位針做一長(zhǎng)7～8 mm的縱向切口,切開(kāi)至深筋膜,置入錐形擴(kuò)張管至黃韌帶表面,沿?cái)U(kuò)張管旋入工作管道,C臂機(jī)再次正、側(cè)位透視確定正確位置。在生理鹽水(3 000 ml加慶大霉素24萬(wàn)U)持續(xù)灌洗下置入內(nèi)窺鏡,于下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣以Ellman雙極射頻電極行黃韌帶打孔,緊貼下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣旋入工作管道,摘除突出至纖維環(huán)外、游離至椎管內(nèi)的髓核組織,使用Ellman雙極射頻電極進(jìn)行止血、消融髓核、纖維環(huán)熱成形。鏡下觀察神經(jīng)根和硬膜囊減壓充分。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后,經(jīng)工作套管向神經(jīng)根周?chē)⑷?0 mg甲潑尼龍,拔除工作套管,切口縫合1針。

1.4 術(shù)后處理 患者臥床,給予地塞米松、脫水劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物(彌可保甲鈷胺片)等處理,無(wú)需使用抗生素。術(shù)后次日指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、直腿抬高訓(xùn)練,在腰圍保護(hù)下下床適度活動(dòng)；術(shù)后4～6周仍以臥床休息為主,開(kāi)始行腰背肌功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng),減少?gòu)澭?、?fù)重活動(dòng)。

1.5 療效評(píng)估 記錄術(shù)前、術(shù)后1 d及1、3、6個(gè)月患者腰腿痛VAS評(píng)分。術(shù)后1 d及3、6個(gè)月復(fù)查腰椎MRI。術(shù)后6個(gè)月采用改良MacNab評(píng)價(jià)療效,優(yōu):原有癥狀和體征完全消失,神經(jīng)功能恢復(fù),恢復(fù)正常工作和活動(dòng);良:主要癥狀、體征消失,能從事原工作,不需服用鎮(zhèn)痛藥物;可:有明顯改善,但仍影響工作和生活,需服用非甾體類(lèi)消炎藥;差:癥狀和體征均無(wú)改善,甚至加重,需服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物,若患者在隨訪期內(nèi)行二次手術(shù),則結(jié)果評(píng)價(jià)為差。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間0.5～2.5 h,術(shù)中出血量2～10 ml,術(shù)后住院時(shí)間1～7 d?；颊呔@得隨訪,時(shí)間8個(gè)月～2年。未發(fā)生椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、腹腔臟器及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例術(shù)中硬脊膜損傷,保守治療1周后頭暈癥狀消失;2例發(fā)生下肢麻木加重,經(jīng)彌可保甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,1個(gè)月內(nèi)癥狀消失;1例鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后腰腿痛無(wú)明顯緩解,術(shù)后2個(gè)月行后路椎板間開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。腰腿痛VAS評(píng)分術(shù)后l d及1、3、6個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月改良MacNab評(píng)定療效:優(yōu)47例,良8例,可4例,差1例,優(yōu)良率91.7%。 典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者,男,26歲,腰痛伴右下肢放射痛3年余,行經(jīng)椎間孔入路FE下L4～5椎間盤(pán)摘除術(shù) A.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤(pán)向右后方突出椎管內(nèi),壓迫硬膜囊及神經(jīng)根; B.術(shù)中管道放置位置; C.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示髓核摘除徹底,神經(jīng)根完全松解

表1 患者各時(shí)間段腰腿痛VAS評(píng)分(n=60,分,

與術(shù)前比較:*P<0.05

3 討論

3.1 腰椎間盤(pán)突出癥臨床特征及術(shù)式 大部分腰椎間盤(pán)突出癥患者可通過(guò)保守治療治愈或好轉(zhuǎn),但在正規(guī)保守治療后仍無(wú)法取得理想的療效時(shí),需要進(jìn)行手術(shù)治療。近二十年來(lái)隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的迅猛發(fā)展,腰椎間盤(pán)突出癥的治療取得了空前的發(fā)展與進(jìn)步,其中以經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)最具代表性。現(xiàn)代經(jīng)皮內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)技術(shù)的發(fā)展是建立在YESS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及技術(shù)基礎(chǔ)之上的。Ruetten et al(2006年)在YESS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),并提出FE技術(shù)概念。最早的FE技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是使用YESS系統(tǒng)經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路進(jìn)行的由盤(pán)內(nèi)至盤(pán)外的操作技術(shù),適用于椎間孔型及極外側(cè)型椎間盤(pán)突出患者,操作相對(duì)容易,對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求相對(duì)較低;但存在適應(yīng)證少、難以摘除脫出、游離的髓核組織等問(wèn)題,為一種間接減壓方法。Ruetten et al(2005年)采用側(cè)方入路技術(shù)可以將內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔置入椎管內(nèi),摘除脫出及游離髓核組織,使經(jīng)椎間孔FE下腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)較YESS技術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大,但L5～S1節(jié)段解剖上與上位腰椎有諸多不同,使該技術(shù)運(yùn)用困難。Hoogland et al[4]發(fā)明的逐級(jí)環(huán)鋸系統(tǒng),通過(guò)鉸除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì),對(duì)腰椎間孔進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)大,使工作套管及內(nèi)鏡系統(tǒng)直接進(jìn)入椎管內(nèi)進(jìn)行脫出物的靶向摘除,即由椎間盤(pán)外向內(nèi)的TESSYS技術(shù)?？梢哉魏晤?lèi)型突出的椎間盤(pán)組織,同時(shí)可以探查側(cè)隱窩及椎間孔。

3.2 FE技術(shù)的臨床特點(diǎn) FE操作在水中進(jìn)行,術(shù)中持續(xù)的生理鹽水灌注壓力有助于止血和提高手術(shù)視野清晰度,大量生理鹽水的沖洗將椎間盤(pán)內(nèi)的炎性介質(zhì)清除,術(shù)后即刻緩解腰部疼痛,同時(shí)有效降低感染率。雙極射頻行術(shù)中止血、消融髓核、纖維環(huán)熱成形,充分地止血將減輕術(shù)后神經(jīng)根周?chē)装Y和粘連,關(guān)閉纖維環(huán)裂口,可減少殘余和變性的髓核組織再次突出的可能,纖維環(huán)上神經(jīng)纖維的消融去神經(jīng)化,可改善術(shù)后腰背部疼痛癥狀。精準(zhǔn)化、有限化是微創(chuàng)手術(shù)的核心。FE技術(shù)操作的難點(diǎn)與重點(diǎn)是穿刺定位技術(shù),穿刺技術(shù)是決定手術(shù)成敗與否的關(guān)鍵,對(duì)術(shù)者要求較高。本研究中l(wèi)例鈣化型腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后腰腿痛無(wú)明顯緩解,術(shù)后2個(gè)月行后路椎板間開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn),考慮與內(nèi)鏡技術(shù)開(kāi)展初期缺乏對(duì)鈣化型椎間盤(pán)鏡下處理經(jīng)驗(yàn)、神經(jīng)根減壓不徹底有關(guān)。對(duì)于L4～5及以上節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出建議首選經(jīng)椎間孔入路治療,但對(duì)于突出位于L5～S1節(jié)段,根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)則建議采取經(jīng)椎板間隙入路。從解剖學(xué)上看,L5～S1椎間孔較其余節(jié)段小,部分患者高髂嵴及關(guān)節(jié)突增生阻擋等均是影響穿刺的不利因素,甚至有時(shí)會(huì)因?yàn)榇┐淌《坏貌桓鼡Q手術(shù)方式;但L5～S1椎板間隙在所有節(jié)段里是最寬大的,而且表面只有黃韌帶覆蓋,S1神經(jīng)根較其他節(jié)段的神經(jīng)根走向更加垂直,這使得在S1神經(jīng)根的肩部操作更安全。

3.3 FE技術(shù)的術(shù)前評(píng)估及療效 FE下腰椎間盤(pán)突出髓核摘除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快、患者滿意度高等諸多優(yōu)點(diǎn),與經(jīng)典的顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)相比更加微創(chuàng),但不是所有患者適合開(kāi)展該類(lèi)技術(shù)。由于內(nèi)鏡工作通道的操作空間有限,對(duì)于髓核脫出且游離較遠(yuǎn)的患者,尤其是向上游離較遠(yuǎn)的患者,會(huì)出現(xiàn)脫出髓核組織清除不徹底、術(shù)后組織殘留、療效不佳等問(wèn)題。因此,對(duì)這部分患者應(yīng)慎重選擇內(nèi)鏡下治療，應(yīng)根據(jù)患者病情特點(diǎn),結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查,進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前評(píng)估,嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn),對(duì)術(shù)中可能情況進(jìn)行預(yù)測(cè),制定個(gè)體化治療方案,確保手術(shù)安全及療效。周躍 等[5]應(yīng)用椎間孔鏡YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥,優(yōu)良率YESS手術(shù)組87.5%,TESSYS手術(shù)組88.4%。Yeung et al(2003年)對(duì)307例患者行側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除手術(shù),術(shù)后患者腰腿痛癥狀緩解的優(yōu)良率為89.3%,滿意率為90.7%,并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%。本組術(shù)后療效優(yōu)良率為91.7%,無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生,與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)。

我們體會(huì),FE技術(shù)可有效治療腰椎間盤(pán)突出癥,是椎間盤(pán)突出癥階梯治療中的重要手段,早期效果滿意,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1] Ruetten S ,Komp M,Merk H,et al.Use of newly developed instruments and endoscopes:full-endoscopic resection of lumbar disc heniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach[J].J Neurosurg Spine,2007, 6(6):521-530.

[2] 何升華,孫志濤,馬篤軍,等. 經(jīng)皮椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)結(jié)合治療多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥[J].臨床骨科雜志,2015,18(4):398-401.

[3] 趙 顯,宋 濤,孫新宏. 椎間孔鏡技術(shù)與椎板間開(kāi)窗治療雙節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察[J]. 臨床骨科雜志,2015,18(6):662-666.

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[5] 周 躍,李長(zhǎng)青,王 建,等．椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥[J]．中華骨科雜志,2010,30(3):225-231.

(接收日期:2016-12-27)

Early clinical efficacy of surgical treatment for lumbar disc herniation with full-endscopic

DINGHua,ZHANGHong-xi,YUANJi-shan,PANZhan-peng,LIUTao,WANBo-wen,ZHOUHui-hui

(SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,AffiliatedPeople′sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu212002,China)

Objective To evaluate early clinical efficacy of surgical treatment for lumbar disc herniation with full-endscopic.Methods Full-endscopic technology was applied in the treatment of 60 cases of lumbar disc herniation (62 degenerated intervertebral disc). The assessment was performed by using VAS at preoperation,1 day and 1,3,6 months after the operation.At 6 months after the operation,improved MacNab criterion was used to evaluate the curative effects.Results All patients were successfully operated. The operation time was 0.5～2.5 h. Bleeding during operation was 2～10 ml.The postoperative hospital stay was 1～7 d. Serious complications such as intervertebral space infection, nerve root injury, abdominal organs and large vessel injury didn′t occur. One case of intraoperative spinal dura mater was injury, 1 week after the conservative treatment, dizziness symptom disappeared. Two cases of lower limbs numbness aggravated, being treated by Methycobal treatment,the symptoms disappeared 1 month after surgery during the follow-up.One case of calcified lumbar disc herniation patient, postoperative low back and leg pain had no obvious relief. The postoperative pain was significantly relieved after the operation of posterior decompression and decompression of the nucleus pulposus. The patients were followed up from 8 months to 2 years.Low back and leg pain VAS had statistical significance especially at the time point of 1 d and 1, 3,6 months after the operation(P<0.05). Evaluation efficacy of improved MacNab criterion 6 months after operation:excellent in 47 cases, good in 8 cases, fair in 4 cases and poor in 1 case, the excellent and good rate was 91.7%.Conclusions Full-endscopic technology can be effective in the treatment of lumbar disc herniation, it is an important means in the treatment of lumbar disc herniation, the early results are satisfactory, but long-term results are needed to be further confirmed.

lumbar disc herniation;diskectomy,percutaneous;endoscopy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.004

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨二科,江蘇 鎮(zhèn)江 212002

丁 華,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱微創(chuàng)研究,E-mail:doctor_dh1973@163.com; 袁即山,男,博士,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:yuan.js@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0009-04