前路椎體次全切與后路單開門手術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效比較

馬航展，黎澤森，李桂英，李偉寬，何德利

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科三區(qū)，廣東 廣州511400)

前路椎體次全切與后路單開門手術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病療效比較

馬航展，黎澤森，李桂英，李偉寬，何德利

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科三區(qū)，廣東 廣州511400)

目的 探討不同手術方式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效及其術后對患者生活質量的影響。方法 回顧性分析2013年1月至2015年6月在我院接受手術治療的44例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料，其中以前路椎體次全切手術24例作為ACCF組，后路單開門椎管擴大成形手術20例作為LP組。所有患者均獲得12～24個月隨訪，比較兩組患者的手術出血、手術時間、JOA評分、VAS評分、頸椎生理曲度變化，評估兩種手術方式的臨床療效，并通過SF-36生活質量調查表，比較兩組患者術后生活質量。結果ACCF組患者手術時間為(137.43±31.44)min，LP組為(130.56±39.77)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而手術出血量ACCF組為(161.22±36.77)mL，明顯少于LP組的(192.51±37.42)mL，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；JOA評分，ACCF組術后為(13.1±1.4)分，較術前的(8.7±1.6)分明顯提高，LP組術后為（13.3±1.6）分，較術前的(8.5±1.5)分亦明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；VAS評分，ACCF組術后為（2.5±1.9）分，明顯低于術前的(6.4±2.3)分，LP組術后為(2.4±2.1)分，亦明顯低于術前的（6.5±2.2）分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但兩組術后JOA評分、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后頸椎生理曲度，ACCF組為(14.8±3.4)°，較LP組的(6.5±1.7)°有明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；SF-36術后1年生活質量調查顯示，軀體疼痛和活力方面，ACCF組的(92.1±18.8)分和(90.6±17.5)分高于LP組的(63.7±15.6)分和(64.3±16.3)分；總體健康方面，LP組的(88.5±17.7)分高于ACCF組的(65.3±16.8)分，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 頸椎前路或后路手術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，術后均可有效改善脊髓神經功能，但前路手術較后路手術出血量少，且術后頸椎生理曲度恢復更優(yōu)。該疾病術前需要充分評估病情，選擇合適手術方式。

多節(jié)段脊髓型頸椎??；前路椎體次全切；后路單開門；療效；生活質量

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)是指在影像學上存在大于或等于3個節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)頸椎病理改變，造成脊髓或硬膜囊多個平面壓迫而產生相關臨床癥狀的頸椎病。由于該疾病癥狀嚴重，呈進行性加重，致殘性高，若治療不及時容易發(fā)展為不可逆性神經損害。因此，若診斷明確，應盡早積極采取手術治療，這已是脊柱專科醫(yī)生的共識。但目前對于多節(jié)段受累的脊髓型頸椎病手術治療，最佳手術方式的選擇仍存在著爭議[1-5]，且患者術后中長期生存質量跟蹤報道相對較少，缺乏有效依據。該研究通過回顧分析我院44例行前路椎體次全切手術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)或后路單開門椎管擴大成形手術(posterior cervical laminoplasty，LP)治療的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，比較兩種不同手術方式的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2015年6月在我院住院且符合納入和排除標準的44例MCSM患者的臨床資料，44例患者中男性24例，女性20例，平均病程6～48個月，其中ACCF組24例，男性13例，女性11例；年齡（53.5±7.1）歲；累及節(jié)段C3～614例，C4～79例，C3～71例。LP組20例，男性11例，女性9例；年齡（54.1±8.2）歲，累及節(jié)段C3～611例，C4～78例，C3～71例。兩組患者的性別、年齡、病變節(jié)段等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性(P＞0.05)。術前44例患者均行頸椎正側位、雙斜位、過伸過屈位X線片、頸椎CT掃描+三維重建、頸椎MRI檢查，皆提示脊髓有明確不同程度受壓。

1.2 納入標準(1)頸椎病變節(jié)段≥3個，連續(xù)或不連續(xù)病變，影像學提示脊髓及硬膜囊受壓；(2)臨床癥狀與影像學相符，伴有不同程度的脊髓損傷癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感、精細動作困難、感覺麻木、肌力下降等；(3)合并或不合并上肢放射性疼痛。

1.3 排除標準(1)后縱韌帶骨化癥及黃韌帶骨化癥；(2)頸椎后凸畸形或鵝頸畸形；有嚴重頸椎外傷及頸椎前后路手術史；(4)先天性脊柱畸形、腫瘤、結核及代謝性骨?。?5)合并精神病史、嚴重心腦血管疾病、嚴重糖尿病患者；(6)顱腦疾病所致上述癥狀者。

1.4 手術方法ACCF組患者采用前路椎體次全切手術，LP組采用后路單開門椎管擴大成形手術，由同組醫(yī)生完成手術。前路行椎體次全切減壓植骨融合內固定術，植骨均采用自體髂骨取骨(圖1)；后路單開門椎管擴大成形術，其開窗節(jié)段為C3～7(圖2)。

1.5 術后處理 所有患者術后24 h內予抗生素預防感染，住院期間給予營養(yǎng)神經、霧化吸入、止痛等對癥支持治療，術后第2天拔除術口引流管，維持頸托固定6～8周，加強頸部肌肉功能鍛煉，并定期回院復診。

圖1 ACCF術后側位片

圖2 LP術后側位片

1.6 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術前及術后神經功能評定指標(JOA評分)[6]、VAS評分[7]、頸椎生理曲度Cobb法(圖3)、SF-36健康調查表[8]評估患者術后生活質量。

圖3 頸椎生理曲度Cobb法

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內術前、術后生活質量比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中出血量比較 兩組患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；ACCF組患者術中出血量明顯少于LP組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間和術中出血量比較(±s)

表1 兩組患者手術時間和術中出血量比較(±s)

組別ACCF組(n=24）LP組(n=20)手術時間(min) 137.43±31.44 130.56±39.77術中出血量(mL) 161.22±36.77 192.51±37.42檢驗值P值0.441 0.635 4.352 0.003

2.2 兩組患者手術前后的JOA評分和VAS評分比較 兩組患者治療后JOA評分較治療前均明顯升高，VAS評分均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但治療前和治療后兩組患者的JOA評分和VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者手術前后的JOA評分比較(分，±s)

表2 兩組患者手術前后的JOA評分比較(分，±s)

組別JOA評分ACCF組(n=24）LP組(n=20）t值P值術前8.7±1.6 8.5±1.5 0.081 0.931術后末次隨訪13.1±1.4 13.3±1.6 0.142 0.853 t值4.603 4.352 P值0.018 0.021

表3 兩組患者手術前后VAS評分比較(分，±s)

表3 兩組患者手術前后VAS評分比較(分，±s)

組別VAS評分術前 術后1周 術后2個月t值P值ACCF組(n=24) LP組(n=20) t值P值6.4±2.3 6.5±2.2 0.074 0.965 2.5±1.9 2.4±2.1 0.275 0.794 2.3±1.6 2.2±1.9 0.255 0.814 3.010 2.682 0.032 0.022

2.3 兩組患者手術前后頸椎生理曲度比較ACCF組術后頸椎生理曲度較術前明顯增大，LP組術后頸椎生理曲度較術前減少，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。ACCF組患者術后頸椎生理曲度較LP組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的頸椎生理曲度比較(分，±s)

表4 兩組患者手術前后的頸椎生理曲度比較(分，±s)

組別ACCF組(n=24）LP組(n=20)術前10.7±2.3 10.6±2.7術后末次隨訪14.8±3.4 6.5±1.7 t值2.032 2.092 P值0.033 0.029檢驗值P值1.241 0.791 4.331 0.023

2.4 兩組患者手術前后生活質量比較 在生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會職能、情感職能、心理健康等各方面，兩組患者術后評分均較術前明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但兩組間比較，軀體疼痛、活力方面，ACCF組評分明顯高于LP組，總體健康方面，LP組評分明顯高于ACCF組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后生活質量比較(分，±s)

表5 兩組患者手術前后生活質量比較(分，±s)

注：與術前比較，aP＜0.05；與LP組術后1年比較，bP＜0.05。

組別ACCF組(n=24) LP組(n=20)時間術前術后3月術后1年檢驗值P值術前術后3月術后1年檢驗值P值生理機能48.7±11.5 78.1±20.6 88.5±18.3a9.02 0.00 46.1±12.4 76.4±12.3 89.6±20.1a8.24 0.00生理職能29.5±12.1 45.8±18.3 82.3±19.2a11.40 0.00 30.6±13.5 44.7±17.9 84.4±20.3a9.87 0.00軀體疼痛39.1±14.3 66.5±21.1 92.1±18.8ab11.00 0.00 41.2±11.5 50.9±16.3 63.7±15.6a5.19 0.00總體健康42.2±18.6 55.1±16.5 65.3±16.8ab4.52 0.00 41.9±17.6 64.7±15.4 88.5±17.7a8.35 0.00活力40.2±15.3 68.4±17.9 90.6±17.5ab10.62 0.00 42.1±14.6 50.0±15.8 64.3±16.3a4.54 0.00社會職能43.9±22.4 71.1±13.3 89.9±15.7a8.24 0.00 41.5±19.3 69.2±14.1 90.1±14.8a8.94 0.00情感職能28.6±16.4 42.5±17.5 86.1±17.3a11.82 0.00 29.4±15.5 44.0±16.8 88.2±15.5a12.00 0.00心理健康36.5±14.2 65.6±17.4 88.4±18.6a10.87 0.00 38.2±15.1 66.3±16.9 89.1±17.3a9.91 0.00

2.5 手術并發(fā)癥情況 所有患者均順利完成手術，ACCF組中1例出現喉返神經牽拉傷，術后出現聲音嘶啞，經過營養(yǎng)神經等治療后，術后約6個月已完全恢復；1例出現術后輕度吞咽困難，予霧化后緩解；1例術后隨訪時出現鈦籠下沉，但無向后方明顯移位而引起脊髓再次損傷。LP組中，2例出現軸性疼痛，有不同程度影響生活，嚴重者隨訪時需口服非甾體抗炎藥對癥處理，經處理及術后指導頸部肌肉功能鍛煉后，癥狀緩解較為滿意；1例出現C5神經麻痹，通過頸圍制動、糖皮質激素、營養(yǎng)神經等治療后，獲得較好療效。

3 討論

3.1 手術方式的選擇 多節(jié)段脊髓型頸椎病一旦確診，應盡早手術，手術治療的根本目的在于維持頸椎穩(wěn)定性的前提下進行脊髓及神經根的減壓。但對于多節(jié)段受累的脊髓型頸椎病采用何種術式最佳，目前仍存在著較大爭議。前路減壓手術相對于后路手術可以認為是一種更加徹底的直接對致壓物進行去除的手術，術中可以根據致壓物的位置，從腹側將全部或大部分來自前方的病理性結構去除，如突出的椎間盤組織、骨贅或骨化的韌帶結構[9-10]，并通過椎間融合器植骨或鈦籠內固定可以使頸椎獲得穩(wěn)定性。同時，使用椎間融合器或者鈦籠可以增加椎間隙高度，使頸椎有效的恢復其生理曲度，在使椎間孔增寬的同時解決了來自后方黃韌帶皺褶引起對脊髓的壓迫。前路手術具有直接減壓即刻穩(wěn)定的優(yōu)點，但其較高的并發(fā)癥發(fā)生率也有諸多報道，如鄰近節(jié)段退變，鈦籠假體塌陷、移位，假關節(jié)形成，神經副損傷所致吞咽困難及聲音嘶啞等[11-12]。隨著節(jié)段的增多，植入內固定的失敗概率亦會相應增加，且對鄰近節(jié)段的退變影響更加明顯[13-14]。后路手術更多關注于椎管容積的擴大，手術打開椎管后，脊髓向后側漂移，從而減輕了脊髓的壓迫。但后路手術存在術后軸性疼痛、C5神經根麻痹等并發(fā)癥[15]。無論采取何種手術方式，手術的目的主要是為了解除脊髓脊神經根的壓迫，恢復與脊髓相適應的椎管容積和形態(tài)、椎間隙高度、頸椎生理曲度，從而達到恢復脊髓殘留功能和阻止病變的進一步發(fā)展。

通過我院44例患者的回顧性研究，結果顯示，該疾病采用前路手術或者后路手術，患者術后JOA評分均較術前明顯提高，術后VAS評分均顯著降低，術后均獲得滿意脊髓神經功能恢復。但在頸椎生理曲度恢復方面，ACCF組優(yōu)于LP組，考慮與前路使用鈦籠結構性植骨，術中預彎前路鋼板固定，恢復其生理曲度有關。該研究雖無包括后縱韌帶骨化癥患者，但該類患者筆者建議行后路手術為好，以避免前路減壓困難導致脊髓損傷加重。術中出血量相比較，LP組較ACCF組增多，考慮與術中剝離頸后肌群及磨咬開門骨槽時損傷肌肉及骨面所致滲血有關。后路手術操作中應盡量沿中部白線顯露術野，磨咬骨槽后可用小明膠海綿填塞，減少出血。術后SF-36生活質量調查，總體健康方面LP組優(yōu)于ACCF組，考慮與ACCF組均有行自體骨髂骨取骨術，患者自身感覺頸椎手術導致其正常骨結構缺損改變及術后髂骨取骨處局部皮膚麻木等不適有關。軀體疼痛、活力方面，ACCF組均優(yōu)于LP組，考慮與LP組部分患者術后勞作時所致軸性疼痛及術中出血較多有關。對于多節(jié)段脊髓型頸椎病而言，術前要認真分析患者影像學資料，根據脊髓壓迫來自何方、臨床癥狀、頸椎曲度、骨質是否疏松等進行綜合評估分析。例如術前影像資料顯示患者頸椎生理曲度不佳或者已有軸性疼痛癥狀者，建議不選擇后路手術。若患者頸椎生理曲度、骨密度及病情等允許兩種手術方式均可選擇時，建議盡量選擇前路手術，減少對頸椎后方肌肉、骨骼等結構的破壞，更有利于病情恢復。

3.2 手術并發(fā)癥的預防 該研究中雖然兩組術后脊髓神經功能恢復滿意，但研究中發(fā)現存在部分術后并發(fā)癥。例如：前路手術所致鈦籠下沉、喉返神經損傷；后路手術所致術后軸性疼痛、C5神經根麻痹等。筆者建議術前認真評估病情，若伴有嚴重骨質疏松患者，選擇頸椎前路手術需謹慎，術后抗骨質疏松治療亦非常有必要。前路手術中，若行下頸椎平面較低手術操作時，要注意保護喉返神經。為防止后路手術并發(fā)癥，建議行C2～7肌肉剝離后，在關閉切口前要仔細縫合，尤其是C2棘突附著肌群用7#絲線雙股行“8”字縫合，可有效減少術后軸性疼痛癥狀，術后指導患者加強頸部肌肉功能鍛煉。行后路單開門時，在充分減壓前提下，適當減小開門角度，注意避免器械損傷神經根，必要時術中可經顱電誘導電位監(jiān)測。

綜上所述，有關多節(jié)段脊髓型頸椎病手術方式的選擇，本研究認為應術前充分評估病情，根據病情選擇合適手術方式。該研究選擇前路與后路最具代表性的ACCF手術和LP手術對比研究，雖對此病的治療可提供一些借鑒經驗，但納入病例有限，尚未納入ACDF、ACHDF和后路雙開門等手術方式病例，且為回顧性研究，每個患者所行手術方式均由本組醫(yī)師自行決定。若能進行多中心研究，納入更多病例進行隨機對照前瞻性對比研究，所得結論將更具有臨床指導意義。

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R681.5+5

B

1003—6350（2017）02—0296—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.042

2016-08-02)

廣東省廣州市番禺科技計劃項目（編號：2015-Z03-23）

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