動態(tài)監(jiān)測ICU肝病患者PCT水平在判斷血流感染和指導抗生素使用中的臨床價值

劉佳，陳霖，朱恒志，王淑英，李沛然，卞成蓉，李伯安

(1.中國人民解放軍第302醫(yī)院輸血科，北京100039；2.中國人民解放軍第302醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)學中心，北京100039；3.中國人民解放軍第266醫(yī)院檢驗科，河北 承德067000)

動態(tài)監(jiān)測ICU肝病患者PCT水平在判斷血流感染和指導抗生素使用中的臨床價值

劉佳1，陳霖2，朱恒志3，王淑英1，李沛然2，卞成蓉2，李伯安2

(1.中國人民解放軍第302醫(yī)院輸血科，北京100039；2.中國人民解放軍第302醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)學中心，北京100039；3.中國人民解放軍第266醫(yī)院檢驗科，河北 承德067000)

目的 研究動態(tài)監(jiān)測降鈣素原(PCT)水平在診斷ICU肝病患者早期血流感染及指導抗生素使用的臨床價值。方法 監(jiān)測中國人民解放軍第302醫(yī)院2013年4月至2015年4月30例健康對照者體檢當日和530例新轉入重癥監(jiān)護病房(ICU)的肝病患者當日血清PCT濃度，對懷疑存在血流感染的肝病患者監(jiān)測轉入ICU后第1、2、3天清晨空腹血PCT濃度、WBC計數(shù)、血培養(yǎng)和細菌鑒定。結果 有致病菌生長組266例，PCT均值8.0μg/L，陽性率94.3%(251/266)；無致病菌生長組264例，PCT均值0.4μg/L，陽性率為35.6%(94/264)；30例對照組血培養(yǎng)均陰性，PCT均＜0.05μg/L，陽性率為0；真菌生長組40例，PCT均值2.8μg/L，陽性率為60.0%(24/40)；革蘭氏陽性菌生長組82例，PCT均值6.1μg/L，陽性率為85.4%(70/82)；革蘭氏陰性菌生長組144例，PCT均值15.1μg/L，陽性率為95.8% (138/144)。有致病菌生長組、無致病菌生長組的PCT濃度均較對照組高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；革蘭氏陽性菌生長組、革蘭氏陰性菌生長組、真菌生長組的PCT濃度比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而白細胞(WBC)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；抗生素治療有效組和治療無效組在抗生素治療后第2天和第3天PCT濃度比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；抗生素治療有效組在血流感染后第3天的PCT濃度與峰值PCT濃度相比，下降幅度為87.8%，而抗生素治療無效組在血流感染后第3天的PCT濃度與峰值PCT濃度相比下降不超過3%，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 動態(tài)監(jiān)測肝病ICU患者的PCT水平將有助于膿毒血癥的早期干預和合理使用抗生素的用藥指導，從而降低病死率。

重癥監(jiān)護病房；降鈣素原；血培養(yǎng)；血流感染；抗生素

膿毒血癥嚴重危及患者的生命安全，延長住院時間，增加治療費用，且膿毒血癥的致死率頗高，在美國每年大約有75萬人患有嚴重膿毒癥，其病死率在過去的20年里增加了90%[1]。嚴重的細菌感染和膿毒血癥成為重癥監(jiān)護病房(ICU)患者的主要生存威脅。目前，血培養(yǎng)是血液感染診斷的金標準，但由于其培養(yǎng)時間為24～48 h，同時不能杜絕假陽性結果[2]，容易導致病情延誤。因此，膿毒血癥的早期診斷至關重要。降鈣素原(PCT)是診斷膿毒血癥的生物學指標之一[3]，作為一種全身細菌感染的早期診斷指標，與其他臨床指標如白細胞計數(shù)(WBC)，超敏C-反應蛋白(hs-CRP)相比顯示出了較高的特異性與敏感性[4]。已有研究證明PCT在心臟術后、腹腔感染及顱內(nèi)感染中的早期診斷及預后價值[5-7]，由于肝病患者的特殊性，動態(tài)監(jiān)測肝病ICU患者的PCT水平是否有助于膿毒血癥的診治，提高ICU患者生存率，有待研究。本文研究PCT、WBC及血培養(yǎng)等炎性指標對膿毒癥的早期診斷價值及與預后的相關性，旨在有效地將PCT和血培養(yǎng)結合起來，為臨床醫(yī)療救治ICU患者，降低膿毒血癥的死亡率，并為細菌感染的早期診斷、指導臨床合理應用抗菌藥物治療及評估預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，隨機選擇中國人民解放軍第302醫(yī)院2013年4月至2015年4月收治的ICU肝病患者530例，男性336例，女性194例，年齡15～87歲。其中血流感染者266例，均符合2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)膿毒癥診斷標準[5]。選擇同期在我院體檢的健康人群30例作為正常對照組，其中男性17例，女性13例，年齡32～65歲。對照組體檢者無肝炎病史，血清甲、乙、丙型肝炎標志物為陰性，肝功能指標檢測正常。

1.2 研究方法 采集對照組檢測當日、新轉入ICU的肝病患者當日和懷疑存在血流感染患者的第1、2、3天清晨空腹血清5 mL，檢測血清PCT濃度，乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝全血檢測分析全血細胞，采集上述患者第1、2、3天的血液標本10 mL進行血培養(yǎng)。記錄患者姓名、性別、年齡、原發(fā)疾病、住院時間和轉歸。根據(jù)血培養(yǎng)結果，將患者分為有致病菌生長組和無致病菌生長組，與對照組比較PCT濃度、陽性率及WBC計數(shù)差異；將有致病菌生長組分為革蘭氏陽性菌生長組、革蘭氏陰性生長組、真菌生長組，比較其PCT濃度及WBC計數(shù)；將有致病菌生長的所有病例分為抗生素治療有效組和無效組，動態(tài)監(jiān)測PCT變化，評估抗生素療效。

1.3 儀器與試劑(1)使用羅氏Roche Cobas 6 000全自動電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑、校準物及血清基質復合質控物；將血液標本以1 000×g，離心7 min后上機，采用電化學發(fā)光法檢測PCT，陽性標準為＞0.5μg/L，最低檢測限0.05μg/L。(2)使用日本SYSMEX公司的全自動血細胞分析儀及專用配套試劑檢測EDTA-K2抗凝全血；采用電阻抗及流式細胞術檢測全血WBC，陽性標準為＞12.00×109/L；(3)使用法國梅里埃BACT-ALERT 3D120全自動血液培養(yǎng)系統(tǒng)儀器做血培養(yǎng)，梅里埃VITEK-2 COMPACT 30全自動微生物鑒定系統(tǒng)做細菌鑒定。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血培養(yǎng)結果與PCT檢測結果530例患者標本血培養(yǎng)結果顯示，有致病菌生長組266例、無致病菌生長組264例，PCT陽性分別為251例(94.34%)、94例(35.6%)，而30例對照組標本中未出現(xiàn)致病菌。有致病菌生長組、無致病菌生長組PCT陽性率均高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=244.2，P＜0.01)。有致病菌生長組PCT濃度為(8.0±3.3)μg/L，無致病菌生長組PCT濃度為(0.4±0.3)μg/L，兩組間比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義(t=37.6，P＜0.01)。在有致病菌生長組中，真菌生長40例，革蘭氏陽性菌生長82例，革蘭氏陰性菌生長144例，PCT陽性分別為24例(60.0%)、70例(85.4%)和138例(95.8%)，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=36.4，P＜0.01)。

2.2 血流感染患者WBC和PCT水平比較 經(jīng)單因素方差分析，真菌生長組、革蘭氏陽性菌生長組和革蘭氏陰性菌生長組的PCT水平差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而三組間的WBC計數(shù)差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 血流感染患者WBC和PCT水平比較(±s)

表1 血流感染患者WBC和PCT水平比較(±s)

菌株PCT(μg/L)WBC(109/L)真菌生長(n=40)革蘭氏陽性菌生長(n=82)革蘭氏陰性菌生長(n=144) F值P值2.8±0.8 6.1±4.0 15.12±2.1 42.0＜0.01 8.8±4.4 7.9±4.2 7.3±4.0 2.2 0.1

2.3 PCT水平變化與抗生素療效比較 將有致病菌生長的所有患者分為抗生素治療有效組和無效組，見表2。轉入ICU當天和第1天時兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。第2天和第3天時兩組間比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。同時治療有效組下降幅度達87.8%，無效組下降幅度僅3%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.44，P＜0.01)。

表2 PCT水平變化與抗生素療效比較(±s)

表2 PCT水平變化與抗生素療效比較(±s)

組別PCT(μg/L)有效組(n=129)無效組(n=11) t值P值入ICU當天0.1±0.1 0.2±0.1 0.9 0.4 1 d 10.0±6.6 11.2±5.2 0.6 0.6 2 d 3.2±2.9 9.9±3.6 7.277＜0.01 3 d 1.2±1.2 10.9±6.2 15.2＜0.01

3 討論

血清PCT作為一種新的炎癥指標，在細菌感染性疾病的早期診斷中起到了一定的作用，敏感度、特異度均優(yōu)于傳統(tǒng)指標[8-9]。研究表明，嚴重感染早期，PCT即可升高，與感染程度相關，且與疾病的嚴重程度呈正相關，隨著病情的好轉會隨之下降[10]。血培養(yǎng)是診斷膿毒癥病原體的最準確方法，但目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院血培養(yǎng)陽性檢出率不高，且需要3～5 d以上才能得出結果，因此降低了及時對癥應用抗菌藥物的可能。

本文重點研究肝病ICU患者血培養(yǎng)、PCT和WBC之間的相關性，結果顯示有致病菌生長和無致病菌生長患者的PCT陽性率的差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，真菌生長組、革蘭氏陽性菌生長組及革蘭氏陰性菌生長組PCT陽性率及PCT水平的差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；革蘭氏陰性菌生長組PCT均值明顯高于其他菌生長組，可能是因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段，還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，存在二次刺激導致PCT濃度較高[11]。而真菌生長組、革蘭氏陽性菌生長組及革蘭氏陰性菌生長組WBC結果在三組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可見PCT結果還可以用來鑒別是何種病原體感染，對于有基礎疾病(肝病)的ICU患者來說，PCT是一個較WBC更為敏感的提示感染的指標。原因是以病毒性肝炎為基礎疾病的ICU患者，由于存在病毒感染導致WBC降低，在細菌感染的早期，免疫功能降低的患者體內(nèi)雖也存在WBC升高的現(xiàn)象，但要升高到足以診斷細菌感染的數(shù)值仍需一段時間，且在不同致病菌感染時，WBC水平無明顯差異。嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反映感染的真實情況[2]。本文數(shù)據(jù)也顯示，在感染的早期診斷價值上，PCT更優(yōu)于WBC。

抗生素治療有效組和治療無效組在未發(fā)生致病菌感染和血流感染初期的PCT濃度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而在抗生素治療后第2天和第3天，有效組和無效組間PCT濃度的差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。根據(jù)SSC2012推薦，低水平的PCT值提示臨床醫(yī)師停止經(jīng)驗性抗生素治療，PCT從峰濃度下降≥80%或濃度≥0.25 μg/L且＜0.5 μg/L建議停用抗生素，PCT濃度＜0.25 μg/L強烈建議停用抗生素[12]。因此，動態(tài)監(jiān)測PCT水平，有助于早期診斷，指導抗生素治療、評估病情進展程度和判斷預后結果[13-14]。同樣，動態(tài)監(jiān)測肝病ICU患者的血清PCT水平可評估抗生素的使用效果。

總之，由于PCT只是在全身細菌性感染或膿毒血癥時合成，而不在局部炎癥或輕微感染中合成，因此可以通過PCT監(jiān)護有感染危險的重癥患者。肝病ICU患者由于存在基礎性疾病，以往用來監(jiān)測細菌感染的指標(如WBC)受病情影響，不能真實反映出是否感染及感染的程度。因此，建立動態(tài)監(jiān)測肝病ICU患者的PCT水平聯(lián)合微生物培養(yǎng)鑒定感染菌種的診斷預警模型，將有助于膿毒血癥的早期干預和合理使用抗生素的用藥指導，從而降低病死率。

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Clinical value of dynamic monitoring of procalcitonin levels in judgment of blood flow infection and antibiotic usein ICU patients with hepatopathy.

LIU Jia1,CHEN Lin2,ZHU Heng-zhi3,WANG Shu-ying1,LI Pei-ran2,BIAN Cheng-rong2,LI Bo-an2.1.Department of Blood Transfusion,the No.302 Hospital of Chinese PLA,Beijing 100039, CHINA;2.Center of Clinical Laboratory,the No.302 Hospital of Chinese PLA,Beijing 100039,CHINA;3.Clinical Laboratory,the No.266 Hospital of Chinese PLA,Chengde 067000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the role of monitoring procalcitonin(PCT)levels for diagnosis of early blood flow infection and judgment of use of antibiotics in ICU patients with hepatopathy.MethodsFrom April 2013 to April 2015,530 ICU patients with hepatopathy and 30 healthy controls in the No.302 Hospital of Chinese PLAwere randomly selected and tested for PCT levels at admission to ICU.The ICU patients with hepatopathy suspected of blood flow infection then underwent PCT levels monitoring,WBC counts and blood cultures and bacterial identification with the fasting blood in the morning on day 1,day 2,day 3.ResultsAmong the 530 ICU patients with hepatopathy,266 were detected with pathogens(pathogen group),and 264 were not(non-pathogen group).The average PCT level,PCT positive rate were 8.0μg/L,94.3%(251/266)in pathogen group and 0.4μg/L,35.6%(94/264)in non-pathogen group. The blood cultures of 30 subjects in the control group all showed negative results,with PCT＜0.05μg/L,and the positive rate was 0.In the pathogen group,there were 40 cases with fungi(fungi group:average PCT was 2.8μg/L,and PCT positive rate was 60.0%),82 cases with Gram-positive bacteria(Gram-positive bacteria group:6.1μg/L,85.4%),and 144 cases with Gram-negative bacteria(Gram-negative bacteria group:15.1μg/L,95.8%).The PCT levels in pathogen group and non-pathogen group were significantly higher than those in the control group(P＜0.01).The differences were significant in PCT levels among fungi group,Gram-positive bacteria group,Gram-negative bacteria group(P＜0.01),but not in WBC counts(P＞0.05).In addition,the difference in PCT levels was statistically significant between antibiotics effective group and antibiotics ineffective group on day 2 and day 3 after antibiotic therapy(P＜0.01).Compared with the peak PCT concentrations,PCT concentrations in antibiotics effective group on day 3 were decreased by 87.8%,but PCT concentrations in antibiotics ineffective group were decreased by 3%,with statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).ConclusionDynamic monitoring of PCT concentrations in ICU patients with hepatopathy would be helpful to the early intervention of sepsis and the guidance of reasonable use of antibiotics,thus would reduce the mortality.

ICU;Procalcitonin;Blood culture;Blood flow infection;Antibiotics

R575

A

1003—6350（2017）02—0246—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.02.025

2016-03-11)

李伯安。E-mail：lba@263.net